Correlación entre el cociente proteína/creatinina en orina esporádica y las proteínas en orina de 24 horas

Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and 24-hour urine protein

Nuria Montero¹, M. José Soler¹, M. José Pascual¹, Clara Barrios¹, Eva Márquez¹, Eva Rodríguez¹, Ali Berrada¹, Marta Riera¹, Lluís Coca², M. Antonia Orfila¹, Julio Pascual¹

¹Servicio de Nefrología. Hospital del Mar. Fundació IMIM. Barcelona
²Laboratorio de Referencia de Cataluña. Barcelona

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: Las proteínas presentan una eliminación variable a lo largo del día; por ello clásicamente se ha considerado la proteinuria de 24 horas como el método de referencia para su cuantificación. Dada la dificultad de la recogida de la muestra, aparece el cociente proteína/creatinina (P/C) en orina esporádica como herramienta diagnóstica.
Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar la correlación entre la medida de proteinuria de 24 horas y el P/C, comparando muestras recogidas de forma consecutiva en pacientes del Hospital del Mar durante el último año.
Métodos: Estudio observacional transversal en una muestra de 159 determinaciones analíticas del Servicio de Nefrología. Valoración de la correlación entre proteinuria de 24 horas y P/C según diferentes grados de proteinuria mediante el coeficiente de correlación intraclases (CCI) y el coeficiente de correlación de Spearman (CCS).
Resultados: Se observó una correlación directa y estadísticamente significativa entre proteinuria/24 horas y P/C en todo el grupo estudiado (CCS: r = 0,91, p < 0,001). Las correlaciones según diferentes grados de proteinuria/24 horas fueron: < 300 mg (CCS: r = 0,498, p < 0,001; CCI: 0,46), 300-3499 mg (CCS: r = 0,828, p < 0,001; CCI: 0,66) y ^≥ 3500 mg (CCS: r = 0,181, p = NS; CCI: 0,18).
Conclusión: El cociente P/C presenta una buena correlación con valores de proteinuria/24 horas entre 300-3499 mg. Dicha correlación se mantiene, pero con menor intensidad, en < 300 mg. En el grupo estudiado, el cociente P/C en orina esporádica no se correlaciona con la proteinuria/24 horas en rango nefrótico.

Palabras clave: Insuficiencia renal. Proteinuria. Síndrome nefrótico. Cociente proteína/creatinina en orina.

ABSTRACT

Key words: Renal failure. Proteinuria. Nephrotic syndrome. Urine protein-creatinine ratio.

Introducción

Las proteínas presentan una eliminación variable a lo largo del día; por eso se ha considerado clásicamente la proteinuria de 24 horas (Prot/24) como el método de referencia para su cuantificación¹. La recogida del especímen de orina durante 24 horas estediosa y durante el proceso pueden producirse errores. Por dicho motivo se ha desarrollado el cociente proteína/creatinina (P/C) en orina esporádica como alternativa diagnóstica^1-3. La recogida de la orina esporádica se realiza con la segunda micción de la mañana, desechando los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual, y sin interrumpir la micción, se recoge la orina media en el recipiente, desechando también la última parte⁴. El error al que se somete la cuantificación de proteínas en una muestra de orina esporádica por la variación circadiana no sobrepasa al error en la recogida de la orina de 24 horas⁵. Aunque se ha demostrado la correlación existente entre el cociente P/C y la Prot/24, estudios previos sugieren que esta correlación varía según los diversos niveles de proteinuria^4,6-8. Algunos de los más importantes se incluyen en la tabla 1 y se comentan posteriormente en la discusión.

Tabla 1. Principales estudios que comparan proteinuria de 24 horas con cociente
de proteínas/creatinina en orina esporádica

A/C: cociente albúmina-creatinina en orina esporádica; FGe: filtrado glomerular estimado,
HTA: hipertensión arterial; P/C: cociente proteína-creatinina en muestra de orina esporádica;
Prot/24: proteinuria de 24 horas.

El objetivo de nuestro estudio es elucidar si el cociente P/C, muestra de fácil obtención y manejo, se correlaciona con la Prot/24, en muestras recogidas de forma consecutiva en pacientes de nuestro centro.

Métodos

Estudio prospectivo observacional realizado entre octubre de 2010 y marzo de 2011. Se incluyeron un total de 159 pacientes mayores de 18 años de edad con distintos grados de insuficiencia renal. Todos ellos requirieron, como parte de su manejo o estudio clínico, la determinación de proteinuria. Se realizaron de modo simultáneo el estudio de la Prot/24 y el estudio del cociente P/C. Todos los pacientes fueron reclutados desde consultas externas o durante su hospitalización en el Servicio de Nefrología del Hospital del Mar.

Método de la determinación de la proteinuria y la creatinina

Los pacientes fueron instruidos para recoger la orina durante 24 hy orina esporádica. Después de desechar la primera orina del día (que era incluida en la muestra de orina de 24 horas), 3-5 ml de orina eran recogidos de la segunda muestra para el cálculo del cociente P/C, que se obtuvo dividiendo la proteinuria (mg/dl) de la creatinina en orina (g/dl). La proteinuria de 24 horas se expresó en miligramos.

La concentración de creatinina en orina se determinó mediante el métodode Jaffépara la determinación colorimétrica-cinética de creatinina, y la concentración de proteína en orina, por el método turbidimétrico, utilizando en ambas un autoanalizador Hitachi Modular DPP (Roche).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar, y las variables cualitativas como porcentaje. Para el análisis de correlación entre la Prot/24 y el cociente P/C se calculó el coeficiente de correlación de Spearman (CCS). Se ha efectuado el análisis de concordancia diagnóstica mediante el cálculo del coeficiente de correlación intraclase (CCI) entre los valores de proteinuria urinaria obtenidos mediante la Prot/24 y el cociente P/C sobre el mismo paciente. También se analizó el grado de concordancia entre ambas medidas mediante el método de Bland y Altman⁹.

Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05. El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 18.0 para Windows.

Resultados

Tabla 2. Características de los pacientes cuya proteinuria se analiza en el estudio

DS: desviación estándar.

Como muestra la tabla 3, en todo el grupo estudiado (n = 159) aparece una correlación directa y estadísticamente significativa entre la Prot/24 y el P/C: con un CCI del 0,756 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,680-0,816) y un CCS de r = 0,91 (p < 0,05) (figura1 A).Tras estratificar según grados de proteinuria, se mantiene la correlación entre la Prot/24 y el cociente P/C en proteinurias menores a 3500 mg/24 horas, pero no se observó correlación en Prot/24 en rango nefrótico. Así, en Prot/24 menores de 300 mg/24 horas, la correlación con P/C se mantiene, aunque es de menor intensidad con CCI 0,456 (IC 95%, 0,230-0,635) y CCS con r = 0,498 (p < 0,001) (figura1 B). Los pacientes con Prot/24 horas de 300-3449 presentaron muy buena correlación con el P/C CCI 0,656 (IC 95%, 0,508-0,766) y CCS con r = 0,828 (p < 0,001). En pacientes con proteinurias en rango nefrótico con Prot/24 ≥ 3500 mg/24 h no se observa correlación con el P/C con un CCI 0,340 (IC 95%, -0,041-0,650) y un CCS de r = 0,181 (p = no significativa [ns]) (figura 1 C).

Tabla 3. Coeficiente de correlación intraclases y coeficiente de correlación de
Spearman entre valores de proteinuria de 24 horas y el cociente proteína/creatinina en ]]> orina esporádica

CCI: coeficiente de correlación intraclases; CCS: coeficiente de correlación de Spearman;
IC: intervalo de confianza; n: muestra.

Figura 1. Correlación entre el cociente proteína/creatinina en orina esporádica y la
proteinuria de 24 horas
a) En el total de la población estudiada; b) en casos de proteinuria de 24 horas (Prot/24) < 300 mg;
c) en casos de proteinuria de 24 horas ≥ 3500 mg.

Como muestra la tabla 4, al estratificar según grado de insuficiencia renal determinado por filtrado glomerular estimado (FGe) -calculado por MDRD- en 3 subgrupos (> 60, 30-59 y < 30 ml/min/1,73 m²), no observamos diferencias entre las correlaciones Prot/24-P/C calculadas para cada subgrupo.

Tabla 4. Coeficiente de correlación intraclases y coeficiente de
correlación de Spearman entre valores de proteinuria de 24 horas y el cociente
proteína/creatinina en orina esporádica según filtrado glomerular estimado

CCI: coeficiente de correlación intraclases; CCS: coeficiente de correlación de Spearman;
IC: intervalo de confianza; FGe: filtrado glomerular estimado; n: muestra.

Figura 2. Representación Bland y Altman del grado de concordancia entre proteinuria de 24 horas y
coeficiente proteína/creatinina en orina esporádica
Se representa la diferencia entre la proteinuria de 24 horas y el cociente proteína/creatinina (P/C)
en orina esporádica (eje de abscisas) frente a la media de la proteinuria (eje de ordenadas). En el caso
de que no haya error sistemático, los puntos se distribuirán de forma aleatoria a uno y otro lado de la
recta correspondiente a la diferencia 0 entre medidas. La línea de trazos gruesa representa la media
de las diferencias (error sistemático del segundo método respecto al primero). Las líneas punteadas ]]> representan los límites de confianza del 95% para esa diferencia.

Discusión

Nuestro estudio demuestra que el cociente P/C presenta una buena correlación con la Prot/24 en valores menores de 3500 mg; sin embargo, no observamos correlación en proteinuria en rango nefrótico. Así, en el grupo estudiado en nuestro centro, a medida que aumenta el grado de Prot/24, disminuye el grado de correlación tanto mediante el análisis del CCI como mediante el CSS.

La detección y cuantificación adecuada de la proteinuria es de gran importancia en el manejo de pacientes con enfermedad renal. La recogida de orina de 24 horas resulta engorrosa y no siempre se realiza correctamente; una forma fácil y fiable es la recogida de orina única para la medición del cociente P/C. Diversos estudios han analizado la correlación entre la Prot/24 y el cociente P/C en orina esporádica^{1,2,4-6,10-12,15}. Nuestro estudio observacional corrobora los resultados obtenidos en otros estudios observacionales transversales, apoyando la hipótesis del uso del cociente P/C en la práctica clínica por su simplicidad en la recogida de la muestra y su bajo coste en nuestro medio en Prot/24 menores de 3500 mg^{3,4,6,7,11,12}.

Anteriormente se había estudiado la utilidad de este cociente cuando la proteinuria era nefrótica, sin ser el objetivo principal del estudio. En nuestra población, en proteinuria en rango nefrótico no observamos correlación entre el cociente P/C y la Prot/24. En el mismo sentido, Antunes et al. también demostraron que, a mayor proteinuria, menor correlación y ajuste entre los diferentes métodos⁴. Mediante el método deBland y Altman, se observa que, conforme la Prot/24 se acerca a proteinurias en rango nefrótico, existe una menor concordancia entre métodos (figura 2).

Ruggenenti et al.¹¹, en su estudio diseñado para comparar distintos factores predictivos de riesgo de progresión de la insuficiencia renal en pacientes no diabéticos, observó una correlación entre el P/C y la Prot/24, en todos los grados de proteinuria, que decrecía al aumentar el P/C, pero no definía el grado de proteinuria en el que aparecían las diferencias; además, dicho estudio concluía que el cociente P/C predecía con mayor precisión el riesgo de progresión de la insuficiencia renal que la Prot/24. Morales et al., en pacientes con glomerulopatías primarias, también detectaron esta disminución de la correlación, definiendo que el mejor punto de corte para determinar rango nefrótico era un P/C ≥ 2,6 (considerando la Prot/24 como la referencia estándar). Estos autores demostraron una buena correlación y concordancia entre la P/C y la Prot/24 entre los diferentes grados de enfermedad renal crónica, pero encontraron diferencias importantes con el aumento de la excreción urinaria de proteínas⁵. En nuestro estudio, estratificando según la función renal calculada mediante MDRD-4, ambas determinaciones presentaron muy buena correlación con los diferentes modelos divididos en 3 terciles (≥ 60, 59-30 y < 30 ml/min/1,73 m²). Sin embargo, Methven et al., en un subanálisis enfocado a estudiar la capacidad del cociente P/C y el cociente albúmina/creatinina en orina en proteinurias de 1000 mg/24 horas, demostró que las diferentes técnicas varían sustancialmente según la edad, el género y el FGe, efecto que relacionaron directamente con la masa muscular².

Algunas de las guías de práctica clínica actuales, como las KDOQI¹⁶, CARI¹⁷, KDIGO¹⁸, UK Renal Association¹⁹, NICE²⁰y CSN²¹definen la presencia de proteinuria según el cociente P/C (distinta cifra según la Sociedad Científica). En cambio, otras, como la guía de la SEN-semFYC²²o la ADA²³ definen aparición de proteinuria según el grado de cociente de la concentración de albúmina/creatinina en orina. Recientemente, se publicó el documento de consenso de recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica que determinó que en la detección y monitorización de la proteinuria o albuminuria no era necesaria la recogida de orina de 24 horas²⁴.En nuestro estudio, dada la dificultad de encontrar una uniformidad en las diferentes guías y sociedades científicas en la recomendación de la determinación inicial del P/C o la determinación de albúmina/creatinina en orina, nos hemos centrado en el análisis del cociente P/C. No obstante, en pacientes con la sospecha de nefropatía diabética incipiente se aconseja, tal y como recomiendan las guías -y en cuyo caso existe unanimidad-,la determinación de albúmina, expresada como albúmina/creatinina en orina y con periodicidad anual.

Este estudio se ha centrado en determinar la correlación existente entre el cociente P/C en orina esporádica y la Prot/24, demostrando una correlación aceptable en presencia en valores de Prot/24 menores de 3500 mg. Así, la simplificación de la recogida y consiguiente realización del cociente en pacientes con proteinurias en dicho rango podría suponer una disminución del gasto sanitario. Estudios enfocados en analizar la disminución del gasto sanitario mediante la sustitución de la realización del Prot/24 por la P/C pueden ser de gran utilidad en un futuro.

Nuestro trabajo tiene una serie de limitaciones: la principal es la necesidad de ampliar el número de pacientes estudiados, que fue pequeño precisamente en el subgrupo de los que presentaban proteinuriaen rango nefrótico. Otra limitación es que en este estudio no se ha excluido ningún tipo decausa de enfermedad renal,seleccionando también muestra de pacientes trasplantados renales y pacientes con preeclampsia. Aumentar el número de muestras recogidas y quizás estratificar por patología renal de base nos ayudará a adquirir un mayor conocimiento de la correlación entre las dos técnicas estudiadas.

Agradecimientos

Los autores desean mostrar su agradecimiento a Sergi Mojal de la Fundació IMIM por la ayuda recibida en la realización de los estudios estadísticos.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

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Dirección para correspondencia: ]]> M. José Soler
Servicio de Nefrología
Hospital del Mar. Fundació IMIM, Passeig Maritim 25-29
08003, Barcelona
msoler@parcdesalutmar.cat
Msoler1@imim.es

Enviado a Revisar: 14 Dic. 2011
Aceptado el: 1 Abr. 2012