Dirección para correspondencia: Víctor García-Nieto,
Sección de Nefrología Pediátrica
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria ]]> Carretera del Rosario, 145
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EDITORIALES
El nefrólogo y la litiasis renal. ¿La toma o la deja?
The nephrologist and nephrolithiasis. Take it or leave it?
Víctor García-Nieto, M. Isabel Luis-Yanes
Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
]]> Dirección para correspondencia
La litiasis renal es un trastorno que ha padecido la humanidad desde antiguo. Se han hallado cálculos, por ejemplo, en momias egipcias1 y en las de los habitantes de lo que ahora es Arizona. Desde Aulus Cornelius Celsus (ca. 25 a.C.-50 d.C.)2 se diseñaron distintas técnicas de litotomía destinadas a extraer los cálculos vesicales. Hasta la llegada de los rayos X, no se pudieron diagnosticar in vivo los cálculos localizados en los riñones y la vía urinaria. Se conocen los nombres de algunas personas que fueron sometidas a la operación de la talla o cistolitotomía, como el emperador germánico Enrique II el Santo (973-1024) en el monasterio de Monte Casino (1022).
En España, el médico español Julián Gutiérrez de Toledo escribió el libro Cura de la piedra y dolor de la ijada (1498) y, casi un siglo después, el célebre médico alcalaíno Francisco Díaz (1527-1590) escribió su Tratado nuevamente impresso de todas las enfermedades de los riñones, vexiga, y las carnosidades de la [sic] verga y urina (Madrid, 1588)3. Este libro se considera el primer tratado de urología escrito en el mundo y, por ende, en España4. En 1612 se creó en España la primera cátedra de «urología» de la historia de la medicina; así, «La cátedra se erixe, funda e instituye para la enseñanza y práctica de sacar piedras»5,6.
Se conocen muchos personajes históricos que sufrieron el denominado mal de piedra, como Erasmo de Rotterdam, Michel de Montaigne, el papa Clemente XI, el rey Felipe IV, Samuel Pepys, Goethe, Napoleón Bonaparte o Federico de Madrazo, por ejemplo. Muchos litotomistas, generalmente con desempeño «profesional» ambulante, han pasado a la historia, como William Cheselden7 (1688-1752) o Jacques de Beaulieu (1651-1714), más conocido como «Frère Jacques». De este último es famosa la frase «Yo le he extraído la piedra; ahora dejo a Dios que cure al paciente». Esta es la razón por la que su actividad era tan itinerante. La operación de litotomía estaba tan inserta en la sociedad que Marin Marais (1656-1728) escribió una pieza musical titulada Le tableau de l'operation de la taille pour viola da gamba et continuo dans E minor, en la que describía los distintos momentos de la intervención.
En general, la calidad de vida de los pacientes litiásicos era espantosa y deprimente. Así, Erasmo escribió: «Allá por el mes de febrero, la litiasis me asistió tan reciamente con vómitos que desde aquella fecha mi cuerpecito ha ido adelgazándose más y más». Michel de Montaigne afirmaba que «es la peor de las enfermedades, la más súbita, la más mortal, la más irremediable, con la que pierde la medicina, la que me reconcilia y familiariza con la muerte». El médico Thomas Sydenham, también litiásico, dejó escrito: «El paciente sufre hasta acabar consumido por la edad y la enfermedad, y el pobre hombre desea morir». Ante tales circunstancias, solo quedaba encomendarse a «San Liborio, obispo cenonense, abogado de los dolores de ijada, piedra de riñones y retención de orina».
El tratamiento de los sufridos pacientes litiásicos mejoró cuando Jean Civiale utilizó en 1824 un aparato (litotritor trilabium) que permitía la realización de la litotripsia, litotricia transuretral o reducción de los cálculos a fragmentos dentro de la vejiga8. La primera litotricia realizada en España por el método del Dr. Civiale se realizó en 18349. En el último cuarto del siglo XIX, se realizaron dos notables progresos en el tema del mal de piedra. El primero fue dado a conocer en una humilde Carta al Director, en la que se afirmaba que las concreciones urinarias tenían bases genéticas10. El segundo fue la posibilidad de diagnosticar los cálculos existentes en los riñones y la vía urinaria gracias al uso de los rayos X11.
El siglo XX trajo numerosos avances que permitieron que pudieran ser comprendidos los mecanismos involucrados en la enfermedad litiásica y se proveyeran medios eficaces para su prevención y tratamiento. Aparte de la litotricia extracorpórea, queremos recordar algunos hitos, entre tantos otros, que nos parecen notorios. En primer lugar, el descubrimiento por parte de Alexander Randall de las placas papilares donde se inicia el proceso litiásico12,13. En segundo lugar, la descripción de la asociación entre lesiones morfológicas, anomalías metabólicas favorecedoras y la propia formación de los cálculos; nos referimos al riñón en esponja medular o enfermedad de Cacci-Ricci14,15. En tercer lugar, y por sus connotaciones hispanas, la descripción de la megacaliosis o hipoplasia medular renal por parte de Antonio Puigvert, en 196316.
Otro aspecto que es preciso resaltar por su influencia en la génesis litiásica es el descubrimiento paulatino de las diferentes sustancias que están involucradas en la etiología metabólica de los cálculos. Los hallazgos iniciales se produjeron cuando los primeros químicos, en feliz asociación, empezaron a trabajar en problemas que tenían relación con la práctica médica. Karl Wilhelm Scheele (1742-1786), químico farmacéutico sueco, descubridor de muchos elementos y sustancias químicas (bario, cloro, manganeso, molibdeno, wolframio), describió la presencia de ácido oxálico en algunas raíces y cortezas de vegetales y, especialmente, en el ruibarbo. El mismo autor descubrió en 1776, al analizar algunos cálculos urinarios, una sustancia (ácido lítico) que daba un color púrpura al ponerse en contacto con ácido nítrico. Años después, el francés Fourcroy observó que esa sustancia era rica en carbono y nitrógeno, pero pobre en oxígeno e hidrógeno (C5H4N4O3) y la redenominó ácido úrico. En 1810, William Hyde Wollaston (1776-1828) observó un tipo de cálculos nuevos que estaban compuestos por placas hexagonales y solubles en álcali; llamó a la nueva sustancia oxido cístico pensando que era, exclusivamente, de origen vesical17. Alexandre Marcet (1770-1822) mostró, en 1817, que este tipo de cálculos podían producirse en el riñón18. Más tarde, se sustituyó el nombre de óxido cístico por el de cistina. Junto con el calcio, las tres sustancias enumeradas más arriba (ácido úrico/urato, oxalato y cistina) son las principales causas productoras de cálculos cuando están presentes en la orina en una concentración elevada.
]]> Las anomalías metabólicas más frecuentes que producen cálculos cuando tienen una concentración reducida son el magnesio y el citrato. El ácido cítrico también fue descubierto por Scheele. A mediados del siglo XIX se apreciaron sus propiedades como inhibidor de la cristalización. Así, Spiller observó que el ácido cítrico tenía una especial capacidad de mantener en solución al calcio. En presencia de citrato, el calcio no era precipitado por carbonato, fosfato ni oxalato19. Cuando algunos de estos precipitados se formaban, podían ser llevados nuevamente a solución por la adición de citrato. Más tarde, se supo que la hipocitraturia es una de las principales causas en la formación de los cálculos. El tratamiento con citrato se convertiría, con el paso del tiempo, en uno de los métodos más eficaces para prevenir la formación litiásica. Entrado el siglo XX, se comprobó que la citraturia podía ser un marcador de la situación del equilibrio ácido-base. Así, Östberg describió, por primera vez, que la eliminación de citrato en la orina humana aumenta cuando existe tendencia a la alcalosis y, a la inversa, disminuye en los casos de acidosis20. En 1960, Bibus y Luis Cifuentes demostraron que el tratamiento farmacológico con citrato permitía desaparecer los cálculos de ácido úrico21.Cuando se asiste a la sobresaturación de los solutos responsables y/o a un déficit de los inhibidores, asociados o no a cambios en el pH, se produce la formación de los primeros cristales que puede ocurrir en tres ámbitos, las denominadas placas de Randall (todas las causas de los cálculos de oxalato cálcico, hiperparatiroidismo primario, pacientes portadores de ileostomía y de intestino delgado resecado)22, en el interior de los túbulos (casi todas las causas de litiasis)23 y la cristalización libre en solución (cistinuria, hiperoxaluria)24. Si las condiciones propicias persisten, se observa un aumento del tamaño de las partículas formadas, ya sea por el crecimiento de los cristales o por la agregación de estos entre sí.
Los más importantes tipos de sales que integran la estructura de los cálculos se conocen desde finales del siglo XVIII y principios del XIX. Así, Antoine François Fourcroy y Louis Nicolas Vauquelin publicaron trabajos notables en los que relataron la composición química de alrededor de 600 cálculos: ácido úrico, urato de amonio, fosfato cálcico, fosfato amónico magnesio, oxalato cálcico y «materia animal (gelatina)»; las piedras podían ser puras o estar constituidas por una mezcla de alguna de esas sustancias25,26. Más recientemente, se ha establecido una cierta relación entre la composición del cálculo y la anomalía metabólica subyacente. Así, un cálculo de whewelita (oxalato cálcico monohidrato) debe hacer sospechar una hiperoxaluria primaria u otros estados hiperoxalúricos. En la hipercalciuria idiopática suele ser más frecuente la litiasis por whedelita (oxalato cálcico dihidrato) o mixta de whedelita y whewelita. Los cálculos con elevado contenido en fosfato cálcico deben hacer sospechar un hiperparatiroidismo primario, una acidosis tubular distal completa o incompleta o una infección por gérmenes ureolíticos (situaciones con pH urinario alcalino). Los cálculos de purinas se observarán en los casos de hiperuricosuria, xantinuria, déficit de adenina fosforibosil transferasa y en los de pH urinario repetidamente ácido. En fin, en la cistinuria los cálculos, obviamente, son de cistina.
En la actualidad, en cualquiera de nuestros hospitales, es verídico que un niño pueda ser remitido a un nefrólogo pediátrico con carácter preferente, a veces urgente, por haberse observado unos cristales de oxalato cálcico en el sedimento urinario y que, sin embargo, a su madre, de quien ha heredado la condición y que ha padecido ya unos cuantos cólicos nefríticos, nadie le haya realizado un estudio metabólico urinario y de función renal. Las razones se pueden intuir. Por un lado, desde hace siglos, cuando no existían ni mucho menos los nefrólogos, los cirujanos dedicados a la urología siempre se consideraron los médicos de los cálculos, puesto que eran los encargados de su extracción, en muchas ocasiones, apremiante.
La nefrología es una especialidad muy joven. Acaba de cumplir 50 años. En su afán de fundar y consolidar la especialidad, la separación del tronco «materno» de la medicina interna se produjo cuando los nefrólogos demostraron que eran poseedores de técnicas específicas propias, es decir, las relacionadas con el tratamiento sustitutivo renal. Las distintas técnicas de diálisis y más tarde el trasplante renal son de tal complejidad que han favorecido una focalización preferente hacia estos temas, en detrimento de otros tan nefrológicos como la enfermedad litiásica. No obstante, a principios de los ochenta se consolidó una idea, la de que se podían diagnosticar los niños que tenían predisposición a formar cálculos renales, preferentemente, en la edad adulta. Esta situación, de bases genéticas, se ha denominado «prelitiasis», aunque con ciertos reparos para el término, puesto que no todos los prelitiásicos llegan a formar cálculos. Lo primordial en esta situación es que no hay nada que operar, por lo que el nefrólogo, en este caso el pediátrico, tiene un espacio propio de trabajo específico y no compartible con el cirujano.
La clave de ese concepto, la asociación entre hematuria e hipercalciuria idiopática, la iniciaron dos trabajos publicados en el mismo número de The Journal of Pediatrics27,28. Desde entonces, se sabe que la hipercalciuria idiopática, la causa más frecuente de cálculos renales a cualquier edad, puede debutar en la infancia en forma de hematuria macro o microscópica, disuria estéril, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia urinaria, enuresis nocturna, orinas turbias, dolor abdominal recurrente «no típico de cólico renal» o leucocituria estéril. La frecuencia de infección de vías urinarias es mucho mayor en estos niños que en los controles, por una causa desconocida. Nosotros hemos descrito, incluso, la asociación entre prelitiasis (hipercalciuria y/o hipocitraturia) y los quistes renales simples29. La decidida implicación del nefrólogo pediátrico con la litiasis se apoya, además, en que algunas causas de nefrocalcinosis son tubulopatías que se suelen diagnosticar en la edad pediátrica, como por ejemplo la enfermedad de Bartter, la acidosis tubular renal distal, la enfermedad de Dent y la hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis. Asimismo, enfermedades como la oxalosis y la cistinuria tienen una tan notable expresión clínica que suelen debutar en la infancia. Para demostrar la diferencia entre ambos ámbitos de la nefrología, diremos que en el XLII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología (Gran Canaria, 2012) se presentaron, salvo error u omisión, dos resúmenes sobre litiasis (2/660 resúmenes; 0,3 %). En cambio, en el 38 Congreso de Nacional de Nefrología Pediátrica (Pamplona, 2012) se presentaron siete resúmenes sobre litiasis y otros siete más acerca de enfermedades que cursan con nefrocalcinosis (14/90 resúmenes; 15,5 %).
Aparte de que los cálculos se forman en el parénquima renal, en nuestra opinión, la intervención decidida del nefrólogo en este tema se apoya en argumentos claros y convincentes:
1. La cuantificación de la eliminación de las sustancias comprometidas en la génesis de los cálculos debe hacerse por un nefrólogo. Se podría argüir que para solicitar una orina de 24 horas no hace falta tener estudios especializados. No, para eso no, pero sí para saber si la orina se ha recogido adecuadamente, puesto que el cálculo de los cocientes urinarios de cada sustancia debe coincidir cualitativamente con el resultado de la orina minutada. Además, cada vez se acepta más que la orina de 24 horas con respecto, al menos, a algunas de las sustancias estudiables, es un totum revolotum, puesto que su eliminación puede variar a lo largo del día, como ocurre con otros parámetros corporales, presión arterial incluida. Por consiguiente, es muy correcto calcular los cocientes urinarios en muestras de orina aislada o, mejor, las excreciones fraccionales. La eliminación urinaria de calcio y de citrato, por ejemplo, cambia notablemente en distintos momentos del día; estas diferencias son más marcadas en las horas nocturnas. Se ha afirmado que los cálculos se forman de noche, puesto que a la falta de ingesta de agua se une, en muchos de los pacientes, un incremento de la calciuria y una reducción de la citraturia. Por ello, la primera orina del día que recoge el testimonio de lo sucedido por la noche debe estudiarse necesariamente por separado de la orina de 12 horas coleccionada durante el día o de otra muestra aislada recogida, generalmente, después de la cena. Por otra parte, una orina puede no ser litógena, estando la citraturia reducida, si la calciuria también lo está. Es decir, la orina es particularmente litógena cuando existe un desequilibrio entre el componente favorecedor y el protector. Esa es la razón de la importancia del cociente calcio/citrato. Valores de ese cociente superiores a 0,33 indican que la orina es potencialmente litógena, con independencia de la edad y del momento de la recogida30,31. En un estudio que hemos realizado en niños con prelitiasis, el cociente calcio/citrato correspondiente a la orina de la noche estaba incrementado en el 33,3 % de las muestras y, en cambio, el mismo cociente, en la primera orina del día, estaba elevado en el 70,8 %. Este era el único parámetro calculado que se relacionaba, además, con la existencia de antecedentes familiares de litiasis32.
2. Algunos pacientes litiásicos, sobre todo los que tienen nefrocalcinosis o una pérdida de parénquima asociada, pueden padecer enfermedad renal crónica, con lo que es preciso calcular el filtrado glomerular, una prueba funcional ciertamente nefrológica.
3. El manejo renal del agua es el primer parámetro que se altera en muchos trastornos nefrológicos33, de lo cual no son una excepción los pacientes litiásicos34,35. Como causa, se ha implicado a la propia hipercalciuria36. Esto es difícil de entender, puesto que los niños con hipercalciuria idiopática tienen una capacidad de concentración normal que se va deteriorando, poco a poco, en adultos con el mismo cuadro37, seguramente por una lesión tubulointersticial crónica causada por los depósitos cristalinos. En este sentido, la comprobación de un deterioro progresivo de la capacidad de concentración renal puede ser una indicación para iniciar el tratamiento farmacológico preventivo.
]]> 4. La capacidad de acidificación renal es uno de los parámetros funcionales que más se trastornan en la enfermedad litiásica. Llegados a este punto, queremos recordar y honrar los estudios que algunos urólogos españoles hicieron sobre el tema, particularmente el Dr. Luis Cifuentes Delatte38,39. La acidosis tubular renal distal cursa con nefrocalcinosis secundaria a la hipercalciuria y la hipocitraturia. A la inversa, los pacientes litiásicos tienen, con mucha frecuencia, defectos de acidificación40-46. En este último caso, es difícil saber si la litiasis es la causa o la consecuencia de un defecto de acidificación parcial, como la acidosis tubular distal incompleta47-49. Se ha sugerido asimismo que la hipercalciuria podría producir secundariamente una acidosis tubular renal50,51; no obstante, se trata de publicaciones antiguas cuya hipótesis no se ha confirmado. Nosotros hemos observado en niños con hipercalciuria idiopática una respuesta paradójica a dos estímulos; es decir, no pueden acidificar con furosemida, pero la prueba de la pCO2, realizada con acetazolamida y bicarbonato, suele ser rigurosamente normal52. En todo caso, cuando existe un defecto de acidificación importante, que debe ser demostrado con las pruebas correspondientes realizadas por un nefrólogo, suele existir hipercalciuria e hipocitraturia, lo que es una indicación clara de inicio de tratamiento prolongado con alcalinizantes.En definitiva, a partir de lo enumerado más arriba, creemos que el nefrólogo debe intervenir de forma activa en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de todos los enfermos con mal de piedra, puesto que la litiasis renal es una enfermedad nefrológica y, a veces, urológica. Por supuesto, lo ideal sería la creación de Unidades de Litiasis en las que trabajaran conjuntamente nefrólogos, urólogos, bioquímicos y radiólogos. En esas Unidades se concretarían los criterios de recepción de los pacientes. En todo caso, cuando no hay que intervenir quirúrgicamente, creemos que la primera visita debería ser dirigida al nefrólogo, como ocurre en pediatría, del mismo modo que las arritmias se remiten al cardiólogo o las cefaleas crónicas, al neurólogo, y no a su correspondiente quirúrgico.
Para terminar, aunque en medicina profetizar resulta peligroso, podemos intuir el futuro del paciente de nuestro ejemplo, el que debutó con la cristaluria. Seguramente, antes de los 30 años, tendrá su «primer» cólico nefrítico, puesto que las recomendaciones dietéticas preventivas dadas al diagnóstico de prelitiasis habitualmente se obvian a partir de la adolescencia. Básicamente, estas normas consisten en incrementar la ingesta de alimentos que contienen protectores naturales de la formación de cálculos (agua, fruta, verdura, pescado azul, cereales integrales) y en no abusar de aquellos que contienen favorecedores (lácteos y otras proteínas, sal). En el caso de su madre, de quien habría heredado la condición, a partir de los setenta tendrá su «primera» fractura de cadera. Y es que en la enfermedad litiásica existe reducción de la densidad mineral ósea con una gran frecuencia53. Pero esa es ya otra historia.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
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Enviado a Revisar: 7 Ene. 2013
Aceptado el: 14 Ene. 2013