Dirección para correspondencia: Raquel Blanco-García,
Servicio de Nefrología,
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo,
Pontevedra
raquelblancog@hotmail.com
CARTAS AL DIRECTOR
Hipocalcemia severa posdenosumab
Severe hypocalcaemia post-denosumab
Dirección para correspondencia
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Sr. Director:
El denosumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano dirigido al RANKL (receptor activator of nuclear factor KB ligand gene), que provoca una reducción de la actividad de los osteoclastos. Está aprobado desde 2010 para su uso en la osteoporosis, sin ser necesario el ajuste por función renal, aunque en varios estudios se señala un aumento de hipocalcemia en pacientes con insuficiencia renal (IR). Su administración es subcutánea y semestral1.
Presentamos el caso de una mujer de 46 años hipertensa, dislipémica, con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5 por glomerulonefritis focal y segmentaria y artritis reumatoide seronegativa severa refractaria a diferentes fármacos. Debido a la presencia de fracturas patológicas a nivel pélvico, se decide desde el Servicio de Reumatología iniciar tratamiento con denosumab 60 mg. Recibía tratamiento con sevelamer 2,4 g/12 horas, Rocaltrol® 0,50 mg: 5 comprimidos/semana, Mastical® 1 comprimido/8 horas, calcifediol 266 μg/15 días, fármacos antihipertensivos y analgésicos. Los datos analíticos eran: urea 205 mg/dl, creatinina 5,95 mg/dl, calcio 8,8 mg/dl, albúmina 3,8 g/dl, hormona paratiroidea intacta 581 pg/ml, 25OH vitamina D 9,2 ng/ml, fosfatasa alcalina 221 U/l.
Una semana después de la administración del fármaco, se detectó en una analítica rutinaria de consulta hipocalcemia (calcio corregido 6,7 mg/dl). La paciente estaba asintomática y debido a importantes antecedentes de mala adherencia al tratamiento se insiste en la correcta toma de este.
Dos semanas después la paciente acude a Urgencias por cuadro de debilidad generalizada, mareos, temblores y náuseas. Se detecta calcio corregido 5,2 mg/dl. A la exploración física no presenta signos de hipocalcemia (Trousseau o Chvöstek) ni parestesias pericingulobucales.
Se decide el ingreso para tratamiento intravenoso con buena evolución clínica y analítica.
Los bifosfonatos son comúnmente utilizados para disminuir la pérdida ósea, pero su excreción es principalmente renal, por lo que en los pacientes con IR severa no es recomendado su uso2. El denosumab reduce significativamente el riesgo de fracturas3 y ha demostrado aumentar la densidad mineral ósea y reducir los marcadores de resorción. Además, en estudios preclínicos se ha comprobado que, a diferencia de los bifosfonatos, no es nefrotóxico a niveles de 100 µmol/l4 y es independiente del grado de IR, ya que su perfil farmacocinético y farmacodinámico no varía significativamente según el grado de función renal1.
Se ha planteado la hipótesis de que los pacientes con ERC y enfermedad ósea por hiperparatiroidismo podrían estar en mayor riesgo de hipocalcemia con denosumab, ya que en ellos los niveles séricos de calcio van a depender en mayor medida de la resorción ósea mediada por la hormona paratiroidea. De tal forma que la inhibición de la actividad osteoclástica tras la administración de la primera dosis de denosumab podría dar lugar a un síndrome similar al del hueso hambriento, con la disminución rápida de los niveles de calcio sérico por su captación en el hueso5. En este momento son requeridos suplementos de calcio y vitamina D, hasta que la formación de osteoclastos dé lugar a una correcta mineralización.
En un estudio6 realizado a 46 pacientes con diferentes grados de IR, se observaron como efectos adversos más frecuentes los dolores en extremidades y la hipocalcemia. Esta se presentó en el 15% de los participantes, precisando ingreso para tratamiento intravenoso solo en dos de los casos y solo en uno la hipocalcemia fue sintomática.
]]> El uso de denosumab en enfermos con IRC es cómodo, ya que no necesita ajuste de dosis y no es nefrotóxico, por lo que se prevé un uso cada vez mayor. En este grupo de pacientes debemos realizar suplementos adecuados de calcio y vitamina D previos al inicio de la terapia con denosumab, además de un seguimiento analítico de dichos parámetros posteriormente al inicio de la terapia, ya que en un número de casos no despreciable se producirá hipocalcemia, que en la mayoría de estos será asintomática.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Isabel M. Martín-Baez, Raquel Blanco-García, Mario Alonso-Suárez,
Cynthia Cossio-Aranibar, Laura V. Beato-Coo, Francisco Fernández-Fleming
Servicio de Nefrología. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Pontevedra
Referencias bibliográficas
]]>1. Prolia (denosumab) product monograph. Mississauga. ON: Amgen Canada Inc; 2011. [ Links ]
2. Perazella MA, Markowitz GS. Biphosphonate nephrotoxicity. Kidney Int 2008;74:1385-93. [ Links ]
3. Cummings SR, San Martín J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65. [ Links ]
4. Padagas J, Colloton M, Shalhoub V, Kostenuik P, Morony S, Munyakazi L, et al. The receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand inhibitor osteoprotegerin is a bone-protective agent in a rat model of chronic renal insufficiency and hyperparathyroidism. Calcif Tissue Int 2006;78:35-44. [ Links ]
5. Westenfeld R, Ketteler M, Brandenburg VM. Anti-RANKL therapy-implications for the bone-vascular-axis in CKD? Denosumab in post-menopausal women with various low bone mineral density. Nephrol Dial Transplant 2006;21(8):2075-7. [ Links ]
]]>6. Block GA, Bone HG, Fang L, Lee E, Padhi D. A single-dose study of denosumab in patients with various degrees of renal impairment. J Bone Miner Res 2012;27:1471-9. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Raquel Blanco-García,
Servicio de Nefrología,
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo,
Pontevedra
raquelblancog@hotmail.com