Figura 1. Evolución de la creatinina (mg/dl) tras la cirugía bariátrica
CARTAS AL DIRECTOR
Cirugía bariátrica, una nueva causa de fracaso renal agudo
Bariatric surgery, a new cause of acute renal failure
Dirección para correspondencia
]]>
Sr. Director:
La obesidad, definida por un índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m2, es un problema de salud pública mundial, con características epidémicas. La prevalencia de la obesidad en la población adulta española (25-60 años) es del 14,5%, mientras que el sobrepeso asciende al 38,5% y se incrementa cada año. La obesidad se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial (HTA), resistencia insulínica, diabetes mellitus (DM) tipo 2, dislipemia o enfermedad coronaria, y puede llevar a insuficiencia renal (IR) progresiva. La IR asociada a obesidad es una glomerulopatía con proteinuria variable y hallazgos histopatológicos de glomerulonefritis focal y segmentaria1. Actualmente, el tratamiento de la obesidad incluye la cirugía bariátrica cuando no se logre el objetivo ponderal con las terapias médicas, e incluso en la IR asociada a obesidad. Pero no es una técnica quirúrgica inocua y puede ser causa per se de IR2. Presentamos dos casos de insuficiencia renal aguda (IRA) tras cirugía bariátrica, registrados en nuestro servicio.
Casos clínicos
Caso 1
Varón de 60 años, con antecedentes de obesidad mórbida (IMC 47 kg/m2), HTA, DM tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio tratada con 2 stent tras angioplastia coronaria transluminal percutánea-stent. Se derivó a Cirugía para la realización de cirugía bariátrica, técnica de gastrectomía tubular laparoscópica. Al alta, su tratamiento incluyó ramipril 10 mg/24 horas, bisoprolol/hidroclorotiazida 10/25 mg/24 horas, atorvastatina 10 mg/24 horas, barnidipino 20 mg/24 horas y metformina 1/8 horas. Tras la intervención el paciente refirió escasa ingesta hidroalimentaria, episodios ocasionales de mareo y pérdida de 20 kg de peso en un mes. Ante el empeoramiento clínico progresivo y la asociación de síndrome diarreico, acudió a Urgencias, donde se constató mal estado general, bradipsiquia, sequedad de piel y mucosas, y presión arterial (PA) 92/65 mmHg. Se realizó analítica: glucosa 214 mg/dl, urea 403 mg/dl, creatinina (Cr) 9,2 mg/dl, Na 151 mmol/l, Cl 113 mmol/l, K 4 mmol/l; hemograma: hemoglobina (Hb) 15,4 g/dl, VH 44,5%; leucocitos 18800/uL; plaquetas 287000/uL; función renal en orina: urea 239 mg/dl, Cr 339 mg/dl, Na 52 mmol/l, K 9,1 mmol/l, excreción fraccional de sodio (EF Na) 0,9%; gasometría venosa: pH 7,33, bicarbonato 11,1 mmol/l, pCO2 21 mmHg. Se ingresó en Nefrología con el diagnóstico de IRA prerrenal, hipernatremia e infección urinaria, se inició tratamiento antibiótico y reposición hidroelectrolítica controlada con buena respuesta, siendo la creatinina al alta de 0,86 mg/dl (figura 1).
Figura 1. Evolución de la creatinina (mg/dl) tras la cirugía bariátrica
Caso 2
Mujer de 44 años, con antecedentes de exfumadora, HTA, DM tipo 2, obesidad mórbida (IMC 59,19 kg/m2), colecistectomía, apendicectomía, herniorrafia umbilical y cesárea. Se derivó a Cirugía General para realización de cirugía bariátrica mediante técnica de Larrad. Acudió a Urgencias a los dos meses de la intervención, refiriendo vómitos pospandriales de repetición desde el alta y episodio sincopal. En la exploración física destacó mal estado general, signos de depleción hidrosalina, PA 66/48 y PVC 4 cc H2O. Se realizó analítica: urea 284 mg/dl, Cr 6,98 mg/dl, Na 119 mmol/l, K 2,4 mmol/l, Cl 65 mmol/l, PCR 4,8 mg/dl, lactato 4,7 mmol/l, osmolaridad 333 mOsm/kg; hemograma: Hb 14,2 g/dl, VH 42%; leucocitos 19000/ul; plaquetas 251000/ul; gasometría venosa: pH 7,49, bicarbonato 25,9 mmol/l, pCO2 34 mmHg; función renal en orina: EF Na 0,11%, urea 276 mg/dl, Cr 274,8 mg/dl, Na 5 mmol/l, K 15,4 mmol/l. Se ingresó en Nefrología con el diagnóstico de IRA prerrenal secundaria a depleción de volumen, hiponatremia e hipopotasemia. Se inició reposición hidrosalina y corrección electrolítica progresiva con mejoría de la función renal, hasta su normalización (figura 1). Durante su ingreso la paciente presentó insuficiencia respiratoria y shock séptico secundario a infección respiratoria. Se trasladó a la unidad de vigilancia intensiva, siendo exitus tras dos meses de ingreso.
Discusión
El tratamiento de la obesidad mórbida incluye: a) Dieta y modificación en el estilo de vida, b) farmacoterapia y c) cirugía bariátrica2. La cirugía bariátrica está indicada en pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 en los que el tratamiento con dieta y ejercicio, asociado o no a tratamiento farmacológico, no es efectivo y en pacientes con IMC > 35 kg/m2 y comorbilidad relacionada con la obesidad como HTA, intolerancia a la glucosa, DM, dislipemia o SAOS.
La cirugía bariátrica presenta una elevada morbilidad y su mortalidad media a los 30 días es del 1%. Las técnicas quirúrgicas se dividen en restrictivas, malabsortivas o mixtas. Las complicaciones difieren según la técnica quirúrgica utilizada. Las complicaciones precoces de la cirugía bariátrica son sangrado, perforación, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, complicaciones pulmonares y cardiovasculares, mientras que las complicaciones tardías incluyen colelitiasis, malnutrición, complicaciones neurológicas y psiquiátricas. A pesar de que la cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz de la obesidad y que, incluso, forma parte del tratamiento de la IR asociada a ella, puede ser causa de IRA3 y de alteraciones hidroelectrolíticas muy graves con compromiso vital, especialmente cuando la técnica quirúrgica empleada es el bypass gástrico en Y de Roux o el bypass yeyunoileal. La etiología de la IR puede ser deshidratación secundaria a diarreas y/o vómitos4 o IRA por depósito intratubular de cristales de oxalato5. La IRA tras cirugía bariátrica suele aparecer transcurrido un mes de la intervención y se caracteriza por creatininas elevadas, en relación con el peso de los pacientes. La ausencia de nefrocalcinosis, urolitiasis y el hecho de que la IRA fuera prerrenal y no parenquimatosa nos permitió descartar el diagnóstico de IRA por depósito intratubular de oxalato cálcico. El tratamiento incluye hidratación progresiva y corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas, hemodiálisis en los casos de IRA renal establecida e incluso conversión de la técnica quirúrgica empleada en los casos de aparición de nefropatía por oxalato3,4.
En conclusión, la cirugía bariátrica forma parte del arsenal terapéutico de la obesidad, pero no está exenta de riesgos. Los pacientes deben ser seguidos minuciosamente tras la intervención, con remisión precoz a Nefrología ante el deterioro de la función renal, por tratarse de una IR reversible si es tratada precozmente, o la aparición de alteraciones electrolíticas, que puedan comprometer la vida del paciente.
Conflictos de interés
]]> Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Pilar Fraile-Gómez1, Susana Domínguez-Quibén2, Josepha Sebastía-Morant1,
Cristina Lucas-Álvarez1, José M. Tabernero-Romo1
1Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Salamanca.
2Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario de Salamanca.
Referencias bibliográficas
1. Ramírez J, Carpio D, Mezzano S, Mukdsi J, Ardiles L. Cirugía bariátrica en pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria a obesidad. Nefrologia 2009;29(3):266-9. [ Links ]
]]>2. Longitudinal Assesment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium, Flum DR, Belle SH, King WC, Wahed AS, Berk P, Chapman W, et al. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med 2009;361:445-54. [ Links ]
3. Weingarten TN, Gurrieri C, McCaffrey JM, Ricter SJ, Hilgeman ML, Schroeder DR, et al. Acute kidney injury following bariatric surgery. Obes Surg 2013;23(1):64-70. [ Links ]
4. Currie A, Chetwood A, Ahmed AR. Bariatric surgery and renal function. Obes Surg 2011;21(4):528-39. [ Links ]
5. Moutzouris DA, Skaneli G, Margellos V, Apostolou T, Petraki C, Nikolopoulou N. Oxalate nephropathy in a diabetic patient after gastric by-pass. Clin Nephrol 2011;75 Suppl 1:16-9. [ Links ]
]]>
Dirección para correspondencia: