Dirección para correspondencia: Pablo Justo-Ávila,
Sección de Nefrología,
Hospital de la Santa Creu,
Avda. Mossèn Valls, 1,
43590, Tortosa, Tarragona
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E-mail: pjusto83@gmail.com
Neurotoxicidad por baclofeno en paciente con insuficiencia renal crónica terminal
Baclofen neurotoxicity in a patient with end-stage chronic renal failure
Dirección para correspondencia
Sr. Director:
]]> El baclofeno (ácido-4 beta clorofenilo-gamma aminobutírico) es un relajante muscular, utilizado como antiespástico en enfermedades como la esclerosis múltiple, los traumatismos medulares y el hipo1,2.Es excretado principalmente por vía renal (69-85%), con un vida media en personas sanas de 2 a 6h. En pacientes con insuficiencia renal existe un alto riesgo de neurotoxicidad, sobre todo si se administra con filtrado glomerular <30ml/min, provocando graves episodios de pérdida de conciencia3,4.
La intoxicación por baclofeno en los pacientes de diálisis es un raro hallazgo, con muy diversas formas de presentación clínica5-9.
Presentamos el caso clínico de un paciente con una encefalopatía por baclofeno, con evolución clínica atípica, sin mejoría del cuadro con hemodiálisis y remisión completa tras la suspensión del fármaco.
Descripción del caso
Paciente de 31 años con lesión medular traumática a los 20 años de edad e historia de infecciones urinarias de repetición en relación con vejiga neurógena (autosondaje) y episodios de obstrucción urinaria. En el año 2009 es derivado a consulta de nefrología por enfermedad renal crónica estadio 2, con proteinuria en rango nefrótico (creatinina 1,3mg/dl, proteinuria 20g/24h). El paciente se niega a realizar biopsia renal y en el mismo año deja de acudir a las consultas de nefrología.
En enero de 2012 comienza con episodios de disminución del nivel de conciencia. Se realiza tomografía axial computarizada craneal y punción lumbar, siendo ambas normales. Electroencefalograma con enlentecimiento difuso. La creatinina en aquel momento es de 3,3mg/dl. Se orienta el cuadro como secundario a infección urinaria.
En abril de 2012, se repite el mismo cuadro acompañado de desorientación temporo-espacial. Presenta nuevo episodio en el mismo mes, pero esta vez con cambio conductual (infantilismo, nerviosismo, agresividad). Se realiza resonancia magnética nuclear cerebral sin hallazgos de interés. Tras este episodio, se inicia tratamiento con clonazepam.
En mayo de 2012, por analítica y clínica de insuficiencia renal terminal, se inicia hemodiálisis a través de catéter provisional en la vena yugular derecha.
]]> El paciente presentaba, aproximadamente una vez al mes, en las dos primeras horas tras el inicio de la hemodiálisis, episodios de disminución del nivel de conciencia, y en otras ocasiones agitación psicomotriz.En noviembre de 2012 es valorado por Neurología y Psiquiatría, sin detectarse hallazgos de relevancia. Orientan el cuadro como secundario a encefalopatía hipóxica-metabólica.
A pesar de presentar KT y Kt/V correctos, aumentamos el número de sesiones de diálisis a 4/semana, sin evidenciarse mejoría clínica.
En enero de 2013, decidimos suspender el tratamiento con baclofeno (Lioresal®), sustituyéndose por tinazidina y diazepam. Tras dos semanas de tratamiento con tinazidina, el paciente suspendió el fármaco por somnolencia, controlándose la espasticidad únicamente con diazepam.
A los 10 meses después de la retirada del fármaco, el paciente no ha vuelto a presentar clínica neurológica.
Discusión
La espasticidad es un síntoma clásico en aquellos pacientes con lesiones medulares. El baclofeno es utilizado ampliamente en estos enfermos, a pesar del mayor riesgo de neurotoxicidad que presentan, al tener una función renal disminuida por vejiga neurógena. Hemos de tener en cuenta además que, al valorar la creatinina en suero, sobrestimamos la función renal por la disminución de la masa muscular10.
La agitación psicomotriz es una forma rara de presentación de la encefalopatía por baclofeno. Habitualmente esta encefalopatía se manifiesta como un cuadro de disminución del nivel de conciencia. Nuestro paciente presentó inicialmente este cuadro, ya que se mantuvieron las mismas dosis de baclofeno que en un paciente con función renal normal. Tras el deterioro de la función renal y el inicio de la hemodiálisis, se instaura una clínica atípica de agitación psicomotriz.
Al revisar la literatura observamos que la farmacodinamia del baclofeno en pacientes en diálisis se expresa como C=C0+eKet, siendo Ke dependiente del metabolismo renal (Kr) y no renal (Knr) del fármaco. En los pacientes en diálisis la eliminación renal se circunscribe únicamente a la eliminación durante la diálisis, por lo que Kr=Kd, siendo Kd=0,291/h y Knr0,045/h, por lo que Ke=Kd+Knr=0,336/h. Dada esta eliminación del fármaco, la vida media del baclofeno pasa de 15,5h en pacientes con insuficiencia renal crónica estadio 5 sin diálisis a 2,06h en pacientes dializados11-13.
]]> Sospechamos que la clínica que acontecía en este enfermo se puede atribuir a una supresión brusca de los niveles de baclofeno en sangre. Cabe destacar que se han descrito casos similares en retiradas bruscas de este fármaco en pacientes con perfusiones intratecales14,15.Pese a la ausencia de indicaciones claras del baclofeno en las guías farmacológicas, no recomendamos la utilización de este fármaco en pacientes en diálisis.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Pablo Justo-Ávila, Luciemne Fernández-Antuña, M. Teresa Compte-Jove y Cristina Gállego-Gil
Sección de Nefrología. Hospital de la Santa Creu. Tortosa, Tarragona
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