Nefropatía mesangial y síndrome antisintetasa: una forma curiosa de asociación

Mesangial nephropathy and anti-syntethase syndrome: An odd association

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Sr. Director:

En la década de los 90 se empezaron a describir casos clínicos de pacientes con miositis, los ACAS en suero y algunas características clínicas más o menos comunes que vinieron a definirse SAS. Entre los criterios diagnósticos del SAS se incluyen: miopatía inflamatoria, que puede manifestarse clínicamente como debilidad muscular; enfermedad pulmonar intersticial que puede llegar a ocasionar un fallo respiratorio agudo con diferentes patrones histológicos (bronquiolitis obliterante, infiltrados intersticiales con predominio de células plasmáticas, y linfocitos y fibrosis pulmonar difusa); artritis inflamatoria no erosiva; las llamadas "manos de mecánico" que se tratan de lesiones hiperqueratósicas que se acompañan de fisuración, hiperpigmentación y escamas en la cara lateral y palmar de los dedos y palmas, y otros síntomas como fiebre, síndrome de Raynaud y síndrome seco^1,2.

Presentamos el caso de un paciente de 59 años de edad, sin antecedentes de interés excepto ser fumador de unos 80 paquetes/año hasta 6 meses antes de su ingreso. En los 2 últimos meses desarrolló un cuadro de artralgias, mialgias y edemas en miembros superiores e inferiores acompañado de pérdida de fuerza. Coincidiendo con este cuadro presentó disnea de moderados esfuerzos. En la exploración física destacaba una presión arterial de 100/76 mmHg, una saturación de oxígeno del 91% y ligeros edemas en ambos miembros inferiores. Entre las pruebas complementarias realizadas destacaba una gasometría arterial con un pH 7,47, pCO₂ 35 mmHg, pO₂ 58 mmHg, HCO₃ 25,5 mmol/l, saturación de oxígeno 91,5%, hemoglobina 11,4 g/dl, y leucocitos y plaquetas dentro de los rangos normales. En la bioquímica presentaba unas proteínas totales de 4,7 g/dl, albúmina 2,74 g/dl, GPT 414 UI/l, GOT 436 UI/l, GGT 11 UI/l, LDH 1.443 UI/l, CK 9.906 UI/l, creatinina sérica 0,6 mg/dl y urea 39 mg/dl. Como reactantes de fase aguda resaltaba una velocidad de sedimentación globular de 37 mmHg y una PCR 4,13 mg/dl. En el estudio de autoinmunidad efectuado nos encontramos unos ANA-IFI negativos, un ANA-screening multiplex positivo, un Ac anti-Jo1/HRS positivo, y el resto del estudio incluido fue negativo con unos valores del complemento dentro de los rangos normales. En la orina mostraba la presencia de hematíes dismórficos en el sedimento urinario y una proteinuria de 0,4 g/24 h. Entre las pruebas de imagen sobresalía una radiografía de tórax con un patrón intersticial bilateral que se confirmaba en el escáner de tórax (hallazgos de afectación intersticial bilateral) y un electromiograma con signos de miopatía inflamatoria. Se realizó una biopsia muscular con hallazgos compatibles con miopatía inflamatoria, una miopatía inmune con patología perimisial (fig. 1a). En el estudio de inmunohistoquímica mostraba una sobreexpresión de MHC-I de forma difusa en la membrana de las fibras musculares (fig. 1b). Y una biopsia renal con un parénquima renal con leve expansión mesangial, y la presencia en la inmunofluorescencia directa depósitos de IgA (fig. 2a), y en la microscopía electrónica demostraba como principal alteración una discreta ampliación mesangial a partir de células como de matriz con frecuentes depósitos electrodensos homogéneos (fig. 2b). El paciente recibió tratamiento con esteroides a dosis de 1 mg/kg/día y azatioprina 100 mg/día con buena tolerancia y mejoría del cuadro clínico con descenso de los marcadores de daño muscular y disminución del patrón intersticial.

Figura 1 a). Estudio de hematoxilina-eosina de tejido músculo esquelético con infiltrado inflamatorio
mononuclear de localización preferentemente perimisial. b). Estudio inmunohistoquímico de tejido
muscular para MHC I (HLA) que muestra sobreexpresión del mismo en la membrana de las fibras musculares.

]]> Figura 2 a). Estudio inmunoflurescencia de tejido renal que muestra depósitos mesangiales para IgA.
b). Estudio de microscopía electrónica que muestra depósitos electrodensos en el mesangio (ver flecha blanca).

Aunque la presencia de los ACAS se ha considerado específica de la polimiositis y la dermatomiositis, desde hace unos años se ha ido perfilando un síndrome compuesto por la presencia de estos autoanticuerpos junto con enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fiebre, lesiones hiperqueratósicas en las manos (manos de mecánico) y fenómeno de Raynaud, al que se ha llamado SAS. El cuadro clínico varía entre enfermedad pulmonar, muscular y/o articular, sin embargo los datos de afectación renal en esta entidad son realmente escasos³. Un excelente trabajo francés nos describe 14 casos de nefropatía y miopatía inflamatoria (documentada con biopsia), de los cuales 3 casos son un SAS⁴. Dos pacientes presentaban una nefropatía mesangial IgA y un caso se trataba de una nefropatía membranosa. Los 2 casos con nefropatía mesangial recibieron tratamiento inmunosupresor con esteroides y metotrexate consiguiendo una remisión completa de la enfermedad renal. La nefropatía mesangial IgA es la enfermedad glomerular asociada al SAS más documentada^5-7. El pronóstico de estos pacientes suele venir determinado por la afectación pulmonar. El tratamiento óptimo del SAS se basa en la administración de esteroides e inmunosupresores, aunque existen casos descritos tratados con rituximab con éxito⁸.

Como conclusión, aunque las miopatías inflamatorias son unas conectivopatías poco frecuentes, debemos buscar la coexistencia con la enfermedad renal. La nefropatía glomerular más frecuentemente asociada en el SAS es la nefropatía mesangial IgA y presenta un curso favorable en la mayoría de los casos.

Enrique Morales^a, Cristina Rabasco^a, Nayara Panizo^a, Eduardo Gutierrez^a,
Miguel Angel Martinez^b, Oscar Toldos^b y Manuel Praga^a
a Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
^b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

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Enrique Morales