Figura 1
Taponamiento cardíaco tras cambio de catéter venoso central, sobre guía, para nutrición parenteral total. ¿Lo podemos evitar?
C. González Fernández, J. C. Rodríguez Borregán, R. Fernández Rico, C. Valero Díaz de Lamadrid
y J. Ordóñez González
Departamento de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
| Resumen La cateterización de venas centrales es un proceso rutinario, sobre todo en enfermos graves. Es una técnica en la que están descritas múltiples complicaciones, afortunadamente no muy frecuentes, y en relación con la pericia del que la realiza. Palabras clave: Catéter venoso central. Nutrición parenteral. Taponamiento cardiaco. | CARDIAC BLOCKADE AFTER CHANGING CENTRAL VENOUS CATHETER, ON A GUIDE, FOR TOTAL PARENTERAL NUTRITION. Abstract Catheterization of central veins is a routine process, especially in severely-ill patients. It is a technique associated with multiple potential complications, fortunately infrequent, depending on the skill with which it is performed. (Nutr Hosp 2003, 18:46-50) Keywords: Cardiac blockade. Central venous catheter. Parenteral nutrition. |
Recibido: 15-VIII-2002.
Aceptado: 30-X-2002.
Introducción
Los avances en la cateterización venosa central, sobre todo desde la descripción por Aubaniac1 en 1952 del acceso a la vena subclavia, ha “popularizado” la técnica de colocación de los catéteres venosos centrales (CVC), permitiendo su generalización durante los últimos años. Otras vías de acceso, como la yugular interna, son también de uso muy frecuente. Más de 6 millones de inserciones en Estados Unidos2 y unos 200.000 en Gran Bretaña3 cada año, no sólo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en el ámbito hospitalario, e incluso ambulatorio (nutrición parenteral domiciliaria, fluidoterapia, administración de antibióticos o quimioterápicos, marcapasos cardiacos provisionales, monitorización central, etc.). Esta amplia utilización, quizás asociada con un mayor tiempo de supervivencia de los pacientes por las técnicas de soporte más agresivas, provoca un aumento en la yatrogenia derivada de su inserción y mantenimiento.
Las complicaciones asociadas a la inserción y mantenimiento del catéter oscilan entre un 10-20%2, 4-6. Entre las menos frecuentes esta el taponamiento cardiaco (TC) cuya incidencia es difícil de precisar oscilando entre el 0,14% y 0,30%7, 8 con una alta tasa de mortalidad, del 37,5% al 100% si existe perforación de ventrículo9, 10, asociando a su vez una elevada morbilidad. En la serie de Collier11, el 12% de los pacientes permanecieron en estado vegetativo y sólo el 8% sobrevivió sin daño neurológico grave.
]]> Presentamos el caso de un paciente con un TC, secundario a un cambio de catéter venoso central (CVC) a través de una guía, hecho extraordinariamente infrecuente.Caso clínico
Varón de 28 años de edad. Politoxicómano (VIH negativo), como único antecedente reseñable. Ingresado en UCI tras una esofagectomía para extracción de un cuerpo extraño (reloj de pulsera). En quirófano se colocó un catéter venoso central por vía yugular derecha. Durante el postoperatorio, que transcurrió sin incidencias, se cambió el CVC por uno de doble luz para recibir nutrición parenteral total (NPT). El cambio se efectuó sobre una guía en “J”, sin problemas aparentes refluyendo sangre con normalidad por las dos luces. No se observaron extrasístoles en el monitor y la radiografía de control no se considero necesaria. Quince horas más tarde el paciente presentó un episodio de taquicardia supraventricular (TSV) que se autolimitó con cambio postural. En la exploración física los tonos cardiacos estaban apagados y el resto de la exploración era anodina. En minutos desarrolló un cuadro de shock, con hipotensión, mala perfusión periférica, disminución del nivel de conciencia y posteriormente parada cardiorrespiratoria. Se efectuaron maniobras de reanimación cardiopulmonar durante 5-10 minutos, consiguiéndose una situación clínica de precariedad hemodinámica. En el electrocardiograma de 12 derivaciones se observaban bajos voltajes en todas ellas. Ante la sospecha de taponamiento cardíaco se retiró el CVC. El ecocardiograma puso de manifiesto un gran derrame pericárdico que condicionaba una situación de taponamiento cardíaco (fig. 1). Se realizó una pericardiocentesis de urgencia por vía subxifoidea y bajo control ecográfico, obteniéndose 800 ml de líquido lechoso correspondiente al líquido de la NPT. Inmediatamente se normalizó la situación hemodinámica, continuando el postoperatorio sin otras incidencias.
Figura 1
Discusión
Infecciones, trombosis y traumatismos constituyen las complicaciones más importantes asociadas al uso de CVC. Las complicaciones directamente atribuibles a la colocación del catéter ocurren del 3-12% de los casos12, 13. La tasa de complicaciones derivadas de la instalación y mantenimiento del catéter, excluida la imposibilidad de su colocación, es del 12,5-20%4, 5, 14 de los casos (14,7 complicaciones/1.000 días-catéter). No hubo diferencias en la tasa de complicaciones de catéteres cambiados mediante nuevo abordaje percutáneo y a través de guía14, como es nuestro caso.
Las complicaciones más frecuentes al insertarse en la vena yugular interna son las debidas a traumatismo local (potencialmente cualquier estructura en la vecindad de la vena puede resultar lesionada), el hematoma por punción de la arteria carótida interna, neumotórax por punción pleural, hemotórax, malposición primaria o secundaria y arritmias cardíacas15-17. El embolismo aéreo18, el síndrome de Horner19 el daño al plexo braquial20- 22 o la perforación de las cámaras cardíacas son complicaciones poco habituales, y pueden calificarse de extraordinarias la paraplejia por infusión de NPT en el canal raquídeo23, la formación de pseudoaneurisma por punción de la arteria vertebral24 o el taponamiento cardíaco secundario a trombosis del seno coronario25, 26.
La complicaciones que resultan directamente derivadas de la inserción están relacionadas de manera más íntima con la experiencia del clínico que con la ruta o el catéter elegido; clínicos inexpertos tienen unas tasas de fallo en la canulación o complicaciones que son el doble que los experimentados27-29. A su vez la tasa de complicaciones graves aumenta dramáticamente cuando se necesita realizar tres punciones independientes en la piel27, 16.
]]> Es difícil precisar la incidencia real del TC si bien parece ser más frecuente en niños30 que en adultos, debido a que en éstos la pared de la aurícula y ventrículo derecho son muy finas y por tanto más susceptible al trauma.Hasta 1986, según Karnauchow9, se describían 49 casos de taponamiento cardíaco en la literatura inglesa. Tan sólo en el período de tiempo que va desde enero del 96 a agosto del 97 Collier11 describió 21 casos no publicados previamente, lo cual indica su incidencia creciente.
Existen distintos mecanismos posibles implicados en la producción del TC: el traumatismo directo en el momento de la inserción, la migración del catéter y la erosión mecánica o química. En el momento de la inserción puede producirse el desgarro de la pared de la vena cava superior en la unión con la aurícula derecha (porción intra pericárdica) o la perforación de las cámaras cardíacas derechas tanto la aurícula como el ventrículo31, 32. Los movimientos, especialmente en flexión del cuello y la cabeza, el movimiento en dirección cefálica del corazón y diafragma así como durante la respiración pueden provocar la migración del catéter35, 36, exacerbados si cabe por las grandes variaciones anatómicas en la longitud da la vena cava superior37. La hipertonicidad de las soluciones de NPT se ha invocado como factor responsable por sí sólo de la erosión de la pared de la vena y con ello de cuadros como hidrotórax o taponamiento38, 39, ya que si la punta del catéter descansa próxima a la pared no se produce dilución de la NPT con el flujo sanguíneo. Cuando la punta del catéter protruye en la pared actúan, sinérgicamente, la irritación mecánica y la química40. La presencia de soluciones hipertónicas en el pericardio provoca una rápida acumulación de líquido en dicho espacio, por gradiente osmótico31. Los catéteres más rígidos, según su composición, como el polietileno o materiales similares, se sospechaba que podía contribuir a esta patología, pero con la introducción de catéteres mas blandos de poliuretano o polímeros de silicona no ha desaparecido.
En la vía yugular interna se recomienda la canulación del lado derecho debido al mayor porcentaje de éxito, ya que presenta menos complicaciones. Asimismo debemos recomendar catéteres lo más cortos posible, quedando su punta en la cava superior y por encima de la aurícula derecha, ya que a este nivel rara vez se produce taponamiento respecto a situarlo en la propia aurícula o ventrículo41-43.
Aunque una radiografía de tórax normal no descarta complicaciones tardías, se debe obtener ésta para confirmar la situación del catéter en el momento de la inserción, así como revisar esta siempre que se realice una radiografía por otra causa. Localizaciones aberrantes como en la ácigos, hemiácigos, o vena mamaria interna sólo pueden apreciarse mediante una radiografía lateral puesto que en la PA parecen presentar una localización correcta44, 45. Una silueta cardíaca normal tampoco descarta la presencia de derrame pericárdico.
Existen distintos criterios sobre la correcta colocación del catéter mediante control radiológico, pero todos ellos presentan defectos. Los criterios de Greenall y cols.31 sugieren que el extremo del catéter no ha de estar más de dos centímetros por debajo de una línea recta trazada entre los bordes inferiores de los extremos mediales de ambas clavículas, en una radiografía postero-anterior en bipedestación. Sin embargo, en la interpretación de las placas anteroposteriores de la UCI en que el enfermo permanece en supino, con el haz de rayos mas próximo a las estructuras localizadas anterior y periféricamente, estas aumentan un 20% (efecto de “parallax”). Se ha intentado solucionarlo proponiendo como marca la conjunción entre el bronquio principal derecho y la vena ácigos, (aunque esta habitualmente no se ve, se sabe que su unión con la VCS descansa en un ángulo formado entre el bronquio principal derecho y la traquea)46 o al menos evitar cualquier localización de la punta del catéter que se pueda ver dentro de la silueta cardíaca en una Rx PA47. El problema radica en que el borde entre la VCS y la AD no se puede definir en la Rx PA y además el estudio no tenía una base anatómica de confirmación.
Un estudio publicado recientemente, desarrollado sobre los resultados de necropsias, considera la carina como la mejor marca anatómica para situar la punta del catéter y evitar complicaciones como el taponamiento48, 49 (su situación no se modifica ni cuando existe patología respiratoria debido a la fijación conectiva, se encuentra prácticamente en el mismo plano que la VCS evitando cualquier efecto “Parallax”, y es visible incluso en Rx de mala calidad).
Si bien la obtención de sangre a través del catéter no excluye el diagnóstico de TC, la incapacidad para extraer sangre por éste, la obtención mediante toracocentesis de material lechoso en pacientes con emulsiones de grasas (NPT) cuando no se sospecha un quilotórax, un gradiente > 1 de glucosa en líquido pleural/sérico, o la presencia de presiones venosas centrales erráticas son pistas para detectar la perforación50.
El retraso en la aparición de los signos o síntomas tras la inserción puede confundir al clínico debido a la realización de otra serie de procedimientos diagnósticos o terapéuticos durante ese intervalo. Un tercio de los TC secundarios a la extravasación del catéter central ocurren en las primeras 24 horas (sugiriendo que la penetración de la punta del catéter ocurrió en el momento de la inserción y no por migración o erosión) y la mayoría en la primera semana tras la inserción9. La tríada de Beck (hipotensión, taquicardia, PVC alta) puede faltar y en mÁs del 29% de los casos la muerte por colapso cardiovascular puede ocurrir súbitamente, sólo con signos “vagos”51.
El cambio de catéter sobre guía es una práctica controvertida. Parece comportar un aumento de frecuencia en la colonización bacteriana del catéter si lo comparamos con una nueva venopunción, como lo esta también la infección del punto de entrada en piel, así como la frecuencia de bacteriemia. Las complicaciones mecánicas con el cambio de catéter sobre guía, entre las que se encuentra el taponamiento cardiaco (situación extraordinariamente infrecuente) disminuyen un 50-88%52; en algunos estudios parece en relación directa con el ahorro de una nueva punción, disminuyendo considerablemente también la tasa de neumotórax hasta el 0-0,99%53, 54.
]]> Parece poco rentable la realización de una Rx de control tras el cambio de vía a través de guia53, 55 si esta no ha sido complicada, es realizada por personal experimentado, en pacientes monitorizados y con las constantes estables. El taponamiento pericárdico es extraordinariamente infrecuente y generalmente se sospecha clínicamente más que con los hallazgos radiológicos obtenidos inmediatamente tras el procedimiento56. A esta actitud se añade un ahorro económico considerable54.También hay que tener en cuenta la discrepancia en longitud de las guías que acompañan a los catéteres así como de las guías sueltas para evitar una introducción demasiado profunda tanto en la primoinserción como en la inserción a través de guía. Parece que en la mayor parte de los casos 18 centímetros ha de considerarse el limite superior de longitud de guía introducido durante la inserción y por tanto durante el cambio, lo que permitiría la colocación segura de catéteres de 15-16 cm de longitud intravascular, puesto que se ha demostrado que la media de las longitudes intravasculares desde cualquier sitio de punción (vena subclavia y yugular derecha o izquierda) hasta una localización segura gira en torno a los 16 centímetros. Sería necesario a su vez una mejor correlación tamaño de guía/catéter así como que ésta presentase marcas tintadas de longitud por parte de los fabricantes57.
En nuestro caso, consideramos la erosión como probable desencadenante del cuadro, ya que el ritmo de infusión era de 107 ml/hora, lo que supondría un volumen de 1.500 ml aproximadamente a las 15 horas. Por tanto, si hubiese habido perforación y con ello paso de líquido a pericardio desde el inicio, se habría acumulado el suficiente volumen capaz de condicionar el TC en un tiempo inferior a las 15 horas en que se produjo y el líquido drenado en la pericardiocentesis fueron solamente 800 ml. Se colocó un catéter de 20 cm que, aunque inicialmente en posición correcta, permitiría pequeños movimientos de deslizamiento de la punta del catéter, capaces de erosionar el vaso. La evolución descartó mecanismos más raros, como una trombosis del seno coronario y vena cava superior, como responsable del cuadro.
Las especiales características del paciente (esofagectomía por vía cervical izquierda, más el apósito de la vía yugular derecha) hicieron que no se pudiese valorar la existencia de ingurgitación yugular. Se valoraron varios diagnósticos como IAM y TEP. La sospecha de taponamiento, sin reflujo de sangre por el catéter, llevó a su retirada. La posibilidad de realizar una ecocardiografía al instante, llevó al diagnóstico precoz y la pericardiocentesis fue salvadora.
Conclusiones
Con este caso se hace hincapié en que la localización correcta de un CVC no garantiza que no se produzca la erosión del vaso. Llamamos la atención una vez más sobre el TC como complicación poco habitual, pero de muy mal pronóstico en los pacientes con un CVC.
La clave del éxito terapéutico, que va a suponer la vida del paciente, depende de una sospecha clínica precoz, la posibilidad de una ecocardiografía en el momento, y la realización de una pericardiocentesis de urgencia.
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