La fibra en nutrición enteral: revisión sistemática de la literatura

D. del Olmo, T. López del Val, P. Martínez de Icaya, P. de Juana*, V. Alcázar, A. Koning** y C. Vázquez**

Sección de Endocrinología y Nutrición. *Servicio de Farmacia. Hospital Severo Ochoa. Leganés. **Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Correspondencia: D. del Olmo.
Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Severo Ochoa. ]]> Avda. de Orellana, s/n.
28911 Leganés (Madrid).
e-mail: dolmo.hsvo@salud.madrid.org

Recibido: 26-VI-2003.
Aceptado: 9-VIII-2003.

Introducción

La fibra alimentaria se asocia a efectos beneficiosos demostrados no sólo para el funcionamiento del tracto gastrointestinal, sino para la prevención y el tratamiento de numerosas enfermedades entre las que destacan el cáncer de colon, la diabetes y la hiperlipemia¹. Se ha sugerido que en nutrición enteral (NE) la utilización de fórmulas con fibra tendría un beneficio similar^2,3. Basándose en esta suposición cada día se utilizan más fórmulas con fibra y, paralelamente, aparecen más en nuestro mercado⁴. Mientras que en 1991 había comercializadas en España 7 fórmulas poliméricas con fibra (incluyendo una especial para diabéticos) este año existen más de 30, fórmulas nuevas y fórmulas ya conocidas a las que se les ha incorporado fibra. Además de este aumento en el número de fórmulas, es también interesante resaltar el cambio al que hemos asistido en esta última década respecto al tipo de fibra: en 1991 las fórmulas de NE aportaban casi exclusivamente polisacárido de soja, mientras que, en la actualidad, se utilizan mezclas de fibra de distintas fuentes en proporciones variables. Estos cambios se han producido fundamentalmente por el avance en el conocimiento del papel de las fibras soluble e insoluble, y por el progreso tecnológico, que permite utilizar distintos tipos de fibra sin alterar la estabilidad ni la viscosidad de las fórmulas.

Aún disponiendo de esta amplia variedad de productos, no existe suficiente evidencia científica que demuestre que la fibra en NE es igual de beneficiosa que en alimentación natural. Algunos autores recomiendan la utilización de fórmulas sin fibra ya que, en general, la NE se mantiene a corto-medio plazo y las fórmulas con fibra suelen ser más caras que las fórmulas sin residuo. Otros autores, por el contrario, son partidarios de usar fibra de forma sistemática². Con esta revisión de la literatura pretendemos dar a conocer el nivel de conocimiento científico que existe en la actualidad sobre el que basar la selección de fórmulas con fibra en NE.

Material y métodos

De las referencias encontradas se seleccionan los EPA que comparan la utilización de fórmulas con fibra respecto a fórmulas isocalóricas e isonitrogenadas sin fibra en NE total. Se excluye aquéllos en los que las fórmulas se usan como suplementos o como"comidas de prueba".

Cuatro revisores analizan los artículos seleccionados, inicialmente de forma independiente y posteriormente en conjunto, llegando a un acuerdo general en el caso de existir evaluaciones contradictorias. Debido a la heterogeneidad de las variables de resultado (outcomes) recogidas en cada estudio se seleccionan las que, por consenso, se consideran clínicamente más relevantes: incidencia de diarrea, incidencia de estreñimiento, uso de laxantes y frecuencia de deposiciones.

El conjunto de los datos, cuando fueron suficientes, se analizó con el programa Metaview dentro del software para realizar revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane (RevMan 4.1).

Resultados

Se identifican 286 referencias entre las que se seleccionan 25 EPA que cumplen los criterios de inclusión^5-29. Se obtiene consenso entre los cuatro revisores en cuanto a los artículos seleccionados y las variables de resultado elegidas como evaluables. La población, las variables, los tipos y la cantidad de fibra son heterogéneos por lo que, para su análisis, se agrupan según poblaciones y según variables de resultado.

Análisis según población estudiada

Los 25 EPA seleccionados se clasifican, según la población estudiada; en: 6 EPA en voluntarios sanos ^5-10, 7 en críticos^11-17, 6 en pacientes inmovilizados en coma o con retraso mental que reciben NE crónica^18-23 y 6 en NE postoperatoria^24-29. Los estudios incluidos, población, tipo y cantidad de fibra, variables recogidas y variables seleccionadas en cada uno de los trabajos se resumen en las tablas II a V.

1. Voluntarios sanos: los EPA realizados en voluntarios sanos engloban a 69 individuos y recogen múltiples variables como tiempo de tránsito en distintos tramos del tracto gastrointestinal, frecuencia de deposiciones, concentración de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) en heces, peso seco y/o total de las deposiciones y concentración de electrolitos fecales, entre otros (tabla II). Los tipos y cantidad de fibra son variables así como el tiempo de estudio que varía desde 4 a 18 días.

Se selecciona como variable clínicamente relevante la frecuencia de las deposiciones (media del número de deposiciones/día ± desviación estándar) evaluada, con resultados heterogéneos, en 5 de los EPA^6-10. Mientras que Lampe y cols.⁷ y Kapadia y cols.⁹ encuentran un aumento en el número de deposiciones al utilizar fórmulas con fibra, Meier y cols.⁸ y Zimmaro y cols.⁶ publican una frecuencia de deposiciones menor y Silk y cols.¹⁰ no objetiva diferencias. La agregación de los resultados, como variable cuantitativa continua, no muestra diferencias en el número de las deposiciones con una diferencia ponderada de las medias (DPM) de -0,07 (IC 95%, -0,12 -0,02, test de heterogeneidad p < 0,001).

2. Críticos: Los 7 EPA en críticos^11-17 comparan fórmulas isocalóricas e isonitrogenadas con o sin fibra en un total de 381 pacientes (tabla III). En todos los trabajos se utiliza fibra fermentable (polisacárido de soja en tres^12-14, y en los cuatro restantes goma guar hidrolizada^5,17, plantago ovata¹¹ y mezcla de fibras¹⁶) aunque en cantidades muy variables (desde 7 g al día hasta 22 g por cada litro de fórmula). En 6 EPA los pacientes recibían tratamiento con antibióticos aunque sólo 2 incluyen exclusivamente pacientes sépticos^16,17. El resto tratan patologías muy diversas sin diferencias significativas en cuanto a diagnósticos ni tratamientos concomitantes entre los grupos control y tratado. Todos los trabajos recogen datos sobre incidencia de diarrea que es la variable seleccionada. La diarrea se valora mediante la escala de Hart y Dobb¹¹ en 4 de los EPA^{11,13, 16, 17} y con distintos criterios cuali-cuantitativos en los otros tres^12,14,15. Los resultados son diversos: en 4 EPA la incidencia de diarrea es menor aunque sólo en uno¹⁷ esta disminución es significativa. Fussell y cols.¹⁵ refieren no encontrar diferencias, y en los dos restantes^13,16 hay una mayor incidencia de diarrea aunque sólo en uno de forma significativa¹⁶. Cuando agregamos los resultados (excluyendo el estudio de Fus-sell y cols. ¹⁵ que no aporta datos numéricos) la incidencia de diarrea en pacientes críticos tiende a ser menor utilizando fórmulas con fibra (OR = 0,85; IC 95%, 0,54-1,32) pero el test de heterogeneidad no es significativo (p = 0,26).

3. NE a largo plazo: Seis EPA^18-23 comparan el uso de fórmulas con y sin fibra en un total de 80 pacientes inmovilizados con NE crónica, por ACVA²¹, coma de distinta etiologías^18,20 y/o retraso mental^{19,22, 23} (tabla  IV). Las duraciones de los estudios (de 20 a 360 días) y la cantidad de fibra (de 10 a 21 g/1.000 kcal) son distintas, pero en todos los trabajos se utiliza polisacárido de soja (Zarling y cols.²¹ además añade avena) menos en uno en que se usa una mezcla de distintos tipos de fibra²³.

Las variables seleccionadas fueron frecuencia de deposiciones y uso de laxantes. En los cuatro EPA que aportan datos numéricos sobre la frecuencia de deposiciones^{18,19, 21, 23} el uso de fórmulas con fibra aumenta el número de las deposiciones diaria en tres^{18,19, 21}(dos de ellos con significación estadística^19,21) mientras que en el cuarto EPA²³ la frecuencia de deposiciones era menor. Por la escasez de datos no se ha procedido a su análisis global. Grant y cols.²⁰ y Tolia y cols.²² refieren en el texto una mejoría del estreñimiento, y Trier y cols.²³ una disminución en los días de estreñimiento, pero no aportan datos numéricos. Respecto al uso de laxantes se aportan datos cuantitativos en 2 EPA: Tolia y cols.²², encuentran una tendencia y Shankardaas y cols.¹⁸ una disminución significativa en el uso de laxantes utilizando las fórmulas con fibra. Liebl y cols.¹⁹ refieren en el texto una tendencia a necesitar menos ayudas para conseguir deposición pero no especifican datos cuantitativos. Tampoco con esta variable pueden agregarse los resultados debido a la escasez de datos numéricos disponibles.

4. Pacientes quirúrgicos: Los 6 EPA en pacientes quirúrgicos^24-29 englobal a 227 pacientes con diagnósticos diferentes en los que se utiliza NE postoperatoria durante distintos períodos de tiempo, con tipos y cantidades de fibra distintos, y en los que se recogen variables clínicas también diferentes (tabla V). Se seleccionan de entre las variables estudiadas la frecuencia de las deposiciones recogida en 3 de los EPA^{24,26, 29}, y la incidencia de diarrea también en 3 EPA^{25,27, 28}. Khalil y cols.²⁹, y Frascio y cols.²⁶ encuentran un aumento en la frecuencia global de las deposiciones que expresan como media del número total de las deposiciones en el período de estudio (10 y 7 días respectivamente), mientras que García Almansa y cols.²⁴, sin publicar los datos numéricos, no refiere diferencias en el número de deposiciones diarias. La incidencia de diarrea fue menor al utilizar fórmulas con fibra en los 3 EPA que la medían, aunque sólo en uno significativamente²⁸. Debido a la heterogeneidad de los estudios, de sus variables, y la escasez de datos numéricos, la agregación de los resultados no es posible.

Análisis según variable de resultado

Existen datos cuantitativos sobre frecuencia de deposiciones, expresada como número de deposiciones al día (media ± DS), en 5 EPA realizados en voluntarios sanos^6-10 y en 3 de los realizados en NE crónica^{18,19, 21}, con una muestra total de 101 individuos. No se incluyen los datos de frecuencia de deposiciones global, analizada durante el tiempo de duración de estudio^26,29 ni los resultados de Trier y cols.²³ que no especifican la desviación estándar (DS). La agregación de los datos no muestra diferencias en la media del número de las deposiciones utilizando fórmulas con o sin fibra con una DPM de 0,07 (IC 95% 0,03-0,10; p < 0,00001).

Discusión

Parece lógico pensar que la utilización de fórmulas con fibra en NE resulte igual de beneficiosa que el consumo de fibra en alimentación natural^2,3, pero esta afirmación debe ser demostrada antes de recomendar su uso generalizado. El beneficio de la fibra en alimentación normal se consigue con la ingestión continuada a lo largo de la vida de una mezcla de fibras de muy distintas fuentes y en una cantidad determinada que se recomienda entre 20 y 35 g diarios^1,30. Respecto a la utilización de fórmulas de NE con fibra conviene recordar tres puntos importantes: (1) la cantidad y los tipos de fibra que se aportan es muy variable, aunque últimamente se tiende a utilizar mezclas de fibras; (2) en la mayoría de los casos en los que se requiere NE su duración suele ser corta (menos de 1 mes), y (3) las fórmulas con fibra son más caras que las fórmulas estándar. Por todo ello conviene, antes de recomendar el uso sistemático de las fórmulas con fibra, establecer los beneficios reales que caben esperar del uso de estas fórmulas.

Lo primero a destacar en esta revisión de la literatura es la escasez de EPA publicados que comparan las fórmulas con y sin fibra en NE. Además, en su mayoría, son trabajos con pocos pacientes, con distintos diseños metodológicos y que recogen variables de resultado muy heterogéneas y en muchos casos sin relevancia para los pacientes. El estudio del peso de las deposiciones, el análisis de los electrolitos fecales o de la concentración de AGCC, por poner algunos ejemplos, y sin que se asocien con mejoría del estreñimiento, de la diarrea o de la absorción de nutrientes, no deben considerarse, bajo nuestro punto de vista, variables clínicamente importantes, ya que el hecho de que se modifiquen no tiene porqué asociarse a una mejoría del pronóstico de la enfermedad ni de la calidad de la atención médica. Por este motivo, y de forma consensuada, se eligieron unas variables que consideramos relevantes, como la incidencia de diarrea y la frecuencia de las deposiciones. Modificaciones en estas dos variables sí pueden influir en el pronóstico, evolución y tratamiento del paciente y, por otra parte, tanto la diarrea como el estreñimiento son complicaciones frecuentes de la NE. Es difícil, no obstante, encontrar definiciones aceptadas de estreñimiento y de diarrea en NE. En los EPA seleccionados, se utilizan diferentes definiciones que pueden estar distorsionando los resultados de cada estudio y el análisis que hacemos de ellos. Aunque se considera que la incidencia de estreñimiento y la necesidad de utilizar "ayudas" (laxantes o enemas) son también variables clínicamente relevantes no pudieron analizarse por no disponer de datos suficientes.

Para intentar homogeneizar las muestras se agrupan los trabajos por poblaciones. Los datos publicados, sin embargo, solo permitieron el análisis estadístico en el caso de pacientes críticos^11-17 y en voluntarios sanos^5-10. Aún reconociendo que el número de individuos es claramente insuficiente, con los resultados actuales puede decirse que la frecuencia de deposiciones, en personas sanas (y por tanto con función gastrointestinal normal) no se modifica al administrar fórmulas con fibra (DPM = -0,07; IC 95%; -0,12 -0,02). Esta aparente falta de efecto de la fibra cuando la función gastrointestinal es normal debe interpretarse con cautela debido a la dificultad de extrapolación de los resultados de población sana a pacientes que precisan NE: encamados, administración por sonda u ostomías, estrés, duración de la NE, etc. De hecho, los estudios realizados en pacientes inmovilizados con NE crónica sugieren que la utilización de fórmulas con fibra aumenta la frecuencia de las deposiciones y disminuye el estreñimiento, aunque la agregación estadística de los resultados no es posible por la falta de datos numéricos (sólo disponibles en 3 EPA^{18,19, 21}).

El análisis del conjunto de los datos publicados sobre frecuencia de deposiciones (incluyendo los datos de voluntarios sanos y de NE a largo plazo) no ha podido demostrar cambios significativos en el ritmo intestinal al administrar fórmulas con fibra, con DPM de 0,07 (fig. 2). Sin embargo, en este análisis global hay que resaltar que los tipos de fibra y el tiempo de estudio son excesivamente variables, desde 4 días en voluntarios sanos a 1 año en pacientes inmovilizados con retraso mental. Además, la forma de expresar los resultados como la media del número de las deposiciones diarias de los pacientes (o incluso como la media de las deposiciones en todo el período de estudio) no parece correcta, ya que no refleja los cambios individuales en la frecuencia de las deposiciones de cada paciente concreto. Ninguno de los trabajos realiza comparaciones de datos pareados sino de las medias de las muestras. No obstante, en la figura 2 y volviendo a los pacientes con NE crónica, puede verse que son los datos de este grupo de pacientes los que tienden a mostrar un aumento en la frecuencia de las deposiciones al usar fibra, haciendo que la DPM pase de tener signo negativo (-0,07) si se estudian sólo los voluntarios sanos, a ser positiva (0,07; IC 95% 0,03-0,10) si se incluye también al grupo de pacientes inmovilizados, con NE a largo plazo, en los que es tan frecuente el estreñimiento.

Respecto a la incidencia de diarrea al usar fórmulas con fibra, en pacientes críticos, sólo muestra una tendencia a ser menor (OR = 0,85; IC 95% 0,54-1,32). Sin embargo, al aumentar el número de pacientes incluyendo en el análisis a pacientes quirúrgicos, es decir, al basar la agrupación de los estudios en la variable de resultado, la incidencia de diarrea es todavía menor con una OR = 0,66 (IC 95% 0,46-0,95; p = 0,19). Probablemente si se aumentara aún más el tamaño muestral la disminución en la incidencia de diarrea sería más notoria y alcanzaría significación estadística (fig. 1). En los EPA incluidos las fuentes de fibra utilizada fueron polisacárido de soja, mezcla de fibras y goma guar hidrolizada, todas ellas son consideradas fibras fermentables. La disminución de la diarrea asociada a la fibra soluble y fermentable parece estar mediada por varios factores^3,30. Por un lado, la fermentación de la fibra por las bacterias del colon dará lugar a AGCC, que al ser absorbidos por el colonocito arrastrarán agua y electrolitos. Por otro lado, la fibra soluble, quizá a través de la CCK, enlentece la velocidad del tránsito intestinal, también a nivel del colon, favoreciendo la absorción de agua y electrolitos y disminuyendo, por tanto, la diarrea.

En conlusión, es necesario realizar nuevos estudios para establer qué tipos de fibra y en qué cantidad resulta beneficiosa en NE. Asimismo, sería conveniente determinar las situaciones clínicas y las variables de resultado que se consideran clínicamente importantes con la finalidad de realizar estudios multicéntricos de diseño adecuado que permitan llegar a conocer el verdadero papel de la fibra en NE.

Referencias

1. Position of the American Dietetic Association: Health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc ADA Reports 1996: 1157-1159.        [ Links ]

2. Green CJ: Fibra para la nutrición enteral. ¿Una nueva era? Nutr Hosp 2002, 17(Supl. 2):1-6.        [ Links ]

3. Gómez Candela C, De Cos AI, Iglesias C: Fibra y nutrición enteral. Nutr Hosp 2002, 17(Supl. 20):30-40.        [ Links ]

4. Hillman N, Del Olmo D, Koning MA, Martínez de Icaya P, De Juana P, Vázquez C: Análisis crítico de la evolución de los preparados comerciales enterales en el período de 1988 a 1996. Nutr Hosp 1999, 14:14-22.        [ Links ]

5. Slavin JL, Nelson NL, McNamara EA, Cashmere K: Bowel function of healthy men consuming liquid diets with and without dietary fiber. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985, 9(3):317-321.        [ Links ]

6. Zimmaro DM, Rolandelli RH, Koruda MJ, Settle RG, Stein TP, Rombeau JL: Isotonic tube feeding formula induces liquid stool in normal subjetcs: reversal by pectin. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989, 13(2):117-123.        [ Links ]

7. Lampe JW, Effertz ME, Larson JL, Slavin JL: Gastrointestinal effects of modified guar gum and soy polysaccharide as part of an enteral formula diet. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992, 16(6):538-544.        [ Links ]

8. Meier R, Geglinger C, Schneider H, Rowedder A, Gyr K: Effect of a liquid diet with and without soluble fiber supplementation on intestinal transit and cholecystokinin relese in volunteers. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993, 17(3):231-235.         [ Links ]

9. Kapadia SA, Raimundo AH, Grimble K, Aimer P, Silk DBA: Influence of three different fiber-supplemented enteral diets on bowel function and short-chain fatty acid production. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995, 19(1):63-68.        [ Links ]

10. Silk DBA, Walters ER, Duncan HD, Green CJ: The effect of a polymeric enteral formula supplemented with a mixture of six fibres on normal human bowel function and colonic motility. Clin Nutr 2001, 20(1):49-58.        [ Links ]

11. Hart GK, Dobb GJ: Effect of a fecal bulking agent on diarrhea during enteral feeding in the critically ill. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988, 12(5):465-468.        [ Links ]

12. Frankenfield DC, Beyer PL: Soy-polysaccharide fiber: effect on diarrhea in tube-fed, head injured patients. Am J Clin Nutr 1989, 50:533-538.        [ Links ]

13. Dobb GJ, Towler SC: Diarrhoea during enteral feeding in the critically ill: a comparison of feeds eith and without fibre. Intensive Care Med 1990, 16:252-255.        [ Links ]

14. Guenter PA, Settle RG, Perlmutter S, Marino PL, DeSimone GA, Rollandelli RH: Tube-feeding related diarrhea in acutely ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991, 15(3):277-280.        [ Links ]

15. Fussell ST, Garmhausen L, Koruda MJ: The influence of guar gum on diarrhea in critically-ill tube-fed patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996, 20:26S (Congress abstract).        [ Links ]

16. Schultz AA, Ashby-Hughes B, Taylor R, Gillis DE, Wilkins M: Effects pf pectin on diarrhea in critically ill tube-fed patients receiving antibiotics. Am J Crit Care 2000, 9(6):403-411.        [ Links ]

17. Spapen H, Diltoer M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L: Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trials. Clin Nutr 2001, 20(4):301-305.        [ Links ]

18. Shankardass K, Chuchmach S, Chelswick C y cols.: JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990, 14(5):508-512.        [ Links ]

19. Liebl BH, Fischer MH, Van Calcar SC, Marlett JA: Dietary fiber and long-term large bowel response in enterally nourished nonambulatory profoundly retarded youth. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990, 14(4):371-375.        [ Links ]

20. Grant LP, Wanger LI: Fiber-fortified feeding in immobile patients. Clin Nurs Res 1994, 3(2):166-172.        [ Links ]

21. Zarling EJ, Edison T, Berger S, Leya J, DeMeo M: Effect of dietary oat and soy fiber on bowel function and clinical tolerance in a tube feeding dependen population. J Am Coll Nutr 1994, 13(6):565-568.        [ Links ]

22. Tolia V, Ventimiglia J, Kuhns L: Gastrointestinal tolerance of a pediatric fiber formula in developmentally disabled children. J Am Coll Nutr 1997, 16(3):224-228.        [ Links ]

23. Trier E, Wells JCK, Thomas AG: Effects of a multifibre supplemented paediatric enteral feed on gstrointestinal funcion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999, 28(5):595 (Congress abstract).        [ Links ]

24. García Almansa A, García Peris P, Pérez Palencia M, Calvo Hernando P, Rivera Flores E, Soler de la Mano FJ: Estudio de la tolerancia digestiva de una dieta enteral rica en fibra. Nutr Hosp 1989, 4 (4):189-194.        [ Links ]

25. De Kruif JTh, Vos A: Soy fiber enriched tube feeding influences diarrhea in postoperative patients. Clin Nutr 1992, 17:32.        [ Links ]

26. Frascio F, Giacosa A, Sukkar SG y cols.: Effetti delle fibre di soia sulla funzione intestinale in corso di nutrizione enterale. RINPE Riv Ital Nutr Parenter Enter 1994, 12(2):90-95.        [ Links ]

27. Reese JL, Means ME, Hanrahan K, Clearman B, Colwill M, Dawson C: Diarrhea associated with nasogastric feedings. Oncol Nurs Forum 1996, 23(1):59-66.        [ Links ]

28. Reese JL, Means ME, Hanrahan K, Clearmen B, Colwill M, Dawson C: Diarrhea associated with nasogastric feedings. Oncol Nurs Forum 1996, 23(1):59-66.        [ Links ]

29. Khalil L, Ho KH, Png D, Ong CL: The effect of enteral fibre-containing feeds on stool parameters in the post-surgical period. Singapore Med J 1998, 39(4):156-159.        [ Links ]

30. Virgili Casas N: Fibra dietética en nutrición. Endocrinología y Nutrición 2002, 49(Supl. 2):30-34.        [ Links ] ]]> 1 1996 1157-1159 2 2002 17 ^s2 ^s2 2 1-6 3 2002 17^s20 17^s20 20 30-40 4 1999 14 14-22 5 1985 9 3 3 317-321 6 1989 13 2 2 117-123 7 1992 16 6 6 538-544 8 1993 17 3 3 231-235 9 1995 19 1 1 63-68 10 2001 20 1 1 49-58 11 1988 12 5 5 465-468 12 1989 50 533-538 13 1990 16 252-255 14 1991 15 3 3 277-280 15 1996 20 26S 16 2000 9 6 6 403-411 17 2001 20 4 4 301-305 18 1990 14 5 5 508-512 19 1990 14 4 4 371-375 20 1994 3 2 2 166-172 21 1994 13 6 6 565-568 22 1997 16 3 3 224-228 23 1999 28 5 5 595 24 1989 4 4 4 189-194 25 1992 17 32 26 1994 12 2 2 90-95 27 1996 23 1 1 59-66 28 1996 23 1 1 59-66 29 1998 39 4 4 156-159 30 2002 49 ^s2 ^s2 2 30-34