Trasplante intestinal en el paciente con nutrición parenteral domiciliaria
J. M. Moreno Villare
Unidad de Nutrición Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Sr. Director:
El artículo De Cos y cols., publicado en el número de noviembre-diciembre de Nutrición Hospitalaria no hace sino mostrar el discutido estado de opinión sobre el tratamiento del fracaso intestinal permanente (FIP)1.
A diferencia de lo que ocurre con los trasplantes de otros órganos sólidos, en especial hígado y riñón, la opinión de los médicos implicados en el cuidado de los pacientes con FIP no es uniforme.
El análisis detallado de los datos publicados muestra que 2/3 de los trasplantes se han realizado en pacientes pediátricos, mientras que el número de pacientes adultos con nutrición parenteral domiciliaria (NPD) es cuatro veces superior al de pacientes pediátricos. Parecería, por tanto, que nos encontramos con dos situaciones distintas, la del adulto y la del niño, que merecen consideración distinta.
Cuando se revisan cuáles fueron las indicaciones de NPD en aquellos pacientes que la recibieron por un período superior a los 6 meses, se observa que alrededor del 90% corresponden a causas benignas2. En los últimos datos del registro NADYA-SENPE, correspondientes al año 2000, de los 67 pacientes comunicados sólo el 16,4% padecían una enfermedad maligna3. Las tasas de supervivencia para adultos con FIP con NPD están alrededor del 85% a los 2 años, y del 70% a los cinco años en grupos con gran experiencia en la técnica, mientras que la dependencia de la NPD se cifra en el 49% a los dos años y el 45% a los cinco4-6. En este grupo de edad los resultados globales de los trasplantados después de 1995 muestran una supervivencia del paciente del 65% al año y del 50% a los cuatro años, mientras que la del injerto es del 57% y del 40% respectivamente7,8. A esto hay que añadir que de los que sobreviven más de un año, sólo algo más de la mitad consigue autonomía nutricional completa9. En España sólo existe un equipo trasplantador cuya experiencia inicial comentan los autores en su artículo aunque no disponemos de los resultados de supervivencia a medio o largo plazo.
Lamentablamente no hay datos tan precisos sobre el pronóstico del FIP en el paciente pediátrico, aunque es bien conocida su mayor capacidad de adaptación intestinal, sobre todo en el síndrome de intestino corto de origen neonatal.
]]> Las complicaciones asociadas a la NPD son más frecuentes en los pacientes pediátricos, en especial las complicaciones hepáticas. Esto explica, en parte, que la mayor parte de trasplantados y candidatos a trasplante intestinal sean pacientes pediátricos. Las otras indicaciones aprobadas por Medicare como razón suficiente para financiar el trasplante (trombosis de dos vías centrales mayores, sepsis asociadas a catéter repetidas y deshidrataciones frecuentes) están más relacionadas con una técnica pobre que con complicaciones de la NPD en sí10. Parece, por tanto, que sería más rentable y eficaz establecer medidas para la mejora de la técnica de la NPD en estas situaciones que la indicación del trasplante. De forma indirecta se podría presuponer que si la mala técnica se debe más al paciente que al centro de referencia se cuestionaría su capacidad de mantener los cuidados y controles que un trasplante de órgano sólido conlleva. En el paciente pediátrico hay que tener cuenta además los riesgos asociados al tratamiento inmunosupresor durante una vida estimada prolongada. Se ha publicado recientemente que el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica después de un trasplante distinto del riñón están entre el 7 y el 21% a los cinco años, con el consiguiente aumento en el riesgo de muerte11.En nuestro entender, las indicaciones del trasplante intestinal son todavía limitadas. En el caso de los niños y en la línea de los comentarios del Grupo de Trabajo sobre trasplante hepático e intestinal que se reunió durante el 1.er Congreso Mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, la indicación de TI aislado o combinado con hepático debe reservarse para cuando la NP haya llegado a sus límites12.
No deja de preocuparnos la escasa implantación de la NPD en España tanto en niños como en adultos cuando nos comparamos con países de nuestro entorno. El FIP continúa siendo para algunos médicos una situación sin tratamiento o sin tratamiento efectivo. La NPD y el trasplante intestinal no son estrategias contrapuestas sino que se inscriben dentro de una cronología lógica y complementaria13. Establecer estrategias de mejora en cada uno de los niveles parece el objetivo más razonable. En el de la NPD la estandarización de los cuidados, la colaboración multicéntrica y el rigor de los registros. NADYA tiene en este campo un papel imprescindible. En el del trasplante intestinal, centrando en un número pequeño de centros su realización y protocolizando cuidadosamente la indicación y el momento de la valoración. Todavía hay más. El objetivo final es la rehabilitación intestinal. Hay que potenciar la investigación en el uso de nutrientes y en el de factores de crecimiento específicos que puedan ayudar a conseguirla14,15.
Referencias
1. De Cos AI, Gómez Candela C, Vázquez C, López-Santamaría M, Vicente E y Grupo NADYA-SENPE: Trasplante intestinal en el paciente con nutrición parenteral domiciliaria. Nutr Hosp 2003, 18:325-330.
2. Bozzetti F, Mariani L, Boggio Bertiet y cols.: Central venous catheter complications in 447 patients on home parenteral nutrition: an analysis of over 100.000 catheter days. Clin Nutr 2002, 21:475-485.
3. Planas M, Castellà M, León M y cols.: Nutrición parenteral domiciliaria (NPD): registro NADYA. Año 2000. Nutr Hosp 2003, 18:29-33.
4. Messing B, Crenn P, Beau P, Boutron-Ruault MC, Rambaud JC, Matuchausky C: Long-term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with short bowel syndrome. Gastroenterology 1999, 117:1043-50.
5. Scolapio JS, Flemming CR, Kelly DG, Wick DM, Zinsmeister AR: Survival of home parenteral nutrition-treated patients: 20 years of experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 1999, 74:217-22.
6. Pironi L, Paganelli F, Labate AMM, Merli C, Guidetti C, Spinucci G, Miglioli M: Safety and efficacy of home parenteral nutrition for chronic intestinal failure: a 16-year experience at a single centre. Digestive and Liver Disease 2003, 35:314-324.
]]> 7. Grant D: Intestinal transplantation: 1997. Report of the International Registry. Transplantation 1999, 67:1061-4 (pueden consultarse datos actualizados del registro en www.lhsc.on.ca/itr).8. 2000 Annual Report. The US Scientific Registry of Transplant Recipients and the Organ Procurement and Transplantation Network. Transplant data 1990-1999. US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Office of Special Programs, Division of Transplantation, Rockvillw, MD; United Network of Organ Sharing, Richmond VA.
9. Rovera GM, Schoen RE, Goldbach B y cols.: Intestinal and multivisceral transplantation: dynamics of nutrition management and functional autonomy. J Parent Ent Nutr 2003, 27:252-9.
10. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J: AGA Technical Review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003, 124:111-34.
11. Ojo AO, Held PJ, Port FK y cols.: Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl J Med 2003, 349:931-940.
12. Sokal EM, Cleghorn G, Goulet O, Reverbel da Silveira T, McDiarmid S, Whitington P: Liver and intestinal transplantation in children: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002, 35:S159-72.
13. Ricour C: Étique et assitence nutritionelle extrême chez l'enfant. Arch Pédiatr 2002, 9(Supl.1):32-7.
14. Byrne TA, Cox S, Karimbakas M, Veglia LM, Bennett HM, Lautz DB y cols.: Bowel rehabilitation: an alternative to long-term parenteral nutrition and intestinal transplantation for some patients with short bowel syndrome. Transplant Proc 2002, 34:887-90.
15. Cummings AG, Thompson FM: Effect of breast milk and weaning on epithelial growth of the small intestine in humans. Gut 2002, 51:748-54.
Correspondencia: J. M. Moreno Villares. ]]>
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Recibido: 5-II-2004.
Aceptado: 5-II-2004.