0212-1611

S0212-16112004000500002

00 10 2004

19 5 259 262

Original

Hemocultivos simultáneos y diagnóstico de sepsis relacionada a catéter

G. González-Ávila y H. Bello-Villalobos

Departamento de Medicina Interna, Hospital de Oncología. Centro Médico Nacional Siglo XXI. México D.F.

Resumen

Objetivo: determinar el valor diagnóstico de hemocultivos simultáneos.
Antecedentes: El criterio clínico no es suficiente para establecer el diagnóstico de infección relacionada a catéter y en retiro por sospecha o el recambio rutinario no son prácticas recomendadas.
Sujetos: Se evalúan 164 catéteres empleados para nutrición endovenosa colocados en 127 pacientes con cáncer, a quienes se les tomó una muestra simultánea de sangre a través del catéter y una vena periférica cuando existía sospecha de infección o bien cada 7 a 10 días de permanencia del catéter.
Intervenciones: Se calculó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los hemocultivos como método diagnóstico. El cultivo de punta constituyó el estándar de oro. ]]> Resultados: En presencia de un hemocultivo transcatéter positivo con hemocultivo negativo se identificó una sensibilidad de 87,5% y una especificidad de 97,9%, en cambio la presencia de un hemocultivo transcatéter negativo y periférico positivo mostró una sensibilidad de 62,5%. Cuando ambos hemocultivos fueron positivos se identificó correctamente la infección en el 83,3% de los casos con una sensibilidad de 93,7% y una especificidad de 93,9%. La correlación diagnóstica obtenida para ambos hemocultivos positivos fue de 0,87 y de 0,83 cuando el hemocultivo transcatéter fue positivo y el periférico negativo.
Conclusiones: La toma de hemocultivos simultáneos tiene un alto valor diagnóstico.

(Nutr Hosp 2004, 19:259-262)

Palabras clave: Hemocultivos. Infección relacionada a catéter.

SIMULTANEOUS HAEMOCULTURES AND DIAGNOSIS OF CATHETER-RELATED SEPSIS

Abstract

Objetive: To determine the diagnosis value of simultaneous blood cultures.
Background: The clinical criteria is not enough to establish catheter-related sepsis diagnosis and remotion or replacement of catheter are not necessary.
Subjects: We evaluated 164 catheters used for total parenteral nutrition placement in 127 patients with cancer. Simultaneous blood samples -central and peripheral venous- were taken after seven at ten days of permanency or infection suspicion and compared with tip culture result.
Interventions: Sensitivity, specificity and predictive values were calculated. The tip culture was the gold standar. ]]> Results: A positive centyral venous blood culture with negative peripheral blood culture result was sensitivity of 87.5% and specificity of 97.9%, a inverse result show a sensitivity of 62.5%. When both blood cultures were positive are correctly identified 83.3% of cases with a sensitivity of 93.9% and diagnostic correlation of 0.87.
Conclusions: The simultaneous blood cultures are high diagnostic value.

(Nutr Hosp 2004, 19:259-262)

Key words: Blood cultures. Catheter-related sepsis.

Correspondencia: G. González-Ávila
Gemelos 164 Prado Churubusco
CP 04230 México, D.F.
E-mail: gonzalezdelangel@hotmail.com

Recibido: 20-I-2004.
Aceptado: 20-II-2004.

]]>

Introducción

A pesar de diferentes medidas preventivas propuestas, la infección relacionada a catéter sigue siendo un problema en la práctica clínica y su incidencia varía desde 4% a 16% según el centro hospitalario^1,2.

Los criterios clínicos no son suficientes para emitir un diagnóstico de infección relacionada a catéter, es por eso que el diagnóstico correcto y definitivo se establece mediante cultivo de la punta y para ello es necesario retirar el catéter^3,4. La remoción del catéter sólo por sospecha ha mostrado que hasta el 85% de los cultivos de puntas son negativos, haciendo de esto una práctica inútil^5,6.

Para evitar un retiro injustificado y el riesgo asociado con la colocación de un nuevo catéter en un nuevo sitio, se ha propuesto la toma simultánea de muestras de sangre a través del catéter y de una vena periférica para cultivo; cuyos resultados permiten establecer el diagnóstico de infección relacionada a catéter sin el retiro del mismo y así anticipar su tratamiento^7-10.

Nuestro objetivo fue determinar el rendimiento diagnóstico de este procedimiento en pacientes con cáncer que recibieran nutrición parenteral total.

Material y métodos

Se incluyeron todos aquellos sujetos con diagnóstico de cáncer, que recibieron tratamiento antineoplásico y que adicionalmente se les proporcionó nutrición parenteral total (NPT) adyuvante, atendidos en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, México, D.F. durante el período de 1 de julio de 2002 al 30 de junio de 2003.

Todos los catéteres para NPT fueron colocados por el grupo médico responsable del tratamiento nutricional. El cuidado quedó a cago de un grupo de enfermeras especialistas integrantes del mismo departamento.

Se emplearon catéteres de poliuretano de doble lumen (7 Fr), todos ellos fueron insertados por punción subclavia mediante la técnica de Seldinger. La piel fue preparada con yodopovidona y fueron cubiertos con un apósito plástico transparente. Se realizó curación con cambio de apósito cada 4 días. Se emplearon fórmulas nutricionales tres en uno preparadas en un solo laboratorio y por el mismo personal. El tiempo de infusión de la fórmula fue de 24 horas y cambiadas por bolsas nuevas hasta la conclusión del tratamiento. En presencia de sospecha de infección se tomaron muestras de 3 ml de sangre a través del catéter (HCC) y de una vena periférica (HCP) y fueron cultivadas mediante una técnica semicuantitativa. En ausencia de sospecha de infección se tomaron muestras cada 7 a 10 días hasta el retiro definitivo del catéter. La punta del catéter se cultivó mediante la técnica de rodamiento en placa de Maki¹¹. Los cultivos de sangre y punta fueron procesados por personal químico de laboratodio diferente y ciego a la evaluación.

]]> Se definió sospecha de infección relacionada a catéter a la presencia de fiebre de origen no explicado después de examen clínico completo del paciente. Los resultados de los hemocultivos se consideraron como sigue: 1) infección posible a un hemocultivo periférico positivo con hemocultivo central negativo, y 2) infección probable a un hemocultivo central positivo y periférico negativo, o ambos positivos. La punta de catéter positiva se consideró como infección definitiva y constituyó el estándar de oro.

Adicionalmente se evaluaron las características clínicas de los pacientes: edad, género, diagnóstico oncológico, tipo de tratamiento, indicación de la NPT, estado nutricional y presencia de infecciones en otros sitios anatómicos diferentes al de inserción del catéter.

Se calcularon la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo para conocer el rendimiento diagnóstico que proporciona la toma simultánea de hemocultivos.

Resultados

Se atendieron 127 pacientes con edad promedio de 62,3 ± 10,1 años, de ellos 78 fueron hombres (61,4%). Las cinco neoplasias que se presentaron con mayor frecuencia estuvieron localizadas en estómago (22,8%), recto (17,2%), vejiga (15,7%), colon (10,2%) y páncreas (8,6%). En 33 pacientes (25,9%) estuvo presente alguna comorbilidad, sobresalieron hipertensión arterial y diabetes mellitus en el 16,5% y 9,4% de los casos, respectivamente. Se administró NPT durante un tiempo promedio de 14,4 ± 9,7 días (rango = 5-54 días), con uan permanencia promedio del catéter de 17,7 ± 11,6 días (rango = 5-74 días).

De un total de 164 catéteres colocados; ocurrió infección en 16 (9,7%) de ellos. Las enterobacterias fueron los gérmenes causales más frecuentes (tabla I), seguidos por estafilococo y candida.

En presencia de un hemocultivo transcatéter positivo con hemocultivo negativo se obtuvo una sensibilidad de 87,5%, una especificidad de 97,9%, un valor predictivo positivo de 82,3% y un valor predictivo negativo de 98,6%. La presencia de un hemocultivo transcatéter negativo y periférico positivo, mostró una sensibilidad de 62,5%, una especificidad de 99,3%, un valor predictivo positivo de 90,9% y negativo de 96%. Cuando ambos hemocultivos fueron positivos se identificó correctamente la infección en el 83,3% de los casos con una sensibilidad de 93,7% y una especificidad de 93,9% (tabla II). La correlación diagnóstica obtenida para HCC (+) HCP (-) con P (+) fue de 0,83; para HCC (-) HCP (+) con P (+) fue de 0,73; y para ambos hemocultivos (+) con P (+) fue de 0,87 (tabla II).

]]>
Discusión

A pesar de diferentes medidas preventivas que se toman durante la colocación y cuidado de un catéter, la infección por catéter sigue siendo la complicación más frecuente relacionada a NPT. Cuando sólo por sospecha de infección se ha retirado un catéter, se ha demostrado que hasta el 85% de las puntas son estériles, haciendo de esto una práctica infructuosa¹²; por otro lado, el recambio periódico de un catéter, sobre una guía metálica, incrementa la frecuencia de infeción sobre todo si el catéter previo se encuentra infectado, rechazándose esta medida como una práctica rutinaria¹³.

La toma simultánea de hemocultivos se ha convertido en una alternativa diagnóstica temprana, su interpretación tiene dos connotaciones: una cualitativa y otra cuantitativa. El resultado de los hemocultivos simplemente se informan como positivos si existe desarrollo microbiológico o negativos si no la hay, el diagnóstico de infección relacionada a catéter se establece cuando el hemocultivo transcatéter es positivo y el periférico negativo; sin embargo, cuando el hemocultivo periférico es positivo y el transcatéter negativo, o ambos son positivos, se debe diferenciar entre septicemia, colonización o una verdadera infección por catéter, esta disyuntiva se resuelve con el uso de métodos cuantitativos o semicuantitativos que demuestren un predominio mayor de cinco veces en la cuenta de bacterias o unidades formadoras de colonias en el hemocultivo transcatéter respecto al hemocultivo periférico. En base a ello definimos la inter-pretación de hemocultivos como infección posible, cuando sólo el hemocultivo periférico fuera positivo; probable cuando el hemocultivo transcatéter o ambos fueron positivos; y definitiva a la presencia de una punta de catéter positiva. La utilidad clínica del empleo de hemocultivos simultáneos resultó en un alto valor como lo demuestran nuestros resultados, que son consistentes con otros estudios^7,10. Ante un resultado de infección probable, definida como HCC (+) HCP (-), existió una alta correlación (0,83) con infección definitiva (punta positiva); en presencia de una infección verdadera, obtener ambos hemocultivos positivos ocurrió con una baja frecuencia, pero la correlación mostrada fue también alta (0,87). Consideramos en razón de nuestros resultados, que esta combinación -ya sea hemocultivo transcatéter positivo con periférico negativo, o ambos positivos- puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de infección relacionada a catéter aún antes de tener que retirar el catéter y se justifica al momento de tomar conductas de tratamiento específicas. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos simultáneos tiene una limitante seria, llamada tiempo; pues el diagnóstico se establece en retrospectiva, esto significa que hay que esperar un mínimo de 48 a 72 horas para obtener un resultado al menos cualitativo, por ello es necesaria la búsqueda de métodos diagnósticos más tempranos.

Referencias

1. Pearson ML, Hierholzer WJ, Garner JS, Mayhall CG: Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Am J Infect Control 1996, 24:262-93. [ Links ]

2. Attar A, Messing B: Evidence-based prevention of catheter infection during parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001, 4(3):211-8. [ Links ]

3. Siegman-Iagra Y, Anglim AM, Shapiro DE, Adal KA, Strain BA, Farr BM: Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. J Clin Microbiol 1997, 35(4):928-36. [ Links ]

4. Bach A: A definition of catheter-related infection. Int J Med Microbiol Virol Parasitol 1995, 283:140-4. [ Links ]

5. Brun-Buissin C, Abrouk F, Legrand P, Huet Y, Larabi S, Rupin M: Diagnosis of central venous catheter-related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med 1987, 147:873-7. [ Links ]

6. Raad II, Sabbagh MF, Rand KH, Sherertz RJ: Quantitative tip culture method and the diagnosis of central venous catheter-related infections. Diagn Microbiol Infect Dis 1992, 15:13-20. [ Links ]

7. Capdevila VA, Planes AM, Palomar M, Gasser I, Almirante B, Pahissa A y cols.: Value of differential quantitative blood cultures in the diagnosis of cateter-related sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992, 11(5):403-7. [ Links ]

8. Douard MC, Clementi E, Arlet G, Marie O, Jacob B, Schemmer B y cols.: Negative catheter tip culture and diagnosis of catheter-related bacteremia. Nutrition 1994, 10:397-404. [ Links ]

9. Flynn P, Shereb J, Strokes D, Barret F: In situ management of confirmed central venous catheter-related bacteremia. Pediatr Infect Dis 1987, 6:729-34. [ Links ]

10. Mayer MA, Edwards LD, Farley L: Comparative culture methods on 101 intravenous catheters. Routine, semiquantitative, and blood culture. Arch Intern Med 1983, 143:66-9. [ Links ]

11. Maki DG, Weise CE, Safarin HW: A semi-quantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 1977, 296:1305-9. [ Links ]

12. Padberg FT Jr, Ruggiero J, Blackburn GL: Central venous catjeterization for parenteral nutrition. Ann Surg 1981, 193:264-270. [ Links ]

13. González-Ávila G, Fajardo-Rodríguez A: Utilidad del recambio periódico rutinario de un catéter endovenoso central para nutrición parenteral total. Nutr Hosp 1999, 14(2):67-70. [ Links ] ]]> 1 1996 24 262-93 2 2001 4 3 3 211-8 3 1997 35 4 4 928-36 4 1995 283 140-4 5 1987 147 873-7 6 1992 15 13-20 7 1992 11 5 5 403-7 8 1994 10 397-404 9 1987 6 729-34 10 1983 143 66-9 11 1977 296 1305-9 12 1981 193 264-270 13 1999 14 2 2 67-70