Prevalencia de desnutrición en pacientes ingresados en un hospital de rehabilitación
y traumatología
A. M.ª Sánchez López*, R. Moreno-Torres Herrera*, A. J. Pérez de la Cruz*, R. Orduña Espinosa*, T. Medina* y C. López Martínez**
*Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España. **Departamento de Nutrición y Bromatología.
Universidad de Granada. España.
| Resumen Objetivo: Diferentes estudios ponen de manifiesto la escasa atención concedida al estado nutricional en la historia y práctica clínica, lo que determina el desconocimiento del estado nutricional del paciente a su ingreso en el hospital y por tanto la imposibilidad de prevenir la malnutrición hospitalaria. El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar la prevalencia de desnutrición de pacientes ingresados en un Hospital de Traumatología y Rehabilitación. (Nutr Hosp 2005, 20:121-130) Palabras clave: Desnutrición hospitalaria. Evaluación nutricional. Marcadores bioquímicos. Antropometría. | MALNUTRITION PREVALENCE IN PATIENTS ADMITTED TO A REHABILITATION AND ORTHOPEDIC SURGERY HOSPITAL Abstract Objective: Different studies show the scarce attention granted to the nutritional state in historical and clinical practice, what determines the ignorance of the patient's nutritional status to their entrance in the hospital and, therefore, the impossibility to prevent the hospital malnutrition. The objective of our study has been to determine the prevalence of patients' malnutrition entered in a Hospital of Orthopedic surgery and Rehabilitation. Key words: Hospital malnutrition. Nutritional assessment. Biochemical markers. Anthropometrics. |
Correspondencia: Dra. Rosario Moreno-Torres Herrera
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Avda. Fuerzas Armadas, 2
18014 Granada
E-mail: rmtherrera@fundacionhvn.org
Recibido: 12-V-2004.
Aceptado: 30-VI-2004.
Introducción
En los países desarrollados la desnutrición hospitalaria es un hecho que pasa frecuentemente inadvertido, siendo considerado como un problema menor si se compara con la sobrealimentación. Sin embargo, la malnutrición influye considerablemente en el desarrollo de la enfermedad y por tanto en la evolución del paciente, provocando además consecuencias sociales y económicas1, 2.
Los primeros trabajos al respecto fueron publicados en 1936 por Studdley, encontrando que los pacientes que habían sufrido una pérdida de peso superior al 20% presentaban una tasa de mortalidad 10 veces superior a los que mantenían un peso normal3. Sin embargo, aunque estos datos se remontan a los años 30, la realidad demuestra que la malnutrición hospitalaria es un hecho presente en nuestro días.
Naver, en 1997, encontró una prevalencia de malnutrición entre los pacientes médicos hospitalizados del 45%, cuando la valoración es de tipo antropométrico y del 62% si ésta es de tipo bioquímico (transferrina y linfocitos)4. Trabajos más recientes, realizados por nuestro equipo de investigación, revelan cifras según antropometría del 2,8%, que se elevan al 70% al considerar marcadores bioquímicos5.
Un paciente hospitalizado es un paciente de riesgo desde el punto de vista nutricional; la propia dinámica hospitalaria así lo determina: ayunos prolongados, supresión de alimento por pruebas diagnósticas, sueroterapia durante largos periodos de tiempo, etc.6,7. Según resultados publicados por Agradí, un 75% de enfermos hospitalizados cuyos valores de albúmina, linfocitos o hematocrito eran normales, presentó durante su ingreso disminución en alguno de dichos marcadores, indicativa de malnutrición hospitalaria8,9.
Los pacientes malnutridos son sujetos susceptibles de prolongar su estancia hospitalaria, frente a los no malnutridos10, por su menor resistencia frente a infecciones, al asociarse la hipoproteinemia al incremento de la incidencia de infecciones postoperatorias11,12, y por el retraso en la cicatrización de las heridas, signos todos ellos agravados en el anciano, que puede desarrollar el denominado "síndrome de encamamiento". Todo ello origina un aumento de la morbi-mortalidad y de los costes sanitarios y sociales13,14.
Resulta paradójico que en una sociedad en constante desarrollo y expansión científica, como es la del siglo XXI, las tasas de malnutrición sigan siendo tan elevadas, pudiendo evitarse con algo tan sencillo como un diagnóstico precoz y un adecuado soporte nutricional.
Nuestro grupo de investigación ha venido realizando distintos trabajos destinados a conocer el riesgo nutricional de pacientes hospitalizados5. Los resultados señalan una elevada prevalencia de desnutrición al ingreso, así como un incremento de su incidencia durante la estancia hospitalaria. Sin embargo, son necesarios más estudios que permitan identificar los grupos poblacionales y las patologías de mayor riesgo de desarrollar desnutrición hospitalaria.
En este trabajo se presentan los resultados globales de un estudio realizado en el Hospital de Traumatología y Rehabilitación (perteneciente al Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada), con objeto de evaluar nutricionalmente a los pacientes que ingresan en dicho hospital.
]]> Material y métodosDiseño del estudio
Estudio observacional analítico de una cohorte integrada por 250 pacientes, ingresados en el hospital de Traumatología y Rehabilitación de Granada durante el año 2002.
A todos los participantes, que fueron seleccionados aleatoriamente por el Servicio de Admisión del hospital, se le realizó una evaluación nutricional que incluía el estudio antropométrico y pruebas bioquímicas.
Sujetos del estudio
Pacientes de ambos sexos, que cumplían con los criterios de inclusión preestablecidos (Mayores de 18 años, ingresados en los distintos Servicios del hospital) y que no presentaban ninguno de los criterios de exclusión (obesidad, anorexia o bulimia o con imposibilidad de colaborar en el estudio).
La selección de la muestra se realizó por un método aleatorio sistematizado, escogiendo un paciente de cada 6 del registro diario de ingresos (ordenados cronológicamente de acuerdo a la hora de ingreso), lo que permitió incluir en el estudio a 3-4 pacientes diarios. De acuerdo con el promedio de ingresos, se estableció un tamaño muestral de 250 pacientes, de los cuales el 60% fueron hombres (54 ± 18 años) y el 40% restante mujeres (57 ± 21 años).
El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital. Previamente a su aceptación como participantes, todos ellos fueron instruidos sobre el objetivo y la metodología a seguir en el estudio.
Estudio antropométrico
Las medidas antropométricas se realizaron con material homologado y periódicamente calibrado para corregir desajustes: Balanza Anó Sanyol (Barcelona, España) con tallímetro adaptado, de sensibilidad 100 g y 1 cm; caliper Holtain LTD (Crymych, Walles, UK), de sensibilidad 0,2 mm y presión constante en sus ramas de 10 g/mm2 de superficie de contacto; y cinta antropométrica metálica flexible Holtain LTD (Crymych, UK), de sensibilidad 1 mm.
]]> Se midieron: Peso (kg), Talla (cm), Índice de Masa Corporal (IMC, kg/m2). Perímetro muscular braquial (PMB, cm). Pliegue Cutáneo Tricipital (PCT, mm), Pliegue Cutáneo Subescapular (PCSE, mm), Pliegue Cutáneo Abdominal (PCSA, mm). El estudio antropométrico se realizó en todos los participantes en condiciones similares, por un mismo observador entrenado, siguiendo las recomendaciones15,16.Se consideró que un determinado compartimento corporal está afectado, cuando alguno de los marcadores antropométricos presenta valores inferiores al 90% del establecido como estándar17, en base a las tablas de Alastrué15 para población española. Como estándares se establecieron el percentil 50 de dichas tablas (según edad y sexo) para PMB y PCT, y el percentil 5 de las mismas para PCA y PCS17.
Pruebas bioquímicas
Las muestras de sangre fueron tomadas de la vena antecubital, con los sujetos en ayunas. Se midieron las concentraciones séricas de albúmina (g/dL), prealbúmina (mg/dL) y transferrina (mg/dL). Todas las determinaciones se realizaron en un autoanalizador Hitachi Modular DDPP (Roche Diagnostics S.L, España), con reactivos estandarizados y cumpliendo los criterios de calidad establecidos.
Los resultados de las pruebas bioquímicas se compararon con los valores establecidos para la población adulta (tabla I).
Con los datos antropométricos y bioquímicos se procedió a la valoración cualitativa y cuantitativa del ESTADO NUTRICIONAL según criterio estándar17,18. Desde el punto de vista cualitativo, se clasificó el estado nutricional en:
– Normal: Sin alteración de ningún compartimento corporal (graso o proteico) y con los valores de los distintos parámetros antropométricos por encima del 90%.
– Malnutrición Calórico Proteica (MCP Marasmo): Afectación del compartimento graso (pliegues cutáneos y peso corporal) y/o proteico-muscular (PMB).
]]> – Desnutrición Proteica (Kwashiorkor): Afectación únicamente del compartimento proteico visceral (albúmina, prealbúmina y transferrina).– Desnutrición Mixta: Características de marasmo y kwashiorkor simultáneamente.
Desde el punto de vista cuantitativo, se clasificó el estado nutricional en:
– Normal: Peso/ peso ideal (P/PI) > 90% normal o albúmina sérica > 3,5 g/ dL.
– Desnutrición leve: P/PI = 80-90% normal o albúmina sérica 3,0 3,5 g/ dL.
– Desnutrición Moderada: P/PI= 60-79% normal o albúmina sérica 2,5 – 2,9 g/ dL.
– Desnutrición Grave: P/PI < 60% normal o albúmina sérica < 2,5 g/dL.
El estado nutricional, según IMC, se clasifica en las siguientes categorías19:
– Desnutrición: IMC < 20 kg/m2 – Normal: 20-24,9 kg/m2 – Sobrepeso: 25-59,9 kg/m2 – Obesidad: >30 kg/m2
]]> Estudio estadístico
Los resultados de las variables numéricas se expresan como media aritmética y desviación estándar (X ± SD) y los de las variables categóricas en frecuencias (%). Para la comparación de resultados se han utilizado test de la t de Student. Previamente se determinó la aleatoriedad de los resultados experimentales obtenidos para las variables de respuesta. A continuación se realizó la comprobación de la normal distribución de los datos, por el test de Kolmogorov-Smirnov y de la homogeneidad de las varianzas, mediante el test de Levene. El análisis estadístico se ha efectuado mediante el programa informático SPSS 10.0 para Windows, habiéndose fijado en todos los casos un nivel de significancia del 95% (P < 0,05).
Resultados
Estudio antropométrico
En la tabla II se recogen los resultados medios de la valoración antropométrica, tras la distribución por sexos.
De acuerdo a la clasificación del IMC, en ambos sexos y particularmente en hombres, son mayores las frecuencias en los dos extremos, malnutrición y obesidad (tabla III), pero sin que se observen diferencias entre los diferentes rangos de edad, excepto en las mujeres a partir de los 50 años (fig. 1).
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Fig. 1.- Valores medios de IMC por grupos de edad (hombres y mujeres).
Los valores medios de PB, para ambos sexos y en la mayoría de los rangos de edad, se alejan bastante de los considerados como referencia (figs. 2 y 3), siendo inferiores al 90% del correspondiente percentil 50.
Fig. 2.- Valores medios de PB por grupos de edad en hombres.
Fig. 3.- Valores medios de PB por grupos de edad en mujeres.
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En las figuras 4 y 5 se comparan los valores medios de PCT en cada grupo de edad en relación al percentil 50 del estándar establecido, observándose grandes diferencias entre los distintos rangos.
Fig. 4.- Valores medios de PCT por grupos de edad en hombres.
Fig. 5.- Valores medios de PCT por grupos de edad en mujeres.
Fig. 6.- Valores medios de PCSA por grupos de edad en hombres.
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Fig. 8.- Valores medios de PCSE por grupos de edad en hombres.
Fig. 9.- Valores medios de PCSE por grupos de edad en mujeres.
Pruebas bioquímicas
En la tabla IV se recogen los resultados totales de la valoración bioquímica y tras la distribución por sexos.
Valoración nutricional
La prevalencia de desnutrición mixta (según IMC) es del 8%; el promedio de desnutrición de tipo calórico es del 2,8% (según antropometría) y la prevalencia desnutrición proteica se eleva al 54,8% (según marcadores bioquímicos).
Los parámetros antropométricos más afectados fueron PB y PCT y los bioquímicos, albúmina y transferrina. La clasificación del estado nutricional desde el punto de vista cuantitativo se recoge en las tablas V y VI.
La valoracion del estado nutricional se ha realizado mediante la combinacion de técnicas antropométricas y bioquímicas, lo que permite garantizar la información obtenida, ya que en caso contrario, la alteración aislada de alguno de estos parámetros debido a la patología de base, podría inducir a error en la valoración final del paciente20.
Los parámetros antropométricos pueden determinarse con un equipo básico y en un tiempo mínimo, por lo que la experiencia y metodología han hecho de ellos "valores de referencia" para definir estado nutricional, desplazando a otros más sofisticados donde se invierte mayor cantidad de tiempo15.
]]> Las medidas antropométricas proceden directamente del cuerpo del paciente, estimando la composición corporal total. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la valoracion antropométrica es útil para cuantificar la grasa corporal, al ingreso, pero no lo es tanto durante la estancia, puesto que presenta variaciones tardías21.Actualmente no existe una medida única que sea un buen marcador antropométrico22-24, por lo que en nuestro trabajo determinamos conjuntamente peso, talla, IMC, PB, PCT, PCSA y PCSE para valorar a los pacientes. Se trata de mediciones relativamente sencillas, pero cuyos resultados pueden alterarse por errores en la técnica o en la interpretación, por lo que se expresan en percentiles y no como proporciones (%)22,25,26.
Es significativo el hecho de que ningún servicio del Hospital registre el peso al realizar la anamnesis del paciente. Aunque como valor único no define el estado nutricional, si proporciona una idea global cuando se compara con el valor ideal y se determina si existe diferencia de peso en los últimos 6 meses27. Mcwhirter y Pennington evaluaron nutricionalmente, a su ingreso en un hospital, a 500 pacientes de los cuales 200 (40%) presentaron criterios de desnutrición, resultando significativo que solo 96 de los pacientes desnutridos al ingreso, tenían documentado algún tipo de informacion nutricional en sus historias clínicas2.
En nuestro estudio, se han demostrado diferencias significativas entre los distintos grupos de edad. En las mujeres, el peso medio es mayor que el considerado ideal17 para todos los grupos etáreos (P < 0,05), particularmente a partir de los 40 años. En los hombres, por el contrario, no se han demostrado dichas diferencias.
Son ya clásicos los trabajos de Bistrian y cols. que indican la utilidad de las medidas antropométricas, fundamentalmente % de peso perdido, PCT y PB, para la valoración nutricional de pacientes hospitalizados, tanto médicos como quirúrgicos28. Publicaciones más recientes inciden también en el interés de dichas determinaciones al ingreso hospitalario29. Por ello, en nuestro estudio, se determinaron IMC, complexión del área muscular del brazo (PB) y pliegue tricipital (PCT).
El parámetro más adecuado para la estimación de la masa muscular en pacientes hospitalizados es la medida del PB30,31. En nuestro trabajo, no se han observado difrencias en los valores medios de PB frente a los establecidos por Alastrué17, para ninguno de los grupos etáreos de mujeres (P > 0,05 en varones fueron superiores a los considerados como estándar (P < 0,05)17.
Tanto los pliegues cutáneos subabdominal (PCSA) como subescapular (PCSE), fueron superiores al percentil 5 en ambos sexos, y en los varones superiores incluso al percentil 50. En definitiva, en base a PCSA y PSCE, al ingreso los varones presentaron mejor estado nutricional.
Los marcadores bioquímicos son más sensibles que los antropométricos para valorar estado nutricional32, son objetivos y proporcionan información preclínica y subclínica de gran valor diagnóstico. Farré y cols. en 1998 evaluaron la utilidad de determinados indicadores; encontrando que los pacientes que al ingreso presentaban albúmina inferior a 3,5 g/dL y recuento de linfocitos inferior a 1.500/mL, tenían una probabilidad de sufrir complicaciones postoperatorias del 90,2% y de padecer una neumonía en el postoperatorio del 75%; por el contrario, cuando ambas magnitudes se situaban en cifras normales, la probabilidad de padecerlo era del 1%33.
En nuestro estudio, uno de los marcadores más afectados fue la albúmina. Considerando que los participantes son fundamentalmente quirúrgicos, son resultados coincidentes con los de Pareja, que señala cifras del 55% de los pacientes ingresados en servicios quirúrgicos con valores de albúmina inferiores a 3,5 g/dL34.
Sin embargo, para diagnosticar una malnutrición proteica, es importante considerar que la albúmina y demás proteínas viscerales, pueden presentar "falsos positivos". La hipoalbuminemia puede ser reflejo de malnutrición, por disminución de la síntesis de esta proteína, aunque también de una expansión del líquido extracelular. A pesar de ello, los marcadores bioquímicos son los más aceptados por su menor margen de error, y actualmente los más utilizados en la práctica clínica35,36.
]]> La alteración del compartimento proteico visceral representa la mayoría de los casos de desnutrición en los pacientes estudiados (58%), siendo los más afectados los de tipo oncológico (tumores maxilofaciales y cerebrales). Generalmente se trata de enfermos con problemas nutricionales, incluyendo alteraciones del gusto, anorexia y pérdida de peso. Se estima que 2/3 de dichos enfermos mueren con debilidad progresiva y acusada pérdida tisular37,38. En este sentido, Pareja y cols. detectaron que de 76 enfermos con riesgo de sufrir malnutricion hospitalaria, 20 eran oncológicos 34.De acuerdo con la metodología empleada, los resultados de la valoración antro-pométrica y bioquímica, revelan una elevada prevalencia de desnutrición en el ámbito hospitalario estudiado. Otros trabajos realizados en pacientes con similares características, es decir, predominantemente quirúrgicos, señalan cifras del 54%28. Hill y cols, en 1997, encontraron una prevalencia de desnutrición del 52%39. Y en definitiva, desde 1974 hasta ahora se han realizado más de 150 estudios clínicos, varios de ellos en España, que confirman que el riesgo de desnutricion en pacientes hospitalizados es una realidad5,40-41.
Como causas de dicha desnutrición cabe citar: la patología de base, la dinámica hospitalaria y la escasa atención concedida al estado nutricional en la historia y práctica clínica; así como, el no poder detectar al ingreso y durante la hospitalización, la situacion nutricional del enfermo y, por consiguiente, no poder actuar a tiempo.
En conclusión, la proporción de pacientes que ingresa en el HRT de Granada con déficit del compartimento proteico visceral es elevada (54,8%), siendo aun más evidente cuando se compara con el compartimento graso (2,8%). La cuantificación al ingreso, o al menos de forma prequirúrgica, de los marcadores bioquímicos del estado nutricional (albúmina y transferrina, principalmente) posibilitaría el diagnóstico precoz de las situaciones de desnutrición, ya que la determinación postquirúrgica no refleja correctamente la situación real, al estar sometido el paciente a sueroterapia, stress hormonal, etc.; y permitiría además, establecer las adecuadas medidas terapéuticas y nutricionales.
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