Factores pronósticos de morbi-mortalidad en nutrición enteral hospitalaria:
estudio prospectivo
O. Moreno Pérez, A. Meoro Avilés, A. Martínez, E. Boix, S. Aznar, M.ª D. Martín y A. M. Picó
Unidad de Nutrición. Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital General Universitario de Alicante. España.
| Resumen Objetivos: Determinar aquellos factores pronósticos que mejor puedan prever el resultado de una intervención nutricional vía enteral y evaluar la calidad asistencial de una unidad de nutrición. (Nutr Hosp 2005, 20:210-216) Palabras clave: Nutrición enteral. Eficiencia. Mortalidad. Control de calidad. | PROGNOSTIC MORBIDITY AND MORTALITY FACTORS IN HOSPITAL ENTERAL NUTRITION: PROSPECTIVE STUDY Abstract Objective: To determine the prognostic factors that may best for see the outcome of an enteral nutritional intervention and to assess the assistance quality of a nutrition unit. (Nutr Hosp 2005, 20:210-216) Key words: Enteral nutrition. Efficiency. Mortality. Quality control. |
Correspondencia: Dr. Moreno Pérez
Endocrinología y Nutrición
Hospital General Universitario de Alicante
C/ Pintor Baeza, s/n
03010 Alicante
Recibido: 7-VII-2004.
Aceptado: 27-IX-2004. ]]>
Introducción
Los pacientes hospitalizados tienen una alta prevalencia de malnutrición, estimada entre un 30-50%1-3.
La malnutrición se debe a la patología de base del paciente y también a la yatrogenia de los períodos largos de ayuno frecuentes en el paciente hospitalizado, que condicionan un empeoramiento en su estado nutricional, independientemente del tipo de patología asociada4,5. Las consecuencias de la malnutrición hospitalaria son conocidas: aumento de la prevalencia de infecciones, reducción de la capacidad de curación de las heridas6,7, incremento de frecuencia de úlceras de decúbito, aparición de disbacteriosis intestinal, y en última instancia un incremento en la morbi-mortalidad y períodos más prolongados de hospitalización8-10.
Por contrapartida el empleo de un adecuado soporte nutricional produce una mejoría en el estado nutricional y en la evolución clínica de los pacientes graves hospitalizados10-12, mejorando su calidad de vida y reduciendo a su vez los costes asistenciales13. Por lo tanto, una adecuada valoración nutricional, entendida como un abordaje integral del estado clínico y nutricional, realizada mediante la historia clínica, medidas antropométricas, y datos bioquímicos, se considera fundamental para la identificación de aquellos pacientes malnutridos o de alto riesgo nutricional, en los cuales el soporte nutricional será esencial para potenciar la efectividad de una terapia médica específica de la patología subyacente y promover su recuperación14.
Debido a la gran importancia de la terapia nutricional en el paciente hospitalizado, es necesario desarrollar sistemas de control de la actividad y calidad asitencial en las Unidades de Nutrición, con el objetivo de evaluar la eficiencia de las intervenciones nutricionales, identificar factores de mal pronóstico, avanzar en el cuidado de estos pacientes y favorecer la relación coste-beneficio de esta intervención.
En la literatura médica, el número de estudios prospectivos en nutrición enteral hospitalaria es reducido, la mayoría de las publicaciones se limitan a Unidades de Cuidados Intensivos y nutrición parenteral, y hasta el momento no había sido evaluada la existencia de factores pronósticos, ni la labor del equipo de enfermería.
El objetivo del presente estudio es determinar aquellos factores pronósticos tanto clínicos, como bioquímicos, que mejor puedan prever el resultado de una intervención nutricional vía enteral en el ámbito hospitalario, así como evaluar la calidad asistencial de una unidad de nutrición en nutrición enteral hospitalaria. El estudio aborda de forma prospectiva la presencia de factores pronósticos en nutrición enteral hospitalaria, y a su vez monitoriza la actividad asistencial de enfermería en función de las guías clínicas actuales.
Material y métodos
Estudio observacional, prospectivo, en el que se incuyeron 160 pacientes mediante muestreo consecutivo, que precisaron nutrición enteral en régimen de ingreso hospitalario durante un período de seguimiento de 6 meses. Se determinó: patología de base, grado de incapacidad, valoración nutricional, tipo de nutrición enteral, complicaciones, cuidados de enfermería y evolución clínica de los pacientes.
]]> La indicación de nutrición enteral se hizo en función de la existencia de malnutrición, inadecuada ingesta energética vía oral (o previsión de la misma), o presencia de una enfermedad multiorgánica sistémica con necesidades especiales de digestión o nutrientes. La valoración funcional comprendió la realización de una historia clínica dirigida: peso habitual (kg), porcentaje de pérdida de peso, tiempo de pérdida de peso (meses), grado de incapacidad (cama-sillón vs camina), porcentaje de las necesidades energéticas toleradas por vía oral, existencia de alteración de la función gastrointestinal; exploración física, alteración del nivel de consciencia, somatometría: peso (kg), talla (m), índice de masa corporal (IMC = peso (kg)/talla (m2)). Analítica sanguínea con determinación plasmática de: albúmina, prealbúmina, transferrina, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo, urea, creati-nina, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, triglicéridos y un hemograma completo con linfocitos totales.Se clasificó la presencia de desnutrición proteica como leve (albúmina 2,8-3,5 g/dl o prealbúmina 15-18 mg/dl), moderada (albúmina 2,1-2,7 g/dl o prealbúmina 10-15 mg/dl) o grave (albúmina < 2,1 g/dl o prealbúmina < 10 mg/dl); y la desnutrición calórica como: leve (pérdida ponderal 1-2% en una semana o < 5% en un mes), moderada y grave (pérdida ponderal > 2% en una semana o > 5% en un mes). Así mismo se clasificó el grado de estrés en función de la patología de base: leve (postoperatorio o cáncer, infección leve, fractura), moderado (peritonitis, quimio-radioterapia, pancreatitis aguda, quemaduras < 30% superficie corporal) y grave (politraumatismos, sepsis, quemaduras > 30% superficie corporal).
Se determinaron los requerimientos energéticos mediante el cálculo del gasto energético basal (GEB kcal/día)) según la formulación de Harris-Benedict y el gasto energético total (GET (kcal/día) = GEB x FA (factor de actividad) x FE (factor de estrés)), según las indicaciones de la FAO/OMS de 1985.
En cuanto a la pauta nutricional, se recogió el tipo de fórmula inicial, la vía de acceso y el método de administración.
En la fase de seguimiento se realizó una determinación bioquímica semanal, y se monitorizaron las medidas higiénicas del soporte nutricional según las indicaciones de las guías clínicas de la Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)15: comprobación de sonda radiográficamente de forma inicial, contro de residuo, cama incorporada, cura del punto de entrada de la sonda, cambio de sistemas de nutrición. También se valoró la existencia de una adecuada educación a pacientes o familiares y la presencia de complicaciones asociadas al soporte nutricional. En cuanto a las complicaciones del tracto digestivo, definimos clínicamente la diarrea asociada a la nutrición enteral como un número de posiciones mayor de 3 en dos días consecutivos o un peso mayor de 400 g en 24 horas; así como estreñimiento a la ausencia de deposiciones en 3 o más días. Se definió neumonía aspirativa en pacientes con nutrición enteral ante la existencia de signos sistémicos de infección (fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis), asociados a la aparición de nuevos o empeoramiento de infiltrados preexistentes en la radiografía de tórax, con evidencia bacteriana de la presencia de infección. Se valoró la presencia de hiperglucemia (> 110 mg/dl) como complicación de la intervención nutricional sólo en aquellos pacientes que no tenían un diagnóstico previo de diabetes.
Tras el alta por la Unidad de Nutrición se monitorizó: variación ponderal y protéica (albúmina, prealbúmina), duración del soporte nutricional, motivo de retirada de nutrición enteral, indicación de continuación como nutrición enteral domiciliaria y existencia de educación en la alimentación al alta.
Los datos recopilados fueron procesados con el editor de datos SPSS y analizados mediante el empleo de estadísticos descriptivos y tests paramétricos. Para evaluar las diferencias en el resultado clínico-analítico de la intervención nutricional en función de la presencia o no de las distintas variables se usó el test de Chicuadrado en las variables cualitativas, T-student en las variables cuantitativas independientes o apareadas y ANOVA en la asociación entre variables cuali-cuantitativas. Para las correlaciones bivariadas entre las variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y el análisis de regresión logística para definir factores de riesgo asociados a una mayor mortalidad. Asumidos en todos los casos p < 0,05 como nivel de significación estadística.
Resultados
Los pacientes tenían una edad media de 60 años (DE 18), el 61,9% eran varones, la mayoría con alto grado de incapacidad, vida cama-sillón en el 65% de los casos. Con menos frecuencia se observó: disminución del nivel de consciencia en un 38,1%, alteración leve de la función gastro-intestinal un 26,3% y el 21,9% eran diabéticos. Las patologías más prevalentes fueron: neurológica 34,4%, patología otorrinolaringológica 16,9%, tumores digestivos 8,8% y pancreatitis aguda 8,8% (tabla I).
El tiempo de demora en cuanto al inicio de soporte nutricional tras el ingreso fue de 9 días (p254-P7517) y con una duración mediana de la nutrición de 13 días (P258-P7522), existiendo una correlación débil positiva entre estas dos variables ( r = 0,3, p < 0,03). El tiempo de demora se asoció a su vez a un mayor grado de desnutrición calórica (p < 0,05) y a la aparición de complicaciones más severas como la neumonía por aspiración (p < 0,035).
En la tabla III quedan representadas el tipo de fórmula, la vía de acceso empleada y la presencia de complicaciones. El empleo de fórmulas con fibra se asoció a la presencia de patología neurológica (p < 0,03). El método de administración que se utilizó en el 93,6% de los pacientes con sonda, fue una bomba de perfusión. Previa al inicio de la nutrición enteral por sonda se comprobó radiográficamente su correcta ubicación en el 97,2% de los casos. El empleo de SNY se reservó para aquellos pacientes con gastroparesia, o pancreatitis aguda con el objetivo de limitar al máximo la secreción pancreática. El uso de PEG en 2 pacientes con disfagia neurológica persistente no presentó ninguna complicación.
Un 32,1% (51 pacientes) del total de la población presentó complicaciones. El 68% de los que presentaron eran portadores de SNG, así como los dos pacientes que presentaron neumonía aspirativa. La fiebre fue la complicación que más se asoció a la prolongación del soporte nutricional. En cuanto a la diarrea constituye el 43% de las complicaciones de los pacientes oncológicos; relacionándose con el uso de SNG.
La fórmula nutricional se modificó una vez en el 26,9% de los pacientes y dos o más veces en el 9,4% de los casos. Los desencadenantes más frecuentes fueron la aparición de diarrea (28,1%), estreñimiento (21,1%) y palatabilidad (14%).
]]> Los cuidados de enfermería de planta se presentan en la tabla IV. El control de residuo de los pacientes portadores de sonda o PEG se realizó de forma reglada en el 27,3% (tabla IV). La educación acerca de la nutrición enteral, proporcionada por la enfermera especializada en nutrición, al paciente hospitalizado y familiares se practicó en el 98,7% de los casos, al igual que la educación en la dieta al alta en un 84,4%.
Referente al resultado de la intervención nutricional, en el 88,2% de los pacientes la variación de los parámetros protéicos fueron de igual o mejor, con un incremento en las concentraciones de albúmina de 0,26 g/dl (IC 0,028-0,5) y prealbúmina de 2,4 mg/dl (IC 0,1-4,7) (p < 0,05). Se observó una peor evolución en los oncológicos y neuroquirúrgicos, sin ser estadísticamente significativo.
El análisis multivariante determinó la presencia de desnutrición calórica grave como único factor pronóstico independiente de la variación protéica durante el ingreso (OR 3,6; IC 1,08-12,1) (p < 0,04).
Cincuenta y dos pacientes (32,5%) requirieron un soporte nutricional de forma indefinida. El 83,3% de estos pacientes presentaban incapacidad cama-sillón (p < 0,006). Se prescribió nutrición enteral domiciliaria en el 52,2% de los pacientes neurológicos (p < 0,03) (tabla V).
El motivo de la retirada de la nutrición fue la tolerancia por vía oral en el 79% de los casos, el 5,5% pasó a nutrición parenteral y un 15,5% fueron éxitus. El análisis logístico binario reveló que la presencia de éxitus se asociaba (p < 0,01) a: nivel de consciencia disminuido, incapacidad cama-sillón, desnutrición calórico-protéica grave, grado de estrés, hipoalbuminemia y variación protéica durante el ingreso. No así a la presencia de complicaciones derivadas de la nutrición enteral. El 90% de los pacientes fallecidos presentaban en la valoración inicial un grado de desnutrición proteica grave, en un 80% una desnutrición calórica severa y en un 80% un grado de estrés grave. Asimismo un 66,7% de exitus tenían un nivel de consciencia disminuido y en un 90,5% vida "cama-sillón". La albúmina media al ingreso del grupo de pacientes fallecidos fue de 1,96 g/dl (IC 1,54-2,38) frente al 2,55 g/dl (IC 2,44-2,66) del resto (p < 0,001), no existiendo diferencias intergrupo en cuanto a los valores plasmáticos de prealbúmina (12,4 (IC 9,4-16,4) versus 15,5 mg/dl (IC 14,1-16,8).
El análisis multivariante, ajustado por la albúmina plasmática al ingreso (OR 0,26; IC 0,07-0,9), mostró que además de este parámetro bioquímico, el grado de estrés grave (OR 6,4; IC 1,3-31,4), el nivel de consciencia disminuido (OR 6,6; IC 1,4-29,4) y el empeoramiento en la variación proteica durante el ingreso (OR 5,9; IC 1,07-32,7) son factores pronósticos independientes de mortalidad en el transcurso de una intervención nutricional enteral en el paciente hospitalizado (p < 0,05).
]]> DiscusiónLa desnutrición intrahospitalaria es un problema de primer orden, debido a su alta prevalencia1-3 y las consecuencias en morbimortalidad y gasto hospitalario que produce6-10. La situación se agrava si tenemos en cuenta la tendencia al alza de la edad media de los pacientes hospitalizados, y que en la edad geriátrica el riesgo de malnutrición es más elevado, y a menudo pasa desapercibido16. La presentación de una desnutrición calórica y protéica grave en el 48,4 y 52,9% de nuestros pacientes, respectivamente, está en cierta forma artefactada si la comparamos con la población general intrahospitalaria, dado que se incluyen sólo aquellos pacientes ingresados por los cuales se consulta a la Unidad de Nutrición1-3. McWhirter y cols., en un estudio prospectivo sobre un total de 500 pacientes ingresados en un hospital de agudos de Inglaterra objetivó que un 40% de los pacientes presentaba desnutrición al ingreso, de estos más de la mitad carecían de evaluación nutricional y a su vez perdieron un 5,6% de peso durante su estancia5.
Destacar como posibles sesgos de este estudio el de medición derivado de la obtención de las características antropométricas (distintas básculas y observadores), inherente por otro lado al ámbito de diseño del estudio, y los posibles factores de confusión, presente en todos los estudios realizados en el campo de la nutrición clínica, debido a la pluripatología y polimedicación que presentan los pacientes evaluados.
La ausencia de valoración nutricional por los distintos servicios queda reflejada en nuestra experiencia con una demora mediana en consultar a nuestra Unidad de Nutrición de casi 10 días tras el ingreso, lo cual se asocia a un mayor grado de desnutrición calórica, a la aparición de complicaciones más severas como la neumonía por aspiración y a la prolongación en el soporte nutricional intrahospitalario, y por tanto a una mayor morbilidad y coste económico8-10,17. Esto justificaría la realización de una encuesta nutricional a todos los pacientes ingresados como cribaje de malnutrición, para así poder realizar una intervención nutricional precoz, cuyo beneficio se demuestra en un metaanálisis reciente de ensayos clínicos randomizados, que relaciona el inicio precoz con un menor número de infecciones y estancia hospitalaria, aunque al igual que en nuestra serie, no se objetivaron diferencias significativas en cuanto a otras complicaciones o índice de mortalidad17.
La indicación de intervención nutricional por vía enteral se debió a la insuficiente ingesta oral de alimentos naturales de cocina en el 90% de los pacientes. La nutrición enteral, siempre que no esté contraindicada, es la ruta de elección para el soporte nutricional frente a la nutrición parenteral, dado que permite preservar la integridad de la mucosa intestinal, mejorando la estructura y función endotelial, e incrementando la inmunidad local, disminuyendo por tanto el riesgo de traslocación bacteriana18-20, junto con un menor número de complicaciones metabólicas e infecciosas y un menor coste económico21,22.
Tan sólo 1/3 de los pacientes pudieron nutrirse con suplementos orales, lo cual refleja que se consulta a la unidad de nutrición tarde, cuando la malnutrición es moderada-grave. El 95% de los pacientes que requirieron un acceso enteral fue a través del empleo de sonda, el uso de SNG o SNY es el más extendido por el reducido número de complicaciones, la fácil colocación y el bajo coste23. Es importante destacar como marcador de calidad, que se realizó comprobación radiológica en el 97,6% de los pacientes con sonda. La adecuada colocación de la sonda puede confirmarse mediante insuflación, de aire, auscultación y aspiración de contenido gástrico o intestinal, pero dada la alta prevalencia de falsos positivos de hasta el 20% y las consecuencias potenciales de una inadecuada ubicación, se recomienda la confirmación radiográfica24-26.
El empleo de bomba de perfusión como pauta de administración continua inicial en el 93% de los pacientes, se justifica por el grado de estrés moderado-grave presente en el 89% de la muestra y el elevado porcentaje de pacientes con alteración del nivel de consciencia (38,1%), dado que este método disminuye la probabilidad de aparición de diarrea23,27. A su vez supone mayor comodidad para el equipo de enfermería y menor número de personal necesario, optimizando la eficiencia del método de administración.
La nutrición enteral es un procedimiento relativamente seguro y sus complicaciones usualmente pueden prevenirse o tratarse. La diarrea asociada a la nutrición enteral, como en todas las series publicadas, constituye en nuestro caso la complicación más frecuente (11,8%). Aunque es una prevalencia reducida, que podría explicarse por el uso de fórmulas específicas y un elevado empleo de bombas de perfusión continua, es difícilmente comparable a la reflejada en la literatura debido al gran número de definiciones usadas por los distintos autores28-30. La aparición de diarrea se relacionó con la desnutrición calórica-protéica moderada-grave y con el mayor grado de estrés (p < 0,05). Aunque la etiología de la diarrea pudo ser multifactorial incluyendo la terapia farmacológica, disbacteriosis intestinal, composición de la fórmula nutricional, hipoalbuminemia, etc., parece ser que el factor determinante es el estado general del paciente, como ya apuntaban otros autores31. La prevalencia de neumonía aspirativa (1,25%), sin duda la complicación más grave, es superponible a la descrita en las series prospectivas28,32. Aunque se ha propugnado que la nutrición enteral por sonda predispone a la aspiración su verdadero efecto es incierto. Generalmente los pacientes críticos poseen múltiples factores de riesgo para atribuir un evento aspirativo a uno en particular pese a que nuestros pacientes eran portadores de SNG, distintos estudios no han demostrado de forma consistente el beneficio de un acceso intestinal versus gástrico para prevenir la aspiración32-34. La mayoría de los factores de riesgo de aspiración no son modificables, sin embargo, la posición corporal durante la nutrición, así como el control de residuos al menos de forma inicial, son cuidados de enfermería fundamentales para minimizar el riesgo de aspiración35-37; en los dos pacientes con neumonía aspirativa estas medidas fueron incorrectas.
En relación con los resultados de la monitorización de la actividad asistencial por parte del equipo de enfermería, donde se observa que sólo una cuarta parte de los pacientes reciben las medidas higiénicas de soporte nutricional de forma estricta según las guías actuales20,37, pone aún más de manifiesto la necesidad de desarrollar protocolos asistenciales de nutrición enteral, que permitan estandarizar el manejo de estos pacientes, así como concienciar y educar a todos los estamentos sanitarios, para obtener unos mejores resultados de la intervención nutricional38. En este sentido, la Unidad de Nutrición creó unos folletos de resumen de control de enfermería en Nutrición Enteral hospitalaria, cuya eficiencia será valorada en estudios posteriores.
Tras el alta hospitalaria un tercio de los pacientes eran candidatos a NED, con un predominio de la patología neurológica y oncológica como enfermedades de base, siendo nuestros datos superponibles a los aportados por el grupo NADYA (SENPE), acerca del estado de la NED en el ámbito nacional39. Dado que el estado nutricional es un proceso dinámico, es necesario una evaluación continua del mismo, en el contexto de un plan nutricional individualizado, que contenga una valoración clínica de la situación basal y se plantee unos objetivos nutricionales, nos permitió evaluar de forma continuada la adecuación del plan nutricional y la indicación de la nutrición enteral domiciliaria al alta, así como limitar la terapia nutricional de forma prospectiva en aquellos pacientes con pronóstico incierto, donde no estuvo claro de forma inicial el beneficio potencial de la misma, evitando el encarnizamiento terapéutico.
]]> El resultado de la intervención nutricional vía enteral en nuestro ámbito hospitalario, entendido como variación en el estado nutricional, morbilidad, así como la presencia de éxitus, está condicionado por la situación basal del paciente. La desnutrición calóricoprotéica grave, el grado de estrés, así como el nivel de consciencia, van a ser fundamentales en la consecución de objetivos. No obstante existen otros factores pronósticos a tener en cuenta, como la presencia de hipoalbuminemia severa, que se asoció a la presencia de éxitus, independientemente de los valores de otros marcadores de desnutrición protéica, como las concentraciones plasmáticas de prealbúmina. Este hecho está en concordancia con otros estudios en los que se asocia la hipoalbuminemia a un peor curso evolutivo, e incluso queda definida como factor de mortalidad independiente en personas mayores40,41.Por otro lado una nutrición enteral precoz, ausente en nuestro estudio, sobre todo en aquellos pacientes con un estado nutricional deficiente previo y la correcta indicación desde una perspectiva médica y ética del soporte nutricional, evitando el inicio del mismo en pacientes que no se beneficiarán o incluso esté contraindicado42-44, son aspectos fundamentales a la hora de la intervención nutricional, que nos conducirán sin duda alguna a la optimización de resultados.
En la población de pacientes hospitalizados en los que se realiza una interveción nutricional enteral el nivel de consciencia, grado de desnutrición calórica, grado de estrés, concentraciones de albúmina plasmática y la variación de los parámetros protéicos durante el soporte nutricional, son factores pronósticos independientes del resultado de una intervención nutricional.
El desarrollo de sistemas de monitorización global de la actividad y calidad asistencial de las Unidades de Nutrición, junto con la creación de protocolos y planes nutricionales individuales que tengan en cuenta la presencia de factores pronósticos de una determinada intervención nutricional, son básicos para mejorar la eficiencia del soporte nutricional vía enteral en el ámbito intrahospitalario, avanzar en el cuidado de los pacientes y favorecer el desarrollo de la terapia nutricional.
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