Estudio del estado nutricional en la población anciana hospitalizada
M.ª J. Gómez Ramos*, F. M. González Valverde** y C. Sánchez Álvarez***
*Doctora en Medicina. Servicio de Medicina Interna. Hospital USP San Carlos. Murcia.
**Doctor en Medicina. Adjunto. Servicio de Cirugía General. Hospital de la Vega Baja. Orihuela. Alicante.
***Doctora en Medicina. Jefe de Sección. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Reina Sofía. Murcia. España.
| Resumen Objetivos: Evaluar la situación nutricional de los ancianos hospitalizados, conocer la prevalencia y distribución de la malnutrición entre ellos y valorar la correlación del test Mini Nutritional Assessment (MNA) con varios parámetros bioquímicos y antropométricos. (Nutr Hosp 2005, 20:286-292) Palabras clave: Malnutrición. MiniNutritional Assessment. Valoración nutricional. | NUTRITIONAL STATUS OF AN HOSPITALISED AGED POPULATION Abstract Aims: The aims of the study were to evaluate the nutritional status of the hospitalised elderly patients, to estimate the prevalence and distribution of malnutrition among them and to value the correlation of the Mini Nutritional Assessment (MNA) with nutritional biochemical and anthropometric parameters. (Nutr Hosp 2005, 20:286-292) ]]> Key words: Malnutrition. MiniNutritional Assessment. nutritional Valuation. |
Correspondencia: María Jesús Gómez Ramos
C/ Matadero, 4, 4º A. 30002 Murcia
E-mail: mjgramos@ole.com
Recibido: 09-IX-2004.
Aceptado: 27-IX-2004.
Introducción
La estructura de la población española queda reflejada en una pirámide característica de los países desarrollados con envejecimiento progresivo, aumento de la esperanza de vida y disminución de la mortalidad y de la fecundidad. El crecimiento del grupo de edad de más de 65 años, y muy especialmente del número de personas "mayores" dentro de esa categoría1, conlleva una alta prevalencia de enfermedades crónicas2. Este hecho, unido a los cambios fisiológicos que se producen en el proceso de envejecimiento, predispone a la aparición de problemas nutricionales en el anciano3.
La malnutrición hospitalaria, tanto en ancianos como en pacientes más jóvenes, no es un hallazgo nuevo, si bien solo recientemente comienza a comprenderse la extensión y magnitud del problema. Estudios realizados hace 25 años ya establecieron que un 50% de los pacientes quirúrgicos y un 44% de los pacientes médicos mostraban signos de malnutrición4. Trabajos más recientes5, 6 reflejan que la malnutrición entre pacientes médicos hospitalizados se sitúa en un 4% si se utilizan para el diagnóstico únicamente parámetros físicos, sube a un 57% si usamos un índice que considere además el nivel sérico de albúmina y alcanza un 62% si la valoración recoge además las cifras de transferrina y el recuento de linfocitos totales en sangre. Así pues, a pesar de la mayor sensibilización de los profesionales y del perfeccionamiento de las técnicas de valoración y soporte nutricional, se siguen manteniendo los valores de prevalencia de desnutrición hospitalaria de los primeros estudios de Bristian y Blackburn. La persistencia de este problema parece obedecer tanto al aumento de la complejidad de las patologías tratadas actualmente y la mayor agresividad de los procedimientos terapéuticos como al mantenimiento de las mismas actitudes, salvo excepciones, en los sistemas de educación y administración sanitaria7.
]]> Los pacientes con evidencia de desnutrición, y particularmente los más ancianos, presentan por lo general mayores índices de morbi-mortalidad y una estancia hospitalaria más prolongada, por lo que la importancia de un buen estado nutricional para mantener una respuesta adecuada frente a la enfermedad es hoy incuestionable8, 9. Teniendo en cuenta estas consideraciones es fundamental que, cuando el paciente vaya a ser internado en un centro hospitalario, se valore su estado de nutrición10, 11. La identificación precoz de los ancianos que presentan mayor riesgo nutricional permitiría intervenir desde el primer momento del ingreso; sin embargo las herramientas de filtro diagnóstico sólo son aplicables, por su alto coste en medios, personal y tiempo, en estudios clínicos3.Existen varios protocolos de uso hospitalario de los que hemos seleccionado el Mini Nutritional Assessment (MNA); test que consta de 18 items divido en 4 categorías: parámetros antropométricos, estado general del paciente, encuesta dietética y valoración subjetiva (Anexo 1). Se ha elegido porque constituye una evaluación global del estado de salud de los mayores de 65 años simple, rápida, barata y validada internacionalmente que tiene en cuenta la función cognitiva y el estado funcional y dietético del paciente12. El MNA además de un indicador para la adopción de medidas nutricionales, puede ser realizado por personal no adiestrado en la valoración nutricional. Existen estudios que relacionan la malnutrición valorada mediante el MNA con un mayor índice de mortalidad en esos pacientes por lo que sostienen que su empleo sistemático ayudaría a disminuir el numero de fallecimientos y los costes sanitarios y a mejorar la calidad de vida del paciente13.
Con este estudio nos hemos propuesto en primer lugar evaluar la situación nutricional del enfermo anciano hospitalizado, en segundo lugar conocer la prevalencia, tipo y grado de malnutrición en estos pacientes y, por último, valorar la correlación del MNA con parámetros nutricionales bioquímicos (albúmina, transferrina y linfocitos totales) y antropométricos (índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet).
Material y método
Se trata de un estudio transversal sobre 200 pacientes ingresados en la planta de agudos de Medicina Interna del Hospital USP San Carlos de Murcia en los 3 primeros meses del año 2004. Dicho centro es un Hospital de primer nivel con un área de hospitalización de 40 camas concertada con el Servicio Murciano de Salud. La media de ingresos por año es de 800 pacientes, siendo los ingresos más frecuentes por patologías: pacientes con demencia y complicaciones asociadas, EPOC y patología cardiaca crónica reagudizada.
Se recogieron como variables epidemiológicas la edad, el sexo y el motivo de hospitalización de los pacientes. Al ingreso se realizaba el MNA, con la colaboración del cuidador principal en el caso de los pacientes demenciados o en situación de coma. Así mismo se solicitaba una analítica sanguínea que constaba de hemograma completo, albúmina y transferrina. Para la clasificación del patrón nutritivo de normalidad, malnutrición calórica (MC), proteica (MP) o mixta (MM) se utilizó el protocolo de diagnóstico de Chang14, basado en la determinación de parámetros antropométricos y de valores bioquímicos e inmunológicos (fig. 1) .
Los datos fueron recogidos y procesados en una base de datos del programa SPSS 10 para Windows 98. En el análisis estadístico se realizaron distribuciones de frecuencia de cada una de las variables cualitativas y las medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Para la búsqueda de asociación entre los diversos parámetros y los resultados del MNA se utilizó el coeficiente de Spearman. Se consideraron significativos estadísticamente valores de p < 0,05 (IC 95%).
Resultados
]]> De los 200 enfermos estudiados, 105 eran hombres y 95 mujeres con una media de edad de 80,72 DE 7,43 años. Por patologías el motivo de ingreso más frecuente fue la reagudización del paciente EPOC en un 27% (n = 55) seguido de las alteraciones neuropsiquiátricas de los pacientes con demencia con el 18% (n = 35) y la descompensación de enfermedades cardíacas crónicas con el 15% (n = 30) (tabla I). En el apartado de valoración nutricional por parámetros antropométricos el peso (P) medio fue de 63,41 DE 19,57 kg, la talla (T) media 160,93 DE 8,36 cm y el IMC de 24,27 DE 7,31. El pliegue cutáneo tricipital (PT) fue de 23,63 DE 5,5 cm y la circunferencia media del brazo (CMB) de 15,45 DE 3,3 cm. Las cifras medias en sangre de albúmina, transferrina y linfocitos totales fueron 3,09 DE 0,5 g/l, 1,69 DL 0,37 mg/dl y 1412 mm3 respectivamente (tabla II).
Respecto al MNA (tabla III) el resultado medio fue de 15,9 DE 6,21 con un valor máximo de 27 y uno mínimo de 5,5 puntos. Un 50% (n = 100) de los enfermos valorados presentaban malnutrición declarada y un 37,5% (n = 75) se encontraban en riesgo de padecerla. Por items destaca que el 85% (n = 170) de los encuestados tomaba más de tres medicamentos y el 67% (n = 135) presentaba algún grado de demencia.
En cuanto a la dieta, el 38% comía sólo (n = 75) pero el 40%(n = 80) necesitaba ayuda. El número de comidas al día se estableció en los extremos, el 35% (n = 70) hacía 3 comidas completas al día y el 33% (n = 65) solamente 1. La distribución de los alimentos fue correcta ya que el 75% (n = 130) tomaba lácteos y proteínas de carne o pescado a diario pero solamente un 45% (n = 90) consumía fruta y/o verduras con esa regularidad. El grueso de los pacientes (87%) tomaba más de 750cc de líquido al día.
En el apartado de valoración subjetiva del MNA la mayoría (87%) no consideraba tener problemas de nutrición y el 3% pensaba que se encontraba mejor nutricionalmente que sus coetáneos, el 41% que su salud era igual y un 34% que peor.
]]> En la tabla IV encontramos la prevalencia de malnutrición según la clasificación de proteica, calórica o mixta; así encontramos que el 32% (n = 32) presentaba malnutrición moderada mixta, el 15% proteica se-vera (n = 15) y el 10% (n = 10) calórica leve. En la misma tabla objetivamos que los parámetros bioquímicos y el IMC son más bajos en el grupo con menor puntuación en el MNA de forma estadísticamente significativa salvo en el caso de la transferrina. Estos resultados se confirman al encontrar una correlación significativa entre valores de malnutrición del MNA (puntos < 17) y valores inferiores a la normalidad de los parámetros bioquímicos e inmunológicos (albúmina < 3 g/L, transferrina < 200 mg/dl y linfocitos > 1200 mm3) y de desnutrición del IMC (< de 21).Discusión
A la vista de los resultados obtenidos el enfermo tipo de este estudio corresponde a un varón mayor de 80 años que ingresa en el hospital durante menos de 1 semana por una descompensación de una patología respiratoria crónica. Desde la perspectiva dietética el paciente muestra un alto riesgo de desnutrición o una desnutrición mixta moderada.
Nuestros resultados coinciden con los de estudios anteriores tanto en parámetros antropométricos como en datos de laboratorio15-18. El IMC, considerado una medida de peso relativo, tampoco presenta diferencias importantes en la comparación con otros estudios, de lo que se deduce que los datos de los pacientes recogidos en nuestro trabajo son equiparables a estudios que sobre población anciana se han realizado en España y sus conclusiones, por tanto, extrapolables.
Llama la atención que siendo el IMC un índice fiable de obesidad en edades jóvenes- adultas, en el anciano no supone un índice real ya que según parámetros bioquímicos y el MNA nuestros pacientes se encuentran desnutridos o con un alto riesgo de desnutrición. Teniendo en cuenta que el IMC relaciona la talla del sujeto y su peso, sus cambios deben estar influenciados por la variación de cualquiera de ellos. En primer lugar respecto a la talla, los cambios propios del esqueleto durante el envejecimiento provocan una disminución de la talla y una reducción de la capacidad de renovación y reparación tisular con un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas15. Por otra parte el peso, que puede no variar con los años, no tiene exactamente el mismo valor que en la edad adulta ya que el envejecimiento se acompaña de una reducción de masa muscular y pérdida de reservas de proteínas y “paralelamente“ un aumento y redistribución de la grasa corporal19. Por tanto se explica que un anciano pueda mantener un IMC adecuado y no presentar un adecuado estado nutricional.
Al igual que en la mayoría de los estudios8, 10, 20 consultados, comprobamos que el estado nutricional de nuestros pacientes se encuentra en situación de alto riesgo de malnutrición o ya una malnutrición establecida. Como causas principales la mayoría de los estudios acepta las alteraciones biológicas (cambios en la composición corporal, cambios sensoriales..), psíquicas (depresión, demencia) y sociales (soledad, marginación, dependencia...) que acompañan al hecho de envejecer19. Además C. Casimiro10 apunta que en los varones el riesgo de malnutrición se asocia al consumo de más de 3 vasos de alcohol y en las mujeres al aislamiento a la hora de comer o a limitaciones en la condición física del individuo para realizar tareas diarias (comprar, cocinar etc). En el caso del MNA subrayamos que un 85% de los encuestados toma más de tres medicamentos y el 67% presenta algún grado de demencia; ambas circunstancias son consideradas en muchos estudios como la base de la disminución de la ingesta, la pérdida de actividad y de relaciones sociales y por tanto de mayor riesgo de malnutrición11, 21. En el apartado de valoración subjetiva del MNA nos llama la atención que aunque la mayoría considera que no presenta problemas de nutrición (87%), solamente el 3% considera que se encuentra mejor que sus coetáneos mientras que el 41% considera que su salud es igual y el 34% que peor.
En cuanto al tipo de desnutrición según el protocolo diagnóstico de Chang, en el 32% de los pacientes con desnutrición constatamos un grado moderado de desnutrición mixta lo cual ya ha sido reflejado en otros estudios para población anciana4, 22. Era lógico pensar que sería el modelo más frecuente entre nuestros pacientes ya que en general el grupo de población muy anciana presenta una desnutrición crónica que se ve agravada por el proceso agudo productor de estrés causante de su ingreso en el Centro hospitalario4, 22. El segundo grupo de pacientes, a distancia del primero, lo constituye la malnutrición proteica severa, provocada por un aumento de los requerimientos energéticos y nutricionales secundarios al proceso agudo que sufren y que no puede ser compensado con la ingesta habitual. Esta malnutrición constituye la principal forma de desnutrición en la población global hospitalaria.
Nuestro trabajo muestra claramente que tanto mediante la valoración nutricional clásica como el MNA los pacientes mayores de 65 años ingresados en una planta de medicina interna por un proceso agudo presentan malnutrición; sin embargo ¿son ambos métodos comparables?. El estudio comparativo mediante la correlación de Sperman demuestra una relación significativa (p < 0,001) entre el MNA y los valores sericos de albúmina, el recuento linfocitario y el IMC, aunque no se encuentra correlación con el nivel de transferrina en sangre. Por tanto podemos concluir que el MNA, con su combinación de valoración antropométrica, global (estilo de vida, medicación...), dietética y subjetiva se correlaciona significativamente con los métodos tradicionales de valoración nutricional (antropométricos y bioquímicos) testados y validados universalmente.(tabla V)
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Como resumen del trabajo podemos concluir que los pacientes estudiados son en su mayoria ancianos mayores de 80 años que muestran un alto riesgo de desnutrición o una desnutrición mixta moderada; que estos hallazgos coinciden tanto empleando la valoración nutricional clásica como aplicando el test MNA y que sus resultados presentan una correlación estadísticamente significativa. Por tanto el MNA representa un instrumento útil, fiable y sencillo para valorar el estado nutricional de los ancianos hospitalizados en un centro de agudos. (anexo)Referencias
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