Estudio del gasto energético en la anorexia nerviosa: concordancia entre calorimetría indirecta y diferentes ecuaciones
M.ª C. Cuerda Compés, A. Ruiz Sancho*, C. Moreno Rengel, M.ª T. Iriondo Martínez, C. Velasco Gimeno, I. Bretón Lesmes,
M. Camblor Álvarez y P. García Peris
Unidad de Nutrición y *Unidad de Adolescentes de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
| Resumen El tratamiento nutricional es fundamental en la anorexia nerviosa (AN), si bien la reposición de nutrientes debe hacerse de forma progresiva para evitar la aparición del síndrome de realimentación. (Nutr Hosp 2005, 20:371-377) Palabras clave: Gasto energético. Anorexia nerviosa. | STUDY OF ENERGY EXPENDITURE IN ANOREXIA NERVOSA: AGREEMENT BETWEEN INDIRECT CALORIMATRY AND SEVERAL EQUATIONS Abstract Nutritional management is essential in anorexia nervosa (AN), although nutrient replenishment must be done progressively to prevent the occurrence of re-alimentation syndrome. Key words: Energy expenditure. Anorexia nervosa. |
Correspondencia: Correspondencia: Dra. M.ª Cristina Cuerda Compés
Unidad de Nutrición
HGU Gregorio Marañón
Doctor Esquerdo, 46
28007 Madrid
E-mail: mcuerda.hgugm@salud. madrid.org
Recibido: 6-X-2004.
Aceptado: 20-X-2004.
Introducción
La anorexia nerviosa es una enfermedad mental que se incluye dentro de los trastornos del comportamiento alimentario. Según los criterios del DSM-IV esta enfer-medad se caracteriza por miedo intenso a engordar, a pesar de que las pacientes presentan un peso inferior al 85% del peso ideal, distorsión de la imagen corporal, y amenorrea de más de 3 meses1.
En el tratamiento de esta enfermedad resulta fundamental mejorar el estado nutricional de las pacientes ya que otros tratamientos como la psicoterapia y el tratamiento farmacológico (antidepresivos, antipsicóticos, etc) son más efectivos cuando las pacientes han recuperado parte del peso perdido 2, 3.
Dada la malnutrición de estas pacientes cuando ingresan en el hospital existe también el riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación que podría tener consecuencias desfavorables4, 5. Por todo ello resulta de gran interés conocer cuáles son los requerimientos energéticos de estas pacientes durante su ingreso y su evolución durante el mismo.
Diferentes autores han señalado que aunque los requerimientos energéticos son bajos al ingreso, aumentan mucho durante la hospitalización debido a un incremento del gasto energético en reposo y posprandial6-13.
Según las recomendaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría el tratamiento nutricional debería aportar inicialmente 30-40 kcal/kg (1.000-1.500 kcal/día) e irse incrementando durante la hospitalización hasta 40-60 kcal/kg/día3.
Los métodos de elección para la medida del gasto energético son la calorimetría directa e indirecta y el agua con doble marcaje14-17. De ellos, la calorimetría indirecta es el método más utilizado. La calorimetría indirecta mide el gasto energético en reposo (GER) y se obtiene con el sujeto en decúbito y en ayunas. No obstante esta técnica no está disponible en la mayoría de los hospitales ya que es cara, su medición lleva tiempo y requiere de un personal entrenado.
Por ello, en la práctica clínica diaria se suelen utilizar diferentes fórmulas, que aunque son sencillas para su manejo, tienen una validez cuestionable incluso entre la población normal18, 19. Estas fórmulas miden el gasto energético basal (GEB) que se define como el gasto energético de una persona tras al menos 10 horas de ayuno, despierta, tumbada y con una temperatura ambiente de termoneutralidad. Salvo en pacientes estresados (quemados, politraumas, cuidados intensivos), en la práctica clínica los términos GER y GEB se utilizan de forma intercambiable, dado que su variación en población no estresada es muy pequeña20, 21. El GEB supone el 50-80% del gasto energético total (GET), siendo sus otros componentes la termogénesis inducida por los alimentos (10%) y el gasto por ejercicio físico (variable según los enfermos). Conociendo el GEB podemos estimar el GET multiplicando por diferentes factores (según la actividad física y el estrés del paciente)21-23.
El objetivo de nuestro estudio fue estudiar la evolución del GER durante la hospitalización en pacientes con AN mediante la utilización de la calorimetría indirecta, comparándola con la estimada mediante diferentes ecuaciones.
]]> Pacientes y métodosRealizamos un estudio prospectivo en 21 pacientes con anorexia nerviosa (criterios DSM-IV) hospitalizadas en nuestro hospital. Todas eran mujeres, con edad media de 17 ± 5,9 años (12-34 años). El tiempo medio de ingreso fue 55,1 ± 20,7 días (21-91).
En todas las pacientes se realizó una valoración nutricional inicial que incluía medidas antropométricas como el índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital (PTC), pliegue subescapular (PSE), circunferencia media del brazo (CMB) y circunferencia media muscular del brazo (CMMB).
Para la medición del peso y talla se utilizó una báscula (Seca®) con tallímetro con una precisión de 0,2 kg y 0,1 cm respectivamente. El IMC se calculó dividiendo el peso (kg) de las pacientes por el cuadrado de la talla (m2).
La medida de los pliegues (PTC, PSE) se realizó por triplicado con el lipocaliper Holtain (presión 10g/mm2, precisión 0,2 mm). La CMB se obtuvo por triplicado mediante cinta métrica con una precisión de 0,1 cm. La medida de los pliegues y circunferencias se realizó de acuerdo con los Estándares Internacionales24. La CMB se calculó mediante la fórmula CMMB = CMB- π PTC24. Para el estudio de la composición corporal se realizó bioimpedancia tetrapolar monofrecuencia (Holtain BC) determinando el porcentaje de masa grasa y de masa magra a través de la determinación del agua corporal total, mediante el software sumunistrado por el fabricante.
Asimismo realizamos calorimetría indirecta (CI) mediante un calorímetro de circuito abierto (DeltatracTM II MBM-200). El gasto energético en reposo (GER) era medido durante 30 minutos con las pacientes en reposo en decúbito supino tras ayuno nocturno, a través del V02 y VCO2 mediante la ecuación de Weir.
En 9 pacientes se repitió el mismo estudio (antropometría, composición corporal y calorimetría) antes del alta.
El estudio estadístico se realizó con pruebas no paramétricas (Test de Wilcoxon) para comparar las variables estudiadas en los pacientes al inicio y al final de la hospitalización, así como para comparar el GER con CI con el obtenido por las diferentes fórmulas. Estudiamos la concordancia entre los valores de GER medidos por CI y los obtenidos por distintas fórmulas25- 29 (Fleisch, Harris-Benedict (HB), FAO, Schofield- HW (SHW), Schebendach) mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI)30 y el método de Bland y Altman31. Las fórmulas utilizadas se muestran en la tabla I.
]]> Resultados
El estado nutricional mejoró significativamente durante la hospitalización (tabla II). El IMC pasó de 15,5 ± 2,1 Kg/m2 al ingreso, a 17,8 ± 1,2 al alta (p <0,01).
El peso recuperado por las enfermas se repartió en partes iguales (50%) entre masa magra y masa grasa. El GER aumentó significativamente durante el ingreso tanto el medido por CI como el calculado por las fórmulas (tabla III) (fig. 1). El cociente respiratorio (CR) fue normal en todos los casos y no se modificó de forma significativa durante el estudio (0,96 ± 0,97 al inicio versus 0,95 ± 0,99 al final).
Todas las fórmulas sobrestimaron el GER respecto al obtenido por CI (p< 0,05), con excepción de la de Schebendach que infravaloró el GER (fig. 2).
La diferencia en valores absolutos entre el GER estimado por las fórmulas y el medido por CI fue > 10% en el 62%, 57%, 76%, 61% y 81% de las pacientes, cuando se emplearon las ecuaciones de Fleisch, HB, FAO, SHW y Schebendach respectivamente.
La concordancia entre la medida directa del GER por CI y la estimada por las fórmulas fue mala como queda reflejada por los pobres coeficientes de correlación intraclase (Fleish (CCI = 0,21), HB (CCI = 0,21), FAO (CCI = 0,21), SHW (CCI = 0,19), Schebendach (CCI = 0,15)). Mediante el método de Bland y Altman observamos que existía un sesgo variable entre la medida de la CI y las fórmulas, existiendo una concordancia clínicamente aceptable para valores de GER de aproximadamente 1.200 kcal/día (figs. 3-6) (fig. 7).
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Discusión
Los pacientes con anorexia nerviosa suelen presentar malnutrición y pérdida de peso con depleción de masa grasa y magra como consecuencia de su enfermedad32. La recuperación de peso se produce a expensas de grasa y masa magra en porcentajes variables, dependiendo del grado de malnutrición, de la ganancia de peso y de la velocidad de recuperación, del tipo y composición de la dieta utilizada, entre otras causas33.
En nuestra serie las pacientes recuperaron sólo un 50% del peso en forma de grasa, porcentaje similar a la serie de Krahn6 (48%), Pichard10 (54%), Probst34 (55,5%) e inferior a lo encontrado en las series de Vaisman35 (65%), Grinspoon36 (68%) y Orphanidou37 (78%). Probablemente por ello en nuestro estudio, el CR no se modificó significativamente durante el ingreso. El CR fue inferior a 1,1 en todos los casos durante la realimentación, lo que indica que no existió una lipogénesis excesiva38.
Como consecuencia de la adaptación al ayuno se ha señalado que estas pacientes presentan un estado hipometabólico9. En nuestro estudio pudimos comprobar que el GER medido mediante CI al ingreso era inferior al estimado por las fórmulas utilizadas (Fleisch, HB, FAO, SHW), sin grandes diferencias entre ellas. Esto coincide con los resultados de otros autores6, 39, 40. Por ello, el grupo de Schebendach desarrolló una nueva ecuación para pacientes con AN, mediante análisis de regresión a partir de la ecuación de HB29. En nuestro estudio, esta fórmula fue la única que infravaloró el GER. La ecuación de Schebendach parece predecir mejor el GER en adolescentes que en adultos con AN40, 41. Sin embargo, en nuestro estudio la mayoría de pacientes fueron adolescentes y la concordancia fue igualmente mala.
El hecho de que la mayoría de las fórmulas habitualmente utilizadas sobrestimen el GER en este tipo de pacientes tiene consecuencias clínicas muy relevantes pues se trata de enfermas que pueden desarrollar un síndrome de realimentación, cuyas consecuencias pueden ser a veces muy graves4, 5. Ninguna de nuestras enfermas desarrolló síndrome de realimentación probablemente debido a que la realimentación se realizó de forma lenta y progresiva.
Observamos un incremento del GER durante la hospitalización, tanto mediante la CI como por las fórmulas, aunque el GER medido permaneció siempre por debajo del estimado (~ 10% menor del estimado) por las ecuaciones salvo en la fórmula de Schebendach (~ 21% superior al estimado).
El incremento del GER durante la hospitalización fue sólo del 5% en nuestro estudio, mientras que otros estudios fue del 11%9 y hasta > 50%39. Por eso en algunos estudios las fórmulas infravaloran el gasto durante la realimentación (39,6).
El hecho de que en > 50% de las pacientes la diferencia entre el GER medido por CI y el estimado por las fórmulas fue > 10% indica que estas fórmulas no son adecuadas para el cálculo de los requerimientos de estas pacientes. La mayoría de ellas fueron diseñadas para población normal con unas características de composición corporal que distan mucho de las de este grupo de enfermas18. Hay que destacar que las fórmulas empleadas en este estudio son las que se utilizan habitualmente en este grupo de edad42.
]]> Mediante el estudio del CCI obtuvimos una mala concordancia entre los valores medidos con la CI y los estimados con las fórmulas y con el método de Bland y Altman observamos que con todas las fórmulas se producía un sesgo variable, de forma que para valores bajos de GER la fórmula sobrestimaba el GER, para valores intermedios (~ 1.200 kcal/día) la fórmula predecía bien el GER y para valores altos de GER la fórmula infravaloraba el GER.Como conclusión podemos decir que en general todas las fórmulas sobrestiman el GER respecto a la CI, con excepción de la ecuación de Schebendach que en nuestro estudio la infravalora. Además, a tenor de los resultados obtenidos mediante el CCI y el método de Bland y Altman, parece que las ecuaciones podrían predecir de forma aceptable el GER para valores intermedios de GER, pero no para valores extremos, siendo además ese sesgo variable. Por todo ello, pensamos que en este tipo de paciente es muy importante el poder disponer de CI para medir el GER.
Referencias
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association, 1994. [ Links ]
2. Fairburn CG, Harrison PJ: Eating disorders. The Lancet 2003;361:407-416. [ Links ]
3. American Psychistric Association: Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 2000; 157:1-39. [ Links ]
4. Bellido D, Martínez-Olmos M: Síndrome de realimentación. Endocrinología y Nutrición 2004; 51:336-342. [ Links ]
5. Kohn MR, Golden NH, Shenker IR: Cardiac arrest and delirium: Presentations of refeeding syndrome in severely malnourished adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health 1998; 22:239-243. [ Links ]
6. Krahn DD, Rock C, Dechert RE, Nairin KK, Hasse SA: Changes in resting energy expenditure and body composition in anorexia nervosa patients during refeeding. J Am Diet Assoc 1993; 93:434-438. [ Links ]
7. Moukaddem M, Boulier A, Apfelbaum M, Rigaud D: Increase in diet-induced thermogenesis at the start of refeeding in severely malnourished anorexia nervosa patients. Am J Clin Nutr 1997; 66:133-140. [ Links ]
8. Weltzin TE, Fernstrom MH, Hansen D, McConaha C, Kaye WH: Abnormal caloric requirements for weight maintenance in patients with anorexia and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991; 148:1675-1682. [ Links ]
9. Schebendach JE, Golden NH, Jacobson MS, Hertz S, Shenker IR: The metabolic responses to starvation and refeeding in adolescents with anorexia nervosa. Annals of the New York Academy of Sciences 1997; 817:110-119. [ Links ]
10. Pichard C, Kyle UG, Slosman DO, Peñalosa B: Energy expenditure in anorexia nervosa: can fat-free mass as measured by bioelectrical impedance predict energy expenditure in hospitalised patients? Clin Nutr 1996; 15:109-114. [ Links ]
11. Russell J, Baur LA, Beumont PJV y cols.: Altered energy metabolism in anorexia nervosa. Psychoneuroendocrinology 2001; 26:51-63. [ Links ]
12. Zwaan M, Aslam Z, Mitchell JE: Research on energy expenditure in individuals with eating disorders: A review. Int J Eat Disord 2002; 31:361-9. [ Links ]
13. Fleta-Zaragozano J: Gasto energético y anorexia nerviosa. Med Clin 2000; 114:758. [ Links ]
14. Matarese LE: Indirect calorimetry: Technical aspects. J Am Diet Assoc 1997; 97:S154-S160. [ Links ]
15. McClave SA, Snider HL: Use of indirect calorimetry in clinical nutrition. Nutr Clin Pract 1992; 7:207-221. [ Links ]
16. Schebendach J: The use of indirect calorimetry in the clinical management of adolescents with nutritional disorders. Adolescent Medicine 2003; 14:77-85. [ Links ]
17. Pirke KM, Trimborn P, Platte P, Fichter M: Average total energy expenditure in anorexia nervosa, bulimia nevosa, and healthy young women. Biol Psychiatry 1991; 30:711-8. [ Links ]
18. Reeves MM, Capra S: Predicting energy requirements in the clinical setting: are current methods evidence based? Nutrition Reviews 2003; 61:143-151. [ Links ]
19. Hansell DT, Davies JWL, Gisbey EM, Gilmour WH, Burns HJG: Comparison of various predictive formulae for the estimation of resting energy expenditure. Clinical Nutrition 1989; 8:299-305. [ Links ]
20. Boothby WM, Berkson J, Dunn HL: Studies of the energy metabolism of normal individuals: a standard for basal metabolism, with a nomogram for clinical application. Am J Physiol 1936; 116:468-484. [ Links ]
21. Long CL, Schaffel N, Geigeer JW, Schiller WR, Blakemore WS: Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry and nitrogen balance. JPEN 1979; 3:452-456. [ Links ]
22. Wilmore DW: The metabolic management of the critically ill. New York: Plenum Publishing Corporation; 1977. [ Links ]
23. Elia M: Artificial nutrition support. Med Int 1990; 82:3392-3396. [ Links ]
24. Heymsfield SB, Baumgartner RN, Pan SF: Nutritional assessment of malnutrition by anthropometric methods. IN Modern Nutrition in Health and Disease, 9th ed., Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC (eds). Williams & Wilkins, Baltimore, 1999. pp. 903-921. [ Links ]
25. Fleisch AL: Le metabolisme basal standard et sa determination au moyen du "metabocalculator". Helv Med Acta 1951; 18:23-44. [ Links ]
26. Harris JA, Benedict FG: A biometric study of basal metabolism in man. Washington DC: Carnegie Institution of Washington; 1919. [ Links ]
27. World Health Organization: Energy and protein requeriments. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. (WHO Technical Report Series No. 724). Geneva: World Health Organization, 1985. [ Links ]
28. Schofield WN: Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985; 39C (Supl. 1): 5-41. [ Links ]
29. Schebendach J, Golden NH, Jacobson MS y cols.: Indirect calorimetry in the nutritional management of eating disorders. The International Journal of Eating Disorders 1995; 17:59-66. [ Links ]
30. Jiménez J: Comparación de métodos cuantitativos de medida. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 1994; 1:404-410. [ Links ]
31. Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. The Lancet 1986; 1:307-310. [ Links ]
32. Kerruish KP, O'Connor J, Humphries IRJ y cols.: Body composition in adolescents with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 2002; 75:31-7. [ Links ]
33. Trocki O, Shepherd RW: Change in body mass index does not predict change in body composition in adolescent girls with anorexia nervosa. J Am Diet Assoc 2000; 100:457-60. [ Links ]
34. Probst M, Goris M, Vandereycken W, Coppenolle HV: Body composition of anorexia nervosa patients assessed by underwater weighing and skinfold-thickness measurements before and after weight gain. Am J Clin Nutr 2001; 73:190-7. [ Links ]
35. Vaisman N, Rossi MF, Goldberg E, Dibden L, Wykes LJ, Pencharz PB: Energy expenditure and body composition in patients with anorexia nervosa. J Pediatr 1988; 113:919- 924. [ Links ]
36. Grinspoon S, Thomas L, Miller K, Pitts S, Herzog D, Klibanski A: Changes in regional fat redistribution and the effects of estrogen during spontaneous weight gain in women with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 2001; 73:865-9. [ Links ]
37. Orphanidou CJ, McCargar LJ, Birmingham CL, Belzber AS: Changes in body composition and fat redistribution after short-term weight gain in patients with anorexia nervosa. Am J Clin Nutr 1997; 65:1034-1041. [ Links ]
38. McClave SA, Lowen CC, Kleber MJ, McConnell JW, Jung LY, Goldsmith LJ: Clinical use of the respiratory quotient obtained from indirect calorimetry. JPEN 2003; 27:21-26. [ Links ]
39. Trocki O, Wilcox J, Shepherd RW: Use of indirect calorimetry in nutritional rehabilitation of adolescents with anorexia nervosa. J Am Diet Assoc 1997; 97:A48. [ Links ]
40. Marra M, Polito A, De Filippo E y cols.: Are the general equations to predict BMR aplicable to patients with anorexia nervosa? Eating and Weight Disorders: EWD 2002; 7:53-59. [ Links ]
41. Scalfi L, Marra M, De Filippo E, Caso G, Pasanisi F, Contaldo F: The prediction of basal metabolic rate in female patientswith anorexia nervosa. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders: Journal of the International Association for the Study of Obesity 2001; 25:359-364. [ Links ]
42. Rodríguez G, Moreno LA, Sarriá A, Fleta J, Bueno M: Resting energy expenditure in children and adolescents: agreementbetween calorimetry and prediction equations. Clin Nutr 2000; 21:255-260. [ Links ] ]]>