Evaluación de la actividad asistencial de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional en el seguimiento de la nutrición parenteral total
Assessment of activity of care of a nutritional support multidiciplinary team in the follow-up of total parenteral nutrition
M. A. Martínez Olmos*, M. J. Martínez Vázquez**, M. Montero Hernández**, P. Siquier Homar**, J. Valdueza Beneitez**, M. J. Morales Gorría*, M. J. Arbones Fernández-Vega*,1, E. Pena González* y M. T. Inaraja Bobo**
*S. Endocrinología y Nutrición. **S. Farmacia. Hospital do Meixoeiro. 1Enfermera. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, España.
Palabras clave: Equipos multidisciplinarios. Tratamiento nutricional. Nutrición parenteral total. Eficiencia. Resultado del tratamiento. Control de calidad.
ABSTRACT
]]>
INTRODUCTION: In total parenteral nutrition (TPN) nutritional support multidisciplinary teams (NSMT) must provide a high quality nutritional assistance based on evidence and daily follow-up of patients with TPN. Objectives: To assess the degree of adherence to quality standards of care provided to patients on TPN by the NSMT in two consecutive annual periods,according to structure, procedure, and outcomes indicators, previously defined in the team working protocol. PATIENTS AND METHODS: Prospective study of all patients that received TPN at our Center (421-bed general teaching hospital) during the years 2002 and 2003, using the data introduced in NUTRIDATA® by daily follow-up of clinical and analytical conditions, and nutritional and non-nutritional complications, comparing both periods and considering an statistical significance level of p <0.05. RESULTS: One hundred and sixty-three patients and 145 patients received TPN during 2002 and 2003(65.9% male), respectively, with similar parameters of gender, age, indications for TPN, baseline nutritional status, mean nutritional supply, and non-nutritional complications. As to the different quality indicators established in the comparative study, we found a significant improvement in 2003 vs. 2002 in relation to initial anthropometrical assessment (71.03% vs 51.53%; p < 0.001), initial biochemical assessment (97.93% vs. 92.63%; p < 0.04), performance of systematic monitoring analysis (84.83% vs. 71.78%; p < 0.01), hypernatremia incidence (8.27% vs. 15.34%; p = 0.05) and moderate hyperphosphatemia (26.89% vs.40.49%; p < 0.02), TPN ending for clinical improve ment (76.60% vs. 64.40%; p = 0.04), and reduction of days on TPN (15.74 ± 20.43 vs. 11.88 ± 8.34; p < 0.02), the impaired electrolyte levels significantly improving as a whole. We also observed a non-significant trend towards an improvement of adequacy of TPN indications, hyperphosphatemia, severe hypophosphatemia, total stay, and post-surgical stay, in 2003 vs. 2002. CONCLUSIONS: The NSMT experience shows that analysis of indicators based on quality standards, in two successive annual periods allows assessing the improvement of efficiency of nutritional intervention in hospital-admitted patients with TPN with regards to indication, assessment, follow-up, and course.
A lo largo de los años 80 del siglo 20 fueron desarrollándose los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional (EMSN) como una manera de dar respuesta al reto de ayudar a la mejoría en la eficacia y eficiencia del tratamiento nutricional1-3.
Entre los objetivos marcados por dichos equipos nutricionales se encuentra el de proporcionar una asistencia nutricional de calidad basada en la evidencia científica y en el seguimiento diario de los pacientes con nutrición artificial4, 5.
El tratamiento con Nutrición Parenteral Total (NPT) no está exento de riesgos, de modo que para obtener una adecuada relación riesgo-beneficio es necesaria la monitorización y la intervención por los EMSN6-8. ]]>
El trabajo de cualquier equipo debe ser evaluado de acuerdo de estándares de calidad a través de indicadores aceptados por todos. El paradigma de estructura, proceso y resultado, puede ser aplicado para evaluar el cuidado asistencial ofrecido por el EMSN facilitando el análisis de las nueve dimensiones que identifican la calidad en la asistencia (indicación, eficacia, efectividad, seguridad, continuidad, temporalidad, disponibilidad, satisfacción del paciente)9.
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar el grado de cumplimiento de los estándares de calidad de la asistencia prestada a los pacientes con NPT por motivos quirúrgicos por parte del EMSN de nuestro hospital en dos períodos anuales sucesivos, de acuerdo con indicadores de estructura, proceso y resultado de Donabedian11.
Pacientes y métodos
Se evaluaron todos los pacientes que recibieronNPT en nuestro centro (hospital general docente de 421 camas) por motivos quirúrgicos durante los años 2002 y 2003. Se obtuvieron los datos de 278 pacientes recogidos prospectivamente.
El EMSN de nuestro centro incluye un medico especialista en Endocrinología y Nutrición, un farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria y dos enfermeras, una de ellas dedicada a dietética. A partir de la creación en nuestro centro del Comité de Nutrición en mayo de 2002 se establecieron los protocolos de valoración nutricional, indicación de soporte nutricional, seguimiento clínico e investigación en Nutrición Clínica y Dietética que se fueron implantando en todas las unidades del hospital, siendo aplicadas por el EMSN; a partir de enero de 2003 el trabajo del EMSN se realizó plenamente de acuerdo con dichos protocolos.
Los indicadores de calidad establecidos fueron:
a) Indicadores de estructura.
1. Creación del equipo del EMSN. Disponibilidad de un Documento de constitución y definición de funciones de los miembros del equipo.
2. Disponibilidad de protocolos específicos de valoración nutricional, indicación y seguimiento de soporte nutricional, elaboración de la nutrición parenteral y nutrición enteral domiciliaria. ]]>
3. Atención nutricional al 100% de los pacientes candidatos o que reciben nutrición parenteral total en el hospital.
b) Indicadores de proceso.
1. Justificación de la NPT de acuerdo a las indicaciones aprobadas en el protocolo. Se analizó el cumplimiento de la justificación en el caso de indicación de NPT en pacientes sometidos a resección intestinal (considerando que es en dicha cirugía donde esta indicación está más cuestionada). También se consideró la incidencia de NPT preoperatoria y la duración de la NPT (considerando la incidencia de pacientes con NPT por un periodo inferior a 7 días [excluyendo exitus] como inadecuada).
2. Tiempo de demora entre la solicitud e inicio de la NPT no superior a 72 horas.
3. Valoración antropométrica y bioquímica dentro de las 72 horas de inicio de la NPT.
4. Comprobación de la correcta colocación del catéter central.
5. Aporte adecuado de nutrientes (gN/Kg/día, Kcal no proteicas/g N)
6. Técnica de elaboración, identificación y administración correcta de la NPT de acuerdo a las recomendaciones establecidas en el protocolo.
7. Monitorización diaria adecuada de los pacientes (balance hídrico, temperatura y signos vitales, glucemia y analíticas sistematizadas).
8. Monitorización de las complicaciones metabólicas, hidroelectrolíticas e infecciosas. ]]>
9. Registro informático de la preparación y monitorización de todos los pacientes con NPT.
c) Indicadores de resultado.
1.Mejoría clínica de los pacientes con NPT, porcentaje de complicaciones no nutricionales y porcentaje de exitus.
2. Mejoría nutricional de los pacientes con NPT.
3. Estancia total y estancia desde la intervención quirúrgica.
El médico y el farmacéutico del EMSN realizaron la monitorización de los pacientes a diario, estableciendo las pruebas analíticas necesarias y ajustando los aportes a los requerimientos nutricionales. La monitorización bioquímica completa (parámetros nutricionales, perfil renal y hepático y electrolitos) se realizó al comienzo de la NPT y al menos semanalmente en los pacientes estables en planta, y 2 veces a la semana en las unidades de reanimación y de cuidados intensivos; el sodio y el potasio y la función renal se valoraron a diario en pacientes críticos y 2 veces por semana en los pacientes con estabilidad clínica. Las complicaciones se definieron como la presencia de valores por encima o por debajo del rango de normalidad de nuestro laboratorio (tabla I). Se tuvo en cuenta la posibilidad de que cada paciente pudiera tener más de una anormalidad electro-lítica, o que se pudiera repetir la misma.
]]>
La eficiencia del EMSN en la resolución de las complicaciones mediante la realización de las analíticas sistematizadas se valoró a través de la diferencia entre la presencia de un nivel sérico anormal al inicio (comienzo de la complicación) y el nivel sérico final (al finalizar la NPT). Por otra parte, se consideró en ambos períodos la adecuación de la indicación de NPT en resección intestinal aceptando como indicada dicha nutrición si se cumplían alguno de los siguientes criterios (malnutrición inicial evaluada como albúmina sérica < 3 g/dL o proteínas totales < 6 g/dL o pérdida de peso > 10%, previsión de ayuno superior a 7 días o aparición de complicaciones postquirúrgicas que impidieran el uso del tracto digestivo. La mejora en la situación nutricional del paciente al final de la NPT se evaluó comparando el incremento de los marcadores nutricionales bioquímicos y antropométricos en ambos años.
Se realizó un análisis comparativo de ambos períodos utilizando un paquete estadístico SPSS v 8.0. Las variables categóricas se analizaron con el test de Chi cuadrado, y las cuantitativas con el test de la t de Student y el test de Wilcoxon. Como test no paramétrico se utilizó la U de Mann-Whitney. Se consideró un nivel de significación de p < 0,05.
Resultados
163 y 145 pacientes recibieron NPT durante 2002 y 2003 (65,90% varones), con parámetros similares en cuanto a sexo, edad, motivos de indicación de la NPT, estado nutricional inicial, aporte nutricional medio y complicaciones no nutricionales (ver tabla II). Los indicadores de calidad de estructura se cumplieron en su totalidad en el periodo tras la creación del EMSN. Todos los pacientes con NPT fueron evaluados y monitorizados por el EMSN. La NPT se instauró en todos los casos progresivamente (= 20 Kcal/Kg/d inicialmente), para después ajustar individualmente según las necesidades estimadas de acuerdo con la fórmula de Harris-Benedict. El aporte calórico medio estuvo entre 24-40 Kcal/Kg en el 87,60% de los pacientes en el 2002 y en el 88,90% en el 2003.
Globalmente, 142 pacientes (46,10% del total) tenían un diagnóstico primario de neoplasia, y los principales motivos de indicación de NPT fueron resección intestinal en 85 casos (27,60%), gastrectomía en 46 casos (14,93%), pancreatectomía en 19 casos (6,17%). En 2003 hubo significativamente menos pacientes pertenecientes a UCI/Reanimación que en 2002 (26,20% vs 37,4%, p = 0,03). Los GRD (Grupos Relacionados con Diagnóstico) más prevalentes fueron 585 (69 casos), 483 (23 casos), 154 (21 casos) y 148 (20 casos). En los casos de resección intestinal el mayor número de pacientes presentaban como procedimiento quirúrgico sigmoidectomía, resección de recto y hemicolectomía derecha.
Un 32,50% de los pacientes sometidos a resección intestinal recibieron NPT en 2002 frente al 19,50% en 2003 (p = 0,01), mientras que ésta se consideró no indicada en el 15,70% (año 2002) versus el 8% (año 2003) (p = 0,8).
La duración de la NPT fue inferior a 7 días (excluidos exitus) en el 29,44% de los pacientes en 2002 vs 17,24% en 2003 (p < 0,05).
La incidencia de NPT preoperatoria fue del 7,20% en el año 2002 frente al 14,60% en el 2003 (p > 0,05). La incidencia de malnutrición inicial en los pacientes con NPT preoperatoria fue 80% en 2002 frente a 78,95% en 2003.
En cuanto al tiempo de demora entre la solicitud e inicio de la NPT no superior a 72 horas y la comprobación de la correcta colocación del catéter central se cumplieron en el 100% de los casos. Todas las NPT se preparaban en cabina de flujo laminar horizontal de acuerdo al protocolo. La estabilidad teórica de la mezcla era controlada por el programa informático en el 100% de las NPT preparadas y la compatibilidad calcio- fosfato fue constatada en cada caso. El registro informático de la NPT fue realizado en la totalidad de los pacientes estudiados (incluyendo prescripción y aportes realizados, analíticas realizadas y complicaciones relacionadas con la NPT).
]]>
En el estudio comparativo encontramos una significativa mejoría en el año 2003 vs 2002 en cuanto a la realización de valoración antropométrica inicial (71,03% vs 51,53%, p < 0,001), valoración bioquímica inicial (97,93% vs 92,63%, p<0.04), la realización de las analíticas de control sistematizadas (84,83% vs 71,78%, p < 0,01), la incidencia de hipernatremia (8,27% vs 15,34%, p = 0,05) e hipofosfatemia moderada (26,89% vs 40,49%, p < 0,02), la finalización de la NPT por mejoría clínica (76,60% vs 64,40, p = 0,04) y la reducción de días en NPT (15,74 ± 20,43 vs 11,88 ± 8,34, p<0,02). Analizados los pacientes en su conjunto, el EMSN mejoró significativamente la corre-cción de los niveles electrolíticos alterados (tabla III).
En la figura 1 observamos la evolución nutricional de los pacientes sometidos a tratamiento con NPT en ambos períodos estudiados, y en la figura 2 los niveles de los principales parámetros proteicos en los mismos períodos. La incidencia de pacientes con infección de catéter (considerando los casos de colonización de catéter y de bacteriemia) fue del 21,47% (15,34% pacientes con bacteriemia) en 2002 versus 18,62% (11,72% pacientes con bacteriemia) en 2003 (p = 0,48). El número de episodios infecciosos globales fue significativamente superior en el año 2002 vs 2003 (p < 0,005). También observa-mos una tendencia no significativa a mejorar en 2003 vs 2002 la incidencia de hiperpotasemia (8,27% vs 14,72%, p = 0.07), de hipofosfatemia severa (4,83% vs 7,36%, p = 0,35), la estancia total (32,57 ± 23,11 vs 38,91 ± 36,08 días, p = 0,48) y la estancia postquirúrgica (25,13 ± 22,62 vs 31,15 ± 32,37 días, p=0,28).
Discusión
Los Equipos Multidisciplinarios de Soporte Nutricional surgen como una necesidad de prestar una asistencia de calidad a los pacientes que precisan tratamiento nutricional. Su carácter multidisciplinario viene reforzado por la conveniencia de que todos los profesionales implicados en el proceso de atención nutricional converjan sus esfuerzos de manera coordinada12. El establecimiento de protocolos de atención a pacientes que requieren de la intervención de los EMSN puede ayudar a sistematizar la atención prestada y a extender en el centro hospitalario la necesidad de un tratamiento nutricional de calidad13, 14; esto es especialmente importante en un medio que, como el hospitalario, presenta una alta prevalencia de desnutrición15.
En este sentido, en nuestro centro hospitalario, a partir de la creación del Comité de Nutrición en el que están representados todos los servicios implicados en el proceso de atención nutricional, se establecieron tanto los protocolos de diagnóstico, indicación del tratamiento y seguimiento de los pacientes, como los criterios para evaluar la eficiencia del EMSN.
De acuerdo con Font-Noguera y cols.8 la mejoría de la calidad en el tratamiento con NPT puede alcanzarse a través de un programa planificado y desarrollado por un EMSN focalizado en el propósito de conseguir una mejoría del estado de salud y de la calidad de vida de los pacientes.
Por lo que se refiere a la indicación del tratamiento, nuestro EMSN consigue disminuir casi significativamente el porcentaje de pacientes con NPT en los que esta modalidad terapéutica no está indicada. Sí que se consigue disminuir significativamente la duración del tratamiento con NPT; estos hechos son especialmente importantes dado que este tipo de soporte nutricional no está exento de riesgos. Estos resultados traducen también la importancia de contar con protocolos avalados por un Comité de Nutrición que tengan una adecuada difusión en el centro hospitalario, lo que permitirá una mejor penetración de la actividad del EMSN en cada una de las unidades del hospital16.
]]>
Además, hemos conseguido mejorar significativamente en la valoración nutricional de los pacientes, tanto la antropometría como la bioquímica, desde el inicio mismo del tratamiento nutricional, lo cual permitirá adecuar el tratamiento a las verdaderas necesidades del paciente desde el principio, evitando situaciones de yatrogenia como es el caso del síndrome de realimentación17. También en este hecho, y según nuestra experiencia, influye que el EMSN tenga una adecuada dotación de personal que pueda atender adecuadamente las demandas de los servicios responsables del paciente. Asimismo, los EMSN deben realizar una labor "docente" sobre el resto de los profesionales sanitarios que se eviten situaciones en las que pueda parecer equivocadamente que el inicio de la NPT es "urgente", cuando en realidad este tratamiento nunca tiene ese carácter, y probablemente sería más adecuada una identificación y valoración nutricional precoz de los pacientes candidatos a soporte nutricional.
Entre los indicadores de proceso y resultado se incluye la monitorización de los pacientes, dado que una monitorización terapéutica inapropiada puede dar lugar a que no se detecte y por tanto no se resuelva apropiadamente un problema terapéutico. La monitorización bioquímica a través de la realización de analíticas de control planificadas sistemáticamente parece un buen indicador de proceso en la valoración de la calidad en el tratamiento con NPT, permitiendo asegurar un resultado satisfactorio de la intervención nutricional. De acuerdo con este indicador, la actividad de nuestro EMSN ha mejorado significativamente tras el establecimiento de protocolos, además, la significativa corrección del conjunto de las anomalías electrolíticas detectadas permite asegurar la adecuación de la terapéutica en NPT2,17.
Por último, algunas variables que pueden tener un importante impacto en los aspectos económicos de la atención a los pacientes, en la aparición de complicaciones no nutricionales y en su propia calidad de vida, como son la estancia total o la estancia post-cirugía, deben ser consideradas cuando se quiere evaluar la eficiencia del soporte nutricional. Nosotros no hemos podido demostrar diferencias significativas en estas variables, pero sí una tendencia a mejorar que esperamos pueda alcanzar significación estadística en un período más largo de actividad18.
En conclusión, la experiencia de nuestro EMSN demuestra que el análisis de indicadores de acuerdo con estándares de calidad en dos períodos anuales sucesivos permite evaluar la mejora en la eficiencia de la intervención nutricional respecto a la indicación, valoración, seguimiento y evolución en pacientes ingresados con NPT. La adecuada dotación de los EMSN y el hecho de contar con protocolos de atención nutricional avalados por el Comité de Nutrición del centro hospitalario permite mejorar la calidad del tratamiento nutricional.
Bibliografía
1. Blumenthal D: Quality of care-What is it? N Engl J Med 1996;335: 891-893. [ Links ] [ Links ]
3. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS: Does a multidisciplinary total parenteral nutrition team improve patient outcomes? A systematic review. JPEN 2004; 28: 251-258. [ Links ]
4. August DA: Creation of a specialized nutrition support outcomesresearch consortium: if not now, when? JPEN 1996; 20: 394-400. [ Links ]
5. Font-Noguera I, Poveda Andrés JL, Jiménez Torres NV: Aproximación a una propuesta de criterios terapéuticos para nutrición parenteral. Nutr Hosp 1996; 11: 309-316. [ Links ]
6. Sax HC: Complications of total parenteral nutrition and their prevention. In: Parenteral Nutrition, ed. Rombeau and Caldwell,1993. Philadelphia, PA: WS Saunders Co, 367-381. [ Links ]
7. ChrisAnderson D, Heimburger DC, Morgan SL et al.: Metabolic complications of total parenteral nutrition: effects of a nutrition support service. JPEN 1996; 20: 206-210. [ Links ]
9. Poveda JL, Font I: Normalización y mejora de la calidad en nutrición parenteral. En Jimenez-Torres V (Ed): Mezclas intravenosas y nutrición artificial. IV Ed. Convaser, CEE ed, Valencia 1999. 503-542. [ Links ]
11. Donabedian A: The quality of care. How con it be assessed? JAMA 1988; 260: 1743-1748. [ Links ]
12. Howard JP, Bruce J, Powell-Tuck J: Nutritional support: a course for developing multidisciplinary clinical teams. Education Committee, British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. J R Soc Med 1997; 90: 675-678. [ Links ]
13. Saturno P, Saura J: Protocolos clínicos: una evaluación y mejora del diseño de los protocolos clínicos. Med clin (Barc) 1994; 102: 717-718. [ Links ]
14. Bruger LJ, Di Prinzio MJ: Developing and implementing a clinical pathway to guide nutrition care of high-risk hospitalized patients. In: Silverman (Ed). Improving clinical practice with nutrition in a managed care environment. Columbus: Abbott laboratories, 1997. [ Links ]
15. Gallagher B, Allred CR, Voss AC et al.: Malnutrition and clinical outcomes. The case of medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc 1996; 96: 361-366. [ Links ]
17. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: integration of medical nutrition therapy and pharmacotherapy. J Am Diet Assoc 2003; 103: 1363-1370. [ Links ]
18. Gales BJ, Riley DG. Improved total parenteral nutrition therapy management by a nutritional support team. Hosp Pharm 1994; 29: 473-475. [ Links ]
Correspondencia: Dr. M. A. Martínez Olmos. S. Endocrinología y Nutrición. Hospital do Meixoeiro, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). Cno. Meixoeiro S/N. 36.200 Vigo (Pontevedra). ]]>
E-mail: miguel.angel.martinez.olmos@sergas.es
