Empleo de Productos Listos para su Uso (Ready To Use: RTU) en Nutrición Parenteral Domiciliaria
Use of Ready-To-Use (RTU) products in home-based parenteral nutrition
M. Planas, C. Puiggrós, J.R. Sánchez, I. Cots, M. Tutusaus, T. Rodríguez, C. Pérez-Portabella y R. Gómez*
Unidad de Nutrición y Dietética. *Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona, España.
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RESUMEN
OBJETIVO: El objetivo del presente estudio ha sido analizar las posibilidades reales de utilizar productos de nutriciónparenteral listos para su uso (Ready To Use: RTU) en pacientes adultos con Nutrición Parenteral Domiciliaria.
ÁMBITO Y SUJETOS: Se ha procedido al análisis de los pacientes que en el momento del estudio se encontraban en activo en el programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria dependiente de una Unidad de Nutrición y Dietética de un Hospital Universitario de tercer nivel.
INTERVENCIONES: Descripción básica del cuadro clínico que en cada caso ha motivado el tratamiento con Nutrición Parenteral Domiciliaria; necesidad de cambios en las fórmulas y/o las pautas de nutrición; evolución del peso, de la composición corporal (medida por impedancia bioeléctrica) y del Índice de Karnofsky y evaluación de las complicaciones atribuibles a la Nutrición Parenteral.
RESULTADOS: Se han analizado 8 pacientes, 4 varones y 4 hembras de 48,9 ± 17,7 años de edad. El tratamiento con NPD se instauró por: Síndrome de Intestino Corto (2 casos); Íleo Adinámico (2 casos); Cuadro Suboclusivo (2 casos), Tránsito Intestinal Rápido post-gastrectomía y Síndrome de Malabsorción (1 caso en cada uno de ellos).Si bien en un caso, el iniciado más recientemente, no hubo ningún cambio en el tratamiento nutricional, en 3 casos se requirieron cambios en el tratamiento en dos ocasiones; en 2 casos, los cambios fueron en tres ocasiones y en 1 caso en 4 y 5 ocasiones, respectivamente. Excepto en un caso, el peso experimentó una evolución positiva. El índice de masa libre de masa, o se mantuvo o evolucionó positivamente, incluso en el caso sin incremento de peso. El Índice de Karnofsky o se mantuvo estable o experimentó un incremento positivo. En relación a las complicaciones atribuidas a la NP destacaremos 4 episodios de infección relacionada con el catéter lo que representa 0,85 episodios/1.000 días de NP.
CONCLUSIONES: Por la diversidad de fórmulas existentes y por las escasas complicaciones presentadas, nuestra casuística pone de manifiesto la posibilidad de usar Productos Listos para su Uso en pacientes con Nutrición Parenteral Domiciliaria.
Palabras clave: Nutrición parenteral domiciliaria.
ABSTRACT
AIMS: To analyze the real possibility to use ready-touse multichamber bags for total parenteral nutrition in adult patients on home parenteral nutrition. ]]>
METHODS: In June 2005 we studied the adult patients on home parenteral nutrition treatment controlled by the Nutritional Support Unit from an University Hospital. Demographic data, data relating to underlying disease state; infusion regimen and the necessity to modify it; body mass index, fat free mass index, and Karnofsky index evolution, and complications related to parenteral nutrition were assessed.
RESULTS: At the time of the study, 8 patients aged 48,9 ± 17,7 years, were on home parenteral nutrition. The artificial nutrition treatment was administered due to short-bowel syndrome (2); motility disorders (2); suboclusion (2); rapid intestinal transit (1), and malabsorption syndrome (1). With the exception of the patient who started more recently the treatment, all the others needed changes in the parenteral nutrition treatment (number of days for week, or formula modification). In general, both the body mass index and the fat free mass index increased during the treatment. The Karnofsky index was maintained o increased. In relation to catheter-related infection, 4 episodes were observed (0.85/1.000 d of HPN).
CONCLUSIONS: Due to the effectiveness, safety and the diversity of multichamber bags available for parenteral nutrition, and the few complications observed in the patients studied, although more studied are necessary, our results suggest that we can use this commercial bags for adult patients on home parenteral nutrition.
Key words: Home parenteral nutrition.
Introducción
La Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) es una modalidad terapéutica que posibilita dejar el ámbito hospitalario a pacientes cuya supervivencia dependen total o parcialmente de este tipo de nutrición artificial. Ello no sólo comporta beneficios para el paciente y su entorno, sino que además repercute en la sanidad del país por ser un tratamiento más económico que si se administra en el hospital y por incrementar la disponibilidad de camas hospitalarias1-5. En algunos países, como los Estados Unidos de América o Italia, en Europa, su incidencia es importante y creciente, así en Estados Unidos en 1992 se calculaba que habían 40.000 pacientes con este tratamiento6-12. En España, es un tratamiento que hasta el momento actual es minoritario (1,8 pacientes/millón de habitantes) 13-15. A ello, sin ninguna duda contribuyen varios factores, desde la falta de regularización oficial de este tratamiento, a las escasas Unidades de Nutrición existentes en nuestros hospitales, o a la reciente aprobación de centros reconocidos para realizar trasplante de intestino.
En los últimos años, disponemos de fórmulas de Nutrición Parenteral listas para su uso (ready to use: RTU). Nos referimos a las mezclas de macronutrientes, en general ternarias, con o sin electrolitos, y sin vitaminas ni oligoelementos que son elaboradas y comercializadas por la Industria farmacéutica en bolsas compartimentales. Disponemos de distintas composiciones (con o sin emulsiones lipídicas, con distintas relaciones kilocalorías no proteicas/gramos de nitrógeno) y modalidades (diversos volúmenes, con o sin electrolitos). Permiten administrar a cada paciente y en cada situación la fórmula que mejor se adapta a sus necesidades sin tener que disponer de personal dedicado a su elaboración inmediata; mejoran su estabilidad y seguridad a temperatura ambiente (conservándose sin mezclar hasta dos años y mezcladas ocho días), y sin ninguna duda reducen el coste por disminuir el tiempo de elaboración de la mezcla y minimizar el uso de equipos e instrumental inherentes al almacenamiento. No obstante, presentan el inconveniente de que deben añadirse a ellas las vitaminas y oligoelementos necesarios así como, en ocasiones, determinados electrolitos16-18. Ello se solventa con un trabajo en equipo (médico/-farmacéutico) para evitar problemas de compatibilidad y estabilidad. Además, si bien la incorporación de componentes adicionales a la nutrición parenteral no representa más problema que el anteriormente citado en el ámbito hospitalario, podría en el ámbito domiciliario ser un inconveniente al comportar que el paciente, cuidador o enfermera responsable de la administración de la NPD deba manipular la bolsa de nutrición al añadir estos elementos.
Objetivo
]]> El objetivo del presente estudio ha sido analizar las posibilidades reales de utilizar productos de nutrición parenteral listos para su uso (ready to use: RTU) en pacientes adultos con Nutrición Parenteral Domiciliaria.
Ámbito y sujetos
En Junio del 2005 se procedió al análisis de los pacientes que en el momento del estudio se encontraban en activo en el programa de Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD) dependiente de una Unidad de Nutrición y Dietética de un Hospital Universitario de tercer nivel.
Intervenciones
Se procedió a la descripción básica de la situaciónfisiopatológica y el cuadro clínico que en cada caso concreto ha motivado el tratamiento con NPD. Se ha analizado si han sido necesarios, y porque, realizar cambios bien en las fórmulas o en las pautas de NPD. Se han evaluado los cambios experimentados durante este tratamiento tanto en el Índice de Masa Corporal (como indicador del peso del paciente), cómo en la composición corporal, más concretamente en el índice de masa libre de grasa, medida por impedancia bioeléctrica, y en el estado funcional del paciente medido por el Índice de Karnofsky. Finalmente, se ha analizado si han existido o no, y de que tipo en el caso de haberse presentado, complicaciones atribuibles a la Nutrición Parenteral.
Resultados
Se analizaron 8 pacientes, 4 varones y 4 mujeres de 48,9 ± 17,7 años de edad. El paciente que llevaba más tiempo en el programa de NPD inició este tratamiento en Abril del año 2001, mientras que el paciente más reciente inició la NPD en Noviembre del 2004. Entre los 8 pacientes incluidos en el momento del estudio se han analizado un total de 4.680 días de NPD.
]]> Motivo de tratamiento con NPD. El tratamiento con NPD se instauró en 2 casos por presentar un Síndrome de Intestino Corto (nº 2 y 8); también en otros 2 casos por un Íleo Adinámico (nº 3 y 5); en otros 2 casos por Cuadro Suboclusivo (nº 4 y 6); en un caso por un Tránsito Intestinal Rápido post-gastrectomía (nº 1), y finalmente en otro caso por un Síndrome de Malabsorción (nº 7). Los casos cuyo motivo de tratamiento era el Síndrome de Intestino Corto correspondían a una mujer de 22 años y a un varón de 58 años de edad. La mujer fue diagnosticada el año 2000 de Poliposis Colónica Familiar, practicándosele una Colectomía con anastomosis íleo-rectal; el año 2002 se le diagnosticó un Tumor Desmoide en pared abdominal y raíz del mesenterio que obligó a exéresis de las tumoraciones y a resección de intestino delgado dejando un remanente de 50 cm de yeyuno anastomosado a ampolla rectal, y en Octubre del 2002 inicia el tratamiento con NPD. El varón fue diagnosticado de claudicación intermitente en el año 2003 y de trombosis arterial de la mesentérica superior con necrosis de íleon y colon derecho en el año 2004; a pesar de los intentos de nutrición con dieta oral individualizada, en Noviembre del año 2004 inició NPD por intolerancia a la nutrición oral. Los dos casos de NPD por Íleo Adinámico correspondían a una mujer de 50 años y a un varón de 30 años. La mujer fue diagnosticada en el año 2000, por un cuadro repetitivo de íleo adinámico, de Esclerosis Sistémica Difusa Grave, colocándose una gastrostomía de alimentación e iniciando nutrición enteral. Entre el año 2000 y 2003 la paciente evoluciona a Polimiositis Secundaria a Esclerosis Sistémica, Tubulopatía perdedora de potasio y Anemia Macrocítica (tratada con ferroterapia y EPO). Por intolerancia a la nutrición enteral, inicia NPD en junio del año 2003. El varón fue diagnosticado el año 2000 de miopatía y neuropatía intestinal por alteración mitocondrial MNGIE. El año 2003 requirió ingreso hospitalario por desnutrición calórico proteica severa siendo tratado con nutrición parenteral y dado de alta con dieta oral libre más diversos suplementos de dieta polimérica. En mayo del 2004 por desnutrición se inicia dieta oral personalizada más suplementación con una fórmula oligomérica enriquecida con MCT. En Junio del mismo año 2004 por cuadro de desnutrición calorico proteica se inicia NPD. La indicación de NPD por Cuadros Subo-clusivos se realizó en dos mujeres de 58 y 66 años de edad, respectivamente. A la primera de ellas el año 2003 por persistencia del cuadro clínico de crisis subo-clusivas se practica biopsia en íleon terminal compatible con Neuropatía Intestinal Primaria, colocándose una yeyunostomía de alimentación. En febrero del año 2004 por intolerancia a la nutrición enteral inicial NPD. La segunda mujer fue diagnosticada, por cuadros suboclusivos, el año 2000 de Neuropatía Intestinal practicándosele una colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoidea el año 2001, y colectomía total e ileostomía de descarga (por estenosis rectal) el 2002. El 2003 por estenosis a 2 cm de estómago se le practica dilatación endoscópica y el año 2004 por persistencia de los cuadros de crisis suboclusiva inicia NPD. El paciente con NPD por Tránsito Intestinal Rápido es un varón de 75 años a quien se le practicó en 1995 gastrectomía total más anastomosis en Y de Roux por adenocarcinoma gástrico. Ingresó repetidas veces en el hospital los años 1996, 97 y 98 por dolor abdominal, diarreas y pérdida de peso. El año 1999 inicia dieta oral individualizada a pesar de la cual en el año 2000 se le practica yeyunostomía de alimentación por intolerancia a la dieta oral. En abril del año 2001 por intolerancia a la dieta enteral y desnutrición grave progresiva inicia NPD. Finalmente, el paciente que requirió NPD por Síndrome de Malabsorción era un varón de 32 años de edad diagnosticado el año 2001 de Micobacteriosis atípica por Mycobacterium kansasii secundaria a HIV. El año 2004 requiere diversos ingresos hospitalarios por Diarreas secundarias a Micobacteriosis diseminada con afectación de intestino delgado; presenta hernia de hiato y esofagitis por reflujo que obligan en julio de 2004 a una dieta oral personalizada más suplementos (fórmula oligomérica con MCT). En noviembre 2004 por desnutrición calórico proteica secundaria a malabsorción intestinal inicia NPD.Pauta nutricional y necesidad de cambios en la fórmula de NPD. La tabla I muestra la pauta nutricional de cada uno de los pacientes al inicio de la NPD. Algunos pacientes (nº 4, 6 y 8) llevaban dos tipos de fórmulas de NP. Concretamente el paciente nº 4 llevaba 6 días a la semana una fórmula de NP sin emulsiones lipídicas y un día a la semana una fórmula de NP con lípidos, mientras que los pacientes nº 6 y 8 llevaban 4 días a la semana una fórmula de NP sin lípidos y 3 días a la semana una fórmula con emulsiones lipídicas. Si bien en un caso, el iniciado más recientemente, no hubo ningún cambio en el tratamiento nutricional, en 3 casos se requirieron cambios en el tratamiento en dos ocasiones; en 2 casos, los cambios fueron en tres ocasiones y en 1 caso en 4 y 5 ocasiones, respectivamente. Algunos de los cambios fueron en el número de días de administración de la NP, así el enfermo nº 1 al inicio llevaba NP 4 días a la semana y en el momento del estudio la NP era administrada 7d/semana; el paciente nº 2 de 6 d/semana al inicio pudo disminuirse la NPD a 5d/semana; el paciente nº 3 de 2 d/semana al inicio pasó a 7 d/semana, y el paciente nº 7 pasó de 5 a 7 d/semana. En otros casos los cambios fueron en la composición de la NP o en el aporte de electrolitos u oligoelementos. La tabla II muestra los cambios realizados en la pauta nutricional en la paciente nº 3 (que fue la paciente que requirió más cambios) así como los motivos que obligaron a ello.
Peso y composición corporal. Como podemos ver en la figura 1, el Índice de Masa Corporal (18,7 ± 4,9), excepto en un caso (el nº 2), experimentó una evolución positiva. Por su parte, el Índice de Masa Libre de Masa (14,9 ± 2,6), medido por impedancia bioeléctrica o bien se mantuvo o evolucionó positivamente, incluso en el caso nº 2 que cursó sin incremento de peso (fig. 2).
Complicaciones. En relación a las complicaciones atribuidas a la NP es importante resaltar que 4 pacientes no presentaron ninguna complicación atribuible a la NP. Un paciente presentó un absceso en el punto de inserción del catéter. Otro aquejó prurito generalizado asociado a calambres sin que se asociara a diselectrolitemia. Destacaremos que se observaron 4 episodios de infección relacionada con el catéter lo que representa 0,85 episodios/1.000 días de NPD.
Discusión
Nuestro estudio pone de manifiesto la posibilidad de realizar, en adultos, el tratamiento con NPD utilizando productos listos para su uso. Los pacientes analizados, son en general jóvenes. Excepto dos de ellos, los otros 6 tienen menos de 60 años, es más, tres pacientes tienen 20, 30 y 32 años al ser incluidos en el programa, respectivamente. Las patologías que han motivado este tratamiento así como su situación fisiopatológica comporta que se trate de pacientes con largas expectativas de vida, gracias precisamente a este tratamiento. Ninguno de ellos está en situación de paciente paliativo, y algunos han podido volver a realizar una vida social y laboral normal.
Como podemos ver en la Tabla I, la fórmula de nutrición parenteral se ha elegido en función de las necesidades energéticas de los pacientes medidas por calorimetría indirecta (excepto en el paciente nº 1 en el que las necesidades energéticas se han calculado mediante la fórmula de Harris-Benedict). En la misma Tabla podemos ver las kilocalorías aportadas con la fórmula de nutrición parenteral; el % de los distintos macronutrientes en el aporte calórico, el número de días de nutrición parenteral por semana, las kilocalorías diarias aportadas con la NPD, el volumen que la nutrición parenteral comporta y si reciben o no nutrición por otras vías.
]]> Al valorar si ha sido necesario realizar cambios en la fórmula de nutrición administrada vemos que, excepto el paciente nº 8 (el más reciente que inició NPD en Noviembre del 2004), en los demás fueron precisos diversos cambios. Así, la paciente nº 3, una mujer de 50 años afecta de Esclerosis Sistémica y Tubulopatía que había iniciado la NPD en Junio del 2003, en Septiembre del mismo año por cuadro de vómitos, deshidratación y alcalosis metabólica hipoclorémica la NPD debió ser administrada 7 días por semana en lugar de los 2 por semana con que se había iniciado este tratamiento. Ello representaba que de aportar 435 kcal/d mediante la nutrición parenteral al inicio del tratamiento se pasó a aportar 1.525 kcal/d por la vía parenteral. Además, se pautó diariamente un suero fisiológico de 500 ml (adminis-trado después de la nutrición parenteral) adicionado con 3 ampollas de Cloruro Potásico. En Noviembre del mismo año 2003, por estabilidad hemodinámica la NPD pudo ser reducida a 6 días por semana (1.307 kcal/d por esta vía parenteral), pero la paciente debía añadirse 3 ampollas de Cloruro Potásico a cada bolsa de Nutrición Parenteral y tomaba por boca agua, zumos e infusiones. En Marzo del 2004, de nuevo por cuadro de vómitos y alcalosis metabólica, la nutrición parenteral debió ser pautada a diario (1.525 kacl/d) recibiendo además nutrición enteral, por gastrostomía a razón de 500 kcal/d y 1.000 ml de suero fisiológico (500 ml antes y 500 ml después de la nutrición parenteral) adicionado cada 500 ml con 3 ampollas de Cloruro Potásico. En Junio del 2004 por aumento de peso la NPD se disminuyó a 4 días por semana (871 kcal/d), persistiendo con la misma cantidad de nutrición enteral y los dos sueros fisiológicos de 500 ml con un total de 3 ampollas de Cloruro Potásico. Finalmente, en Enero del 2005 por pérdida de peso y disminución de la albúmina y colesterol plasmáticos, la NPD volvió a ser administrada a diario conjuntamente con la nutrición enteral y con los dos sueros fisológicos de 500 ml pero esta vez con 8 ampollas de Cloruro Potásico. Vemos que este caso refleja la posibilidad de que un equipo multidisciplinar pueda atender con las soluciones listas para su usolas necesidades nutricionales de una paciente de evolución nada fácil.La evolución tanto del peso (Índice de Masa Corporal), como del músculo (Índice de Masa Libre de Grasa), en general fue satisfactoria. En todos los pacientes observamos incrementos del peso excepto en la paciente nº 2. En el paciente nº 1, el que lleva más tiempo en NPD (desde Abril del 2001), el peso fue aumentando progresivamente hasta estabilizarse a partir de los dos años de recibir este tratamiento. La paciente nº 2 no sólo no ha aumentado de peso sino que es la única que lo ha disminuido. Pensamos que quizás ello responda a que por su situación personal y el ambiente socio-económico en que reside, no siempre cumple con el tratamiento, por lo que no podemos asegurar que se administre cada día la pauta de NPD programada. A pesar de ello, su Índice de Masa Corporal está dentro de los valores de la normalidad. De los cuatro pacientes de los que disponemos datos evolutivos del estudio de la composición corporal por Impedancia Bioeléctrica, observa-mos que el paciente nº 1 prácticamente no ha experimentado cambios en los valores de Masa Libre de Grasa. Este paciente aumentó de peso hasta los dos años. La ausencia de cambios en los valores de masa muscular quizás puedan atribuirse al hecho de que se trata de un paciente que está prácticamente siempre encamado. La paciente nº 2, si bien la evolución del peso es decreciente, el Índice de Masa Libre de Grasa disminuyó espectacularmente a los 6 meses, pero a partir de entonces, ha experimentado un aumento progresivo que no se correlaciona con la evolución del peso. En la paciente nº 3 la evolución del peso y de la masa muscular es paralela. Mientras que en el paciente nº 4, si bien el peso evolucionaba de manera exponencialmente positiva, el Índice de Masa Libre de Grasa se mantiene estable.
Al estudiar el estado funcional del paciente, medido por el Índice de Karnofsky, se observó que o bien se mantuvo estable, lo que ocurrió en algunos pacientes (nº 1, 2, 3 y 4), o aumentó espectacularmente, (pacientes nº 5, 6, 7 y 8). Así vemos que en el paciente nº 1 (encamado) al inicio era de 40 y hasta el momento actual se mantiene en este valor. En la paciente nº 2 los valores no se han modificado de las cifras de 80 observadas al inicio de este tratamiento. Los pacientes nº 3 y 4, los valores se han mantenido en 60 durante todo el tiempo de estudio. Los pacientes nº 5, 6 y 7 empezaron la NPD con un Índice de Karnofsky de 60 y han evolucionado progresivamente a 90, 80 y 70 en el momento del estudio. Finalmente, el paciente nº 8 que al inicio de la NPD presentaba unos valores de 30 ha aumentado progresivamente y, en la actualidad son de 50.
Por la necesidad de cambios experimentada en la pauta de NPD, la obligatoriedad de asociar a las bolsas de nutrición parenteral las vitaminas y los oligoelementos así como por la necesidad, en algunos casos, de administrar por el mismo catéter sueroterapia enriquecida en electrolitos, era muy importante valorar la incidencia de complicaciones en estos pacientes y de ellas, de manera muy especial las complicaciones infecciosas. El paciente nº 1 (50 meses en NPD) ha presentado una sola complicación relacionada con la NPD durante todo este tiempo. Concretamente, un absceso en el punto de inserción del catéter con hemocultivos negativos. La paciente nº 2 (24 meses en NPD) ha presentado en 2 ocasiones bacteriemia asociada al catéter. Los pacientes nº 3 (24 meses de NPD), 4 (16 meses de NPD), 6 (8 meses de NPD) y 7 (7 meses de NPD) no han presentado ninguna complicación atribuida a la NPD. El paciente nº 5 (12 meses en NPD) ha presentado una infección del bolsillo del reservorio del catéter y prurito generalizado más calambres sin diselectrolitemia. El paciente nº 8 (7 meses en NPD) ha presentado un episodio de bacteriemia asociada al catéter. La incidencia de sepsis por catéter varia en las distintas series publicadas. Algunos autores presentan una incidencia que oscila desde valores de algo más de 4/1.000 días de NPD en 1994 frente a 1,8/1.000 d de NPD en 1999 (19). En otras series, la incidencia de infecciones por catéter va de 6,8/1.000 d a 3,2/1.000 d de NPD (20). En otros, la incidencia es menor, de 0,8/1.000 d (21) a 0,21/1.000 d (22). Si tenemos en cuenta, que en general, se aceptan valores de 1 a 2 episodios de infección por catéter de nutrición parenteral por cada 1.000 días de nutrición parenteral, la casuística aquí presentada (4 episodios de infección asociada al catéter en 4.680 días de nutrición parenteral domiciliaria: 0,85 episodios/1.000 días de NPD) es buena. Llevar a cabo este trata-miento a domicilio requiere, sin ninguna duda, que o bien el mismo paciente, o un familiar, o un cuidador sea responsable del mismo para ello se requiere que previa-mente se haya familiarizado con la técnica que el tratamiento comporta. Los niveles de conocimiento de la técnica y el grado de habilidad para llevarla a cabo contribuyen al éxito del tratamiento fuera del ámbito hospitalario (23,24). No obstante, pensamos (y nuestros resultados contribuyen a estas conclusiones) que si la persona responsable de la administración de la NPD sea el mismo paciente o un familiar o un cuidador, realiza la técnica con la máxima asepsia posible, la adición de vitaminas, oligoelementos a la bolsa de nutrición parenteral no debe comportar, en ningún caso mayor riesgo que el hecho en sí mismo de conectar la fórmula de la NP o heparinizar el catéter post infusión de la misma.
Podemos concluir, que dada la gran diversidad de fórmulas existentes en el mercado y la escasa incidencia de complicaciones asociadas a la NPD presentadas en nuestra pequeña casuística, si bien se requieren estudios con un mayor número de pacientes, el análisis de estos 4.680 días de NPD pone de manifiesto la posibilidad de usar productos listos para su uso en pacientes adultos con Nutrición Parenteral Domiciliaria, siempre que se disponga del trabajo de un equipo multidisciplinar.
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Correspondencia:
M. Planas.
Unidad de Nutrición y Dietética.
Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Passeig Vall 'Hebron 119, 129.
Barcelona 08035
E-mail: mplanas@vhebron.net