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Necrosis avascular de ambas caderas y rodillas en una paciente con colitis ulcerosa tratada prolongadamente con corticoides a dosis altas
A vascular necrosis of both hips and knees in a patient with ulcerative colitis treated for a long term with high-dose corticosteroids
A. Vidal Casariego, C. de la Cuerda Compés, I. Bretón Lesmes, M. Camblor Álvarez, C. Velasco Gimeno y P. García Peris
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La necrosis avascular representa la muerte del tejido óseo por fallo de su vascularización, y se asocia principalmente al uso de corticoides a dosis elevadas durante tiempo prolongado.
CASO CLÍNICO: Una paciente de 25 años tratada con glucocorticoides a altas dosis durante 7 meses por colitis ulcerosa presenta dolor en ambas rodillas y movilidad limitada de caderas y rodillas. En la radiografía simple y la resonancia nuclear magnética (RNM) se observó necrosis avascular en dichas articulaciones; la densitometría ósea demostró osteopenia en cabeza femoral y osteoporosis lumbar.
DISCUSIÓN: Presentamos un caso llamativo por la amplia afectación articular (ambas caderas y rodillas) con presencia simultánea de osteoporosis y osteopenia en una paciente joven tratada con corticoides por colitis ulcerosa. Es necesario recomendar el uso prudente de los glucocorticoides, prescribiendo la dosis mínima necesaria y durante el menor tiempo que sea posible para controlar la enfermedad de base.
Palabras clave: Necrosis avascular. Colitis Ulcerosa. Corticoides.
ABSTRACT
INTRODUCTION. Avascular necrosis represents the bone tissue death from vascularization failure, and it is mainly associated with the use of high-dose corticosteroids for a long time.
CLINICAL CASE. A 25 years old female patient treated with high-dose corticosteroids for 7 months for ulcerative colitis presents with both knees pain and limited hip and knee motility. In a plain X-ray and in nuclear magnetic resonance imaging (MRI) avascular necrosis was observed at these joints. Bone densitometry showed osteopenia at the femoral head and lumbar osteoporosis.
DISCUSSION. We present a striking case for its large involvement of the joints (both knees and hips) with simultaneous osteoporosis and osteopenia in a young patient treated with corticosteroids for ulcerative colitis. It is necessary to recommend the judicious use of glucocorticoids, prescribing the minimal necessary dose and for the least amount of time necessary to control the underlying disease.
Introducción
La osteonecrosis o necrosis avascular (NA) supone la muerte del tejido óseo y su médula por fallo en la vascularización tisular. Se estima una incidencia de 10.000-20.000 casos/año en Estados Unidos1, y es un cuadro progresivo que con frecuencia desemboca en la destrucción mecánica de la articulación, siendo responsable del 10% de los recambios de cadera2. En su etiología intervienen numerosos factores además de los corticoides y el traumatismo3: consumo de alcohol y tabaco, anemia falciforme4, anemia aplásica5, lupus eritematoso sistémico6 y otros procesos autoinmunes7, insuficiencia renal crónica y hemodiálisis, transplante de órganos8,9, radiación, déficit de aromatasas10 y el embarazo11.
Para su diagnóstico se utilizan habitualmente métodos de imagen como la radiografía simple o la resonancia nuclear magnética (RNM), siendo esta última la prueba más sensible12 y la más adecuada para el diagnóstico precoz13. Su tratamiento difiere según el grado de severidad de la necrosis, optándose en las formas más leves por la descarga de peso de la articulación afecta y por el recambio articular cuando existe una afectación más importante14.
Caso clínico
Una paciente de 25 años acude a la Consulta de Nutrición para monitorización de su estado nutricional; siete meses antes había sido diagnosticada de Colitis Ulcerosa (CU), y durante ese periodo había recibido tratamiento con corticoides: metilprednisolona 1,5 mg/kg/24 h IV durante dos meses de ingreso y 30 mg/24 h de prednisona por vía oral en pauta descendente durante los restantes cinco meses. Refería artralgias en ambas rodillas, y en la exploración mostraba dolor a la rotación posterior en las dos cabezas femorales, más evidente en la derecha, cadera que además presentaba una rotación interna limitada; la rodilla izquierda tenía el movimiento de flexión reducido, y al explorar la marcha se observaba claudicación hacia el lado derecho.
En los análisis realizados no se detectaron marcadores de autoinmunidad, y las concentraciones plasmáticas de calcio, fósforo y vitamina D estaban dentro del rango de nornialidad. La densitometría ósea (DMO) mostró osteoporosis en la columna lumbar (T score - 3, 1) y osteopenia en el cuello femoral (T score - 1,5). Las radiografias simples mostraron datos sugestivos de NA de grado II en ambas cabezas femorales, más evidentes en el lado derecho; en las rodillas se observaba una lesión osteocondral en el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda con irregularidades en su superficie articular. La resonancia nuclear magnética (figs. 1 y 2) confirmó las lesiones de necrosis en ambas cabezas femorales y en ambas rodillas, tanto en su cara tibial como en la femoral. En la siguiente RNM, realizada tan sólo 3 meses más tarde, ya se evidenciaban datos de hundimiento en la cadera derecha.
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Fig. 2.-RNM de la rodilla derecha
La paciente fue tratada con alendronato y suplementos de calcio y vitamina D por su osteoporosis, se suspendieron los corticoides y se aconsejó la descarga de peso de las articulaciones afectadas.
Discusión
La enfermedad inflamatoria intestinal es un motivo de consulta frecuente en las consultas de Nutrición debido al riego de malnutrición que entraña, y los corticoldes son uno de los fármacos más frecuentemente empleados en su manejo. Presentamos un caso de NA llamativo por su amplia afectación articular (ambas caderas y rodillas) desarrollado en una paciente con CU tratada con corticoides. El tratamiento con estos fánnacos, ya sea usados como terapia única15 o asociados a quimioterapia16, es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de necrosis avascular, especialmente cuando se emplean a dosis elevadas y durante tiempo prolongado. Podemos encontrar lesiones óseas en un 5-15% de los pacientes que reciben corticoldes2, y posiblemente la inhibición de la angiogénesis por dichos fármacos esté implicada en la etiopatogenia de la lesión17. El hueso más frecuentemente afectado es el fémur, a menudo de forma bilateral.
En el caso que presentamos la paciente recibió dosis altas de metilprednisolona y prednisona (1,5 mg/kg/día IV y 30 mg/día VO, respectivamente) durante un total de 7 meses, desarrollando en ese periodo osteonecrosis en caderas y rodillas. Las lesiones de las caderas se correspondían con un grado II sobre un máximo de IV según la escala de Ficat, si bien en la RNM realizada meses después ya se observaba un desgaste articular en la cadera derecha que permitiría clasificarla como grado III. En la exploración inicial mediante radiografia simple sólo se hallaron cambios inespecíficos en las rodillas, siendo necesaria la realización de una prueba más sensible como la RNM para diagnosticar NA en esa localización. Se optó por un manejo conservador, dadas la multiplicidad de las lesiones, la edad de la paciente y la relativa conservación de las estructuras articulares.
]]> En la DMO realizada se detectó además el desarrollo de osteoporosis en la columna lumbar y de osteopenia en el cuello femoral. La relación entre osteoporosis y Ell es bien conocida, con una prevalencia de la primera en tomo al 15%, y el tratamiento con corticoides es la variable que se asocia con mayor fuerza a su desarrollo18.A la luz de los datos presentados es necesario recomendar el uso juicioso de los glucocorticoides, prescribiendo para controlar la enfermedad subyacente la dosis mínima necesaria y durante el menor tiempo que sea posible.
La imagen muestra lesiones hipointensas en ambas caderas, de mayor tamaño en la derecha, correspondientes a las zonas de necrosis avascular.
Zonas de hiposeñal en los cóndilos y en el platillo tibial, correspondientes a las zonas NA. En los cóndilos la zona de necrosis se enmarcan en un característico halo de hiperseñal.
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Correspondencia:
Alfonso Vidal Casariego
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
C/ Dr. Esquerdo, 46 ]]>
28008 Madrid
E-mail: avcyo@mixmail.com
Recibido: 18-IV-2005.
Aceptado: 30-V-2005.