Infección asociada al catéter en nutrición parenteral domiciliaria: resultados del grupo NADYA y presentación del nuevo protocolo

Catheter-related infection in home-based parenteral nutrition: outcomes from the NADYA Group and presentation of a new protocol

C. Cuerda Compés, I. Bretón Lesmes, A. Bonada Sanjaume^* y M. Planas Vila^** en representación de NADYA (Grupo de trabajo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria) de la SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral)

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. HGU Gregorio Marañon. Madrid. *Unidad de Nutrición. Hospital San Joan Reus.
**Unidad de Nutrición. Hospital Universitario Vall d'Hebrón. Barcelona.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) es una modalidad de soporte nutricional que permite la administración de las bolsas de nutrición parenteral en el propio domicilio del enfermo. Desde su utilización a finales de los años 60, este tratamiento ha permitido mantener con vida a pacientes con fallo intestinal que previamente estaban destinados a la muerte. En nuestro país la utilización de este tratamiento es de 2,15 pacientes/ millón de habitantes. Según los datos de NADYA las infecciones del catéter suponen el 50% de todas las complicaciones relacionadas con la NPD. En las series con mayor número de pacientes las tasas de infección son de 0,5-2 infecciones/1000 días o de 0,3-0,5 infecciones/paciente/ año. La mayoría de ellas están producidas por microorganismos gram positivos que migran desde la piel o desde las conexiones del catéter hasta la punta del mismo. El diagnóstico de estas infecciones se realiza con datos clínicos y con diferentes tipos de cultivos microbiológicos. En el tratamiento de estas infecciones es importante intentar mantener el catéter, administrando los antibióticos a través del mismo de forma convencional o bien mediante la técnica del sellado con antimicrobianos.

Palabras clave: Nutrición parenteral domiciliaria. Soporte nutricional. Antimicrobianos.

ABSTRACT

Hom parenteral nutrition (HPN) is a nutritional support modality that allows for the supply of parenteral nutrition bags to the patient's home. Since its first use in the late 60s, this therapy has allowed maintaining patients with intestinal failure alive that previously were doomed to death. In our country, this therapy is used by 2.15 patients pmp. According to the NADYA data, catheter-related infections account for 50% of all HPN-related complications. In larger series,infection rates are 0.5-2 infections/1000 days or 0.3-0.5 infections/patient/year. Most of them are produced by gram-positive organisms that migrate from the skin or from catheter connections to the tip. These infections are diagnosed by means of clinical data and with different microbiological cultures. When treating these infections, it is important to keep the catheter in place, and administering antibiotics through it, conventionally or with the antibioticolade technique.

Key words: Home parenteral nutrition. Nutritional support. Antimicrobials.

Introducción

Desde que se empleó por primera vez en 1967, su utilización ha ido creciendo en muchos países, permitiendo la supervivencia de pacientes con fallo intestinal que previamente estaban destinados a morir¹. En Europa, la incidencia y la prevalencia medias de la NPD es de 3/10⁶ y 4/10⁶ habitantes/año, espectivamente². En los Estados Unidos, la prevalencia es muy superior llegando a 120 pacientes/106 habitantes³.

En nuestro país, en el último registro de NPD del año 2003 había 86 pacientes (2,15/106 habitantes), siendo las causas más frecuentes del fallo intestinal las neoplasias (21%), la isquemia mesentérica (20%), enteritis rádica (16,3%), alteraciones de la motilidad intestinal (10,5%) y la enfermedad de Crohn (4,6%)⁴. Para la infusión de la nutrición parenteral es necesario disponer de un acceso venoso central. La Food and Drug Administration (FDA) clasifica los tipos de catéteres centrales en 2 grupos según la duración de la cateterización (tabla I).

En los pacientes con NPD son de elección los catéteres de larga duración (catéter tunelizado o TID) debido a su menor riesgo de desplazamiento o salida y menor tasa de infecciones^5-8.

En el registro de NPD de nuestro país del año 2003 el 66,3% de los pacientes utilizaron catéteres tunelizados y el 29,1% TID⁴.

A continuación presentamos los datos sobre las complicaciones infecciosas de los pacientes con NPD del grupo NADYA en los últimos años, así como un protocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones asociadas al catéter (IAC) que hemos elaborado desde dicho grupo de trabajo.

Complicaciones infecciosas en pacientes con NPD

Las infecciones relacionadas con el catéter son las complicaciones más frecuentes en los pacientes con NPD. Su incidencia es variable de unas series a otras y debería expresarse por 1000 días de utilización del catéter. En los centros que cuentan con mayor experiencia las tasas son de 0,5-2 infecciones/1.000 días o 0,3-0,5 infecciones/paciente/año^9-13. En los resultados del grupo NADYA (2001-2003) el 50% de las complicaciones relacionadas con la NPD fueron infecciones relacionadas con el catéter (tabla II)^{4, 14, 15}. En los últimos datos del registro de NADYA 2004-2005 la tasa de infección fue de 1,2 infecciones/ 1.000 días.

En su última revisión del año 2002, los Centers for Disease Control (CDC) establecen los tipos de IAC que se muestran en la tabla III16, 17.

La infección del catéter puede tener distintos orígenes^18-20:

• Diseminación extraluminal desde la piel hasta la punta del catéter. Es la más frecuente, especialmente en los catéteres de corta duración, siendo menos frecuente en los catéteres tunelizados por el bloqueo biológico-bacteriológico del túnel.

• Diseminación intraluminal por contaminación de la conexión. Es frecuente en los catéteres tunelizados.

• Contaminación de las bolsas de nutrición parenteral. Es excepcional, ya que las bolsas de NPD se preparan en campana de flujo laminar.

• Diseminación hematógena desde otro foco (excepcional). Los microrganismos más frecuentemente involucrados se exponen en la tabla IV11, 16, 17.

Existen además distintos factores que pueden influir en la frecuencia de aparición de las IAC que se resumen en la tabla V21-25.

Diagnóstico

Debemos sospechar una IAC en un paciente con NPD ante cualquier cuadro brusco de fiebre (habitualmente "en picos"), sin otro foco aparente de infección.

Generalmente la fiebre estará en relación con la infusión de la nutrición parenteral. El diagnóstico incluye el estudio de otros posibles focos infecciosos y el diagnóstico microbiológico:

• Diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter, mediante hemocultivos clásicos extraídos de sangre periférica y/o de la propia vía central. Cuando la diferencia en el tiempo de crecimiento de los hemocultivos obtenidos de la vía central frente a la vía periférica es > 2 horas a favor la vía central, podemos asumir que el origen de la infección es el catéter²⁶. También resultan muy útiles los hemocultivos cuantitativos de sangre obtenida a través de cada una de las luces del catéter y de sangre periférica. Se establece un cociente entre los resultados obtenidos y si el número de colonias que crece en la luz central es más de 5 veces superior al de la sangre periférica, existe una alta sospecha de que la bacteriemia provenga del catéter^{27, 28}.

• Diagnóstico de la colonización del catéter: puede establecerse por diferentes métodos²⁹:

- cultivo del catéter. El cultivo cualitativo no se recomienda en la actualidad. El semicuantitativo (técnica de Maki) es el más empleado y consiste en hacer "rodar" el catéter por un medio de cultivo y hacer un contaje de las colonias que crecen. En general se considera positivo cuando existen más de 15 UFC. El cultivo cuantitativo es una técnica más compleja y laboriosa. Se considera positivo si existen más de 1000 UFC por ml. Estas técnicas exigen la retirada del catéter.

- cultivo de la conexión y de la piel de catéter. El cultivo de la conexión se hará con torunda de alginato y el de la piel con torunda de algodón sin medios de transporte. Estos cultivos superficiales tiene un valor predictivo alto respecto a la colonización de la punta del catéter^{30, 31}. También puede hacerse un Gram de la conexión, que es un método rápido aunque poco sensible.

- otras técnicas incluyen el cultivo de material obtenido mediante cepillado de la luz del catéter, que tiene la ventaja que no obliga a retirarlo, si bien la posibilidad de contaminación de la muestra es alta³².

Dado que los pacientes que reciben NPD con frecuencia necesitarán este tratamiento de forma prolongada, es importante intentar conservar el catéter durante los episodios infecciosos. Para realizar este tratamiento conservador deberemos no sólo tratar la sepsis, sino esterilizar el catéter evitando así la aparición de recaídas. Existen unos criterios que permiten (bien en la primera evaluación del paciente o en la evolución) decidir si se debe retirar o no el catéter11, 32, 33 (tabla VI) .

Es aconsejable el ingreso en el hospital de los pacientes con sospecha de sepsis de catéter, para permitir un diagnóstico microbiológico e iniciar el tratamiento antibiótico. En muchos casos, si la evolución es buena, se puede completar el tratamiento antibiótico en el domicilio del paciente.

Basados en los datos de la literatura^34-37 y en nuestra propia experiencia clínica hemos consensuado el siguiente protocolo de actuación para el tratamiento de las IAC en pacientes con NPD (fig. 1):

1. Valoración clínica del paciente, descartando otros focos infecciosos. Valoración de la posibilidad de conservar el catéter (tabla VI).

2. Toma de muestras de cultivo: cada centro debe aplicar su propia metodología según las posibilidades del Laboratorio de Microbiología:

- Cultivos de sangre obtenida a través de todas las luces del catéter y de sangre periférica o hemocultivos de sangre periférica y central con lecturas precoces para valorar la velocidad de crecimiento

- Cutivo de la piel que rodea al catéter

- Cultivos de cada una de las conexiones

- Cultivo de la punta del catéter en caso de que se decida retirarlo

3. Interrupción de la administración de nutrición parenteral, colocando una vía venosa periférica para sueroterapia si es preciso.

4. Tratamiento antibiótico empírico: La cobertura inicial en los casos de sepsis deberá comprender a gram+ y a gram-. Se recomienda la asociación de: glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o linezolid + aminoglucósido o aztreonam o cefalosporina de 3ª generación Los antibióticos deben administrarse siempre a través del catéter. Valorar la posibilidad de tratamiento con "sellado del catéter con antimicrobianos", (ver más abajo).

En las infecciones del orificio de salida o del túnel se recomienda realizar sólo cobertura de gram + con vancomicina i.v. o cotrimoxazol oral.

5. Ajustar el tratamiento antibiótico empírico según los resultados microbiológicos

6. Valorar la evolución clínica:

- Si la evolución es favorable se reiniciará la infusión de nutricion parenteral a la 48-72 horas.

- Valorar retirada del catéter si persiste fiebre o bacteriemia a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico.

- Valorar posible aparición de complicaciones (endocarditis...)

7. Duración del tratamiento:

- Endocarditis: 4-6 semanas.

- Infecciones del orificio de salida: 2 semanas

- Recurrencias: 6 semanas

Técnica del "sellado del catéter con antimicrobianos"

En los últimos años se ha popularizado la técnica del "sellado del catéter con antimicrobianos" para el tratamiento de las IAC³⁸. Este método permite administrar una solución concentrada de antibióticos en la luz del catéter para que ejerza un efecto local, con menos efectos a nivel sistémico³⁹. No está bien estandarizado la forma de administración de este tratamiento, por lo que dependiendo de los autores se han aplicado diferentes antibióticos, diferentes concentraciones, con o sin heparina en el sellado, distinta duración del tratamiento y con o sin aplicación previa de un breve curso de antibiótico por vía sistémica⁴⁰. Aunque no está demostrado que este tratamiento tenga una mayor tasa de salvamento de catéteres que el tratamiento convencional con antibióticos intravenosos, la facilidad de su aplicación y la posibilidad de completar el tratamiento en el domicilio del enfermo, lo hacen muy atractivo para los pacientes con nutrición parenteral domiciliaria^{41, 42}.

Hemos elaborado el siguiente protocolo de tratamiento con "sellado del catéter con antimicrobianos ":

• Realizar cultivos superficiales (piel y conexión) y hemocultivos cuantitativos (luces del catéter y vía periférica) o hemocultivos con lecturas precoces.

• Suspender la nutrición parenteral durante 48 horas.

• Tratamiento antibiótico empírico con vancomicina o teicoplanina o linezolid más ceftriaxona o aminoglucósido o aztreonan a través de una vía periférica o central, distinta de la de la NP, a las dosis habituales durante 48 horas (valorar según los casos)

• Si el paciente permanece afebril tras 48 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico comenzar con "sellado del catéter con antimicrobianos" dejando el catéter sellado con el antibiótico durante 12 horas e infundiendo la NP en las 12 horas siguientes

• El "sellado del catéter con antimicrobianos" se preparará en una solución con un volumen de 2-3 ml con heparina al 5 % con los siguientes antibióticos dependiendo de la sensibilidad del microorganismo:

- vancomicina 2,5-5 mg/ ml

- gentamicina 5 mg/ ml

- amikacina 1,5-3 mg/ ml

- ciprofloxacino 1 mg/ ml

- anfotericina B 2,5 mg/ ml

• El tratamiento con el "sellado del catéter con antimicrobianos" se prolongará durante 12 días. (Valorar según los casos).

• Serán criterios de exclusión para este tipo de tratamiento los siguientes supuestos:

- Infección del túnel.

- Infección por S aureus o Candida spp.

- Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metástasis sépticas).

- Reaparición de la fiebre tras iniciar el "sellado con antimicrobianos".

- Cultivos positivos a los 7 días del tratamiento con el "sellado del catéter con antimicrobianos".

- Obstrucción del catéter.

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Dirección para correspondencia
Cristina Cuerda
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
HGU Gregorio Marañón
Doctor Esquerdo, 46
28007 Madrid ]]> E-mail: mcuerda.hgugm@salud.madrid.org

Recibido: 20-XII-2005.
Aceptado: 31-XII-2005.