Estudio longitudinal del Índice de masa corporal (IMC) en pacientes en diálisis

Longitudinal study on the body mass index (BMI) of dialysis patients

M. Palomares Bayo^*, J. J. Quesada Granados^**, A. Osuna Ortega^*, C. Asensio Peinado^*, M.ª J. Oliveras López^**,
H. López Gª de la Serrana^** y M.ª C. López Martínez^**

*Servicio de Nefrología. Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves. Granada. **Departamento de Nutrición y Bromatología.
Facultad de Farmacia. Granada, España.

RESUMEN

La insuficiencia renal crónica está relacionada frecuentemente con la malnutrición, afectando aproximadamente a un tercio de los pacientes con enfermedad renal avanzada. Realizamos un estudio longitudinal de la evolución nutricional de 73 pacientes en programa de hemodiálisis periódica, valorando las modificaciones del parámetro antropométrico de índice de masa corporal (IMC) y su correspondencia con parámetros nutricionales bioquímicos como son proteínas totales (PT) y albúmina sérica (Alb). Trimestralmente se recogieron los niveles plasmáticos de PT y Alb, y se evaluó su IMC calculado por la fórmula Standard: peso postdiálisis en Kg / altura m². Para la clasificación en grupos según el IMC, sobrepeso y bajo peso fueron definidos según los valores del Comité de Expertos de la OMS. Los pacientes estudiados presentan una edad media de 53 años, 43 eran varones y 30 mujeres. El IMC de las mujeres fue inferior al de los varones (p<0,001), así como los niveles de PT (p<0,001) y Alb (p<0,001). El IMC medio es de 29,3 Kg/m². El 3,2% de las determinaciones mostraban bajo peso, 12,16% sobrepeso y el 83,97 % un IMC normal. Las PT eran normales en el 90,76% y disminuidas en el 9,24%, la Alb normal en el 82,2% y baja en el 17,78%. Tras el tiempo de seguimiento (21,6 meses, con mínimo de 18 meses y máximo de 53) el Test de Kruskal-Wallis no mostró variación estadísticamente significativa en IMC y sí en los parámetros bioquímicos albúmina y proteínas totales (p<0,05): el deterioro nutricional de los pacientes con IRC en programa de diálisis se manifiesta en los parámetros bioquímicos (PT y Alb) sin que se refleje en los datos antropométricos.

Palabras clave: Diálisis. Índice de Masa Corporal. Albúmina. Proteínas totales.

ABSTRACT

Chronic renal failure is commonly related to hyponutrition, affecting approximately on third of patients with advanced renal failure. We carried out a longitudinal study to assess nutritional evolution of 73 patients on a regular hemodialysis program, assessing changes in the anthropometrical parameter body mass index (BMI) and its correspondence to biochemical nutritional parameters such as total protein (TP) levels and serum albumin (Alb). Every three months plasma TP and albumin levels were collected and BMI was calculated by the standard formula: post-dialysis weight in kg/height in m².
For classifying by BMI categories, overweight and low weight were defined according to the WHO Expert Committee. Studied patients had a mean age of 53 years,43 were male and 30 were female patients. BMI in women was lower than that in men (p < 0.001), as well as TP (p < 0.001) and Alb (p < 0.001) levels. Mean BMI was 29.3 kg/m². Three point two percent of the determinations showed low weight, 12.16% overweight, and 83.97% normal BMI. TP were normal in 90.76% and decreased in 9.24%. Alb was normal in 82.2% and low in 17.78%. After the follow-up time (21.6 months, minimum 18 months, maximum 53 months), the Kruskal-Wallis test did not show a statistically significant change for BMI but it did show a change for the biochemical parameters albumin and total proteins (p < 0.05): nutritional impairment in CRF patients is manifested on biochemical parameters (TP and Alb) with no reflection on anthropometrical data.

Keywords: Dialysis. Body mass index. Albumin. Total protein.

Introducción

Los riñones son los órganos encargados de la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base. Uno de los objetivos actuales del tratamiento en los pacientes con Insuficiencia renal crónica incluidos en programa de hemodiálisis es optimizar el estado de su alimentación, para prevenir o corregir la malnutrición y corregir las anomalías de la homeostasis mineral e iónica. Una adecuada nutrición hará posible una alta calidad de vida y disminuir la morbimortalidad que presentan.

La insuficiencia renal crónica (IRC) está relacionada frecuentemente con la malnutrición, afectando aproximadamente a un tercio de los pacientes con enfermedad renal avanzada^{1, 2}.

Múltiples estudios muestran como, en una evaluación del estado de nutrición de los pacientes que inician programa de diálisis, ya existe una incidencia alta de anomalías que sugieren malnutrición proteico-calórica³.Además, la albúmina sérica está por debajo de lo normal, lo cual es importante ya que para los pacientes de hemodiálisis la hipoalbuminemia es el factor individual de riesgo más importante para predecir la Los registros de pacientes en tratamiento sustitutivo renal en distintas poblaciones (USA, Europa, Australia, Japón), incluyendo nuestro país, coinciden en indicar que alrededor del 50% de las muertes son debidas a complicaciones cardiovasculares. Esta patología cardiovascular se asocia con frecuencia a la existencia de datos antropométricos y bioquímicos de desnutrición, y en los últimos estudios se ha establecido una interesante relación de ésta patología con un estado microinflamatorio visto en la uremia: inflamación, malnutrición y arteriosclerosis acelerada podrían formar parte del mismo síndrome en el paciente con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis periódica^5-7.

Sus mecanismos etiopatogénicos son múltiples (fig.1): aumento del catabolismo proteico, acidosis, trastornos hormonales, la inflamación ya comentada, y la eliminación de nutrientes durante los procedimientos de diálisis (se pierden entre 6-12 g de aminoácidos y 2-3 g de péptidos por sesión de hemodiálisis así como vitaminas hidrosolubles).

Con fines didácticos, clásicamente se han dividido en tres las causas de malnutrición del paciente en hemodiálisis: disminución de la ingesta alimentaria, aumento de las pérdidas proteicas y aumento del catabolismo proteico (tabla I).

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar en el tiempo (estudio longitudinal) la evolución nutricional de nuestro grupo de pacientes en programa de hemodiálisis periódica, valorando las modificaciones del parámetro antropométrico de índice de masa corporal (IMC) y su correspondencia con parámetros nutricionales bioquímicos como son proteínas totales (PT) y albúmina sérica (Alb).

Material y métodos

Las muestras de sangre periférica se extrajeron entre las 8.30 y las 9 de la mañana, y entre las 13.30 y 14 horas, dado el gran tiempo de duración del estudio, respetando el horario de mañana y tarde del paciente para la sesión de hemodiálisis: bioquímica: 6 ml de sangre en tubo Venojet^® II (Terumo; autosep^®). Las determinaciones de bioquímica se realizaron a 37º, se empleó el analizador automático de química clínica Roche/ Hitachi 747, y los reactivos correspondientes, todos ellos suministrados por la compañía Roche. Para la Albúmina realizó la reacción colorimétrica con Verde Bromocresol)

Resultados

La edad media de los pacientes estudiados fue de 53,3 años. 43 eran varones y 30 mujeres. Se realizaron 749 estimaciones del IMC. Encontramos un IMC medio de 25,29 kg/m², con presencia de valores de IMC mínimos de 16,2 kg/m², y máximos de 37,9 kg/m². Tan sólo 24 de las determinaciones mostraban in IMC inferior a 18,5 kg/m² (bajo peso según los criterios de la Organización Mundial de la salud (OMS) correspondiendo al 3,2% de todas las determinaciones realizadas. 629 (el 83,97%) de las estimaciones correspondían a IMC normales, con una media de 24,5634 kg/m² (mínimo 18,6 kg/m², máximo 29,6 kg/m2).90 (12,16%) podrían considerarse como sobrepeso según criterios de la OMS, (mínimo 29,9; máximo 37,9, media 32,1933 kg/m². (tabla III) (fig. 2) .El IMC al inicio del seguimiento de los pacientes era de 25,4051 kg/m² , con valores comprendidos entre 17,2 a 37,9 kg/m². Durante el primer año se mantuvo en 25,4429 kg/m² (mínimo 16,7, máximo 37,6 kg/m²). A partir del año de seguimiento, hasta finalizar el periodo de estudio sus valores medios descendieron a 25,1305 Kg/m² (mínimo 16,7 y máximo 37,6 kg/m²).

Proteínas totales: Encontramos unos niveles medios de 6,6 gramos/decilitro (g/dl), con valores mínimos de 4,5 g/dl y máximos de 9 g/dl, el 9,24% correspondieron a valores de proteínas totales plasmáticas descendidas (mínimo 5,7 g/dl, máximo 5,9 g/dl), y el 90,76% normales (mínimo 6 g/dl, máximo 9 g/dl). Ninguno de los pacientes del estudio presentó niveles de proteínas por encima de los valores de referencia del laboratorio.(tabla IV) (fig.3) La evolución de los niveles plasmáticos de proteínas totales durante el tiempo de duración del estudio fue, al inicio del seguimiento de los pacientes, encontramos unos niveles medios de 6,8 gramos/ decilitro (g/dl), que se mantienen en 6,5 gr/dl (tabla V) durante el tiempo de la observación.

Albúmina plasmática: Se realizaron 703 determinaciones de albúmina plasmática (Alb), encontrando unos niveles medios de 3,77 gramos/decilitro (g/dl), con valores mínimos de 2,1 g/dl y máximos de 5,1 g/dl. El 17,78% correspondieron a valores de albúmina plasmática inferiores a 3,5 gr/dl y el 82,22 % fueron normales (tabla VI) (fig. 3), inicialmente los niveles medios de albúmina se encontraron en 4 gramos/decilitro (g/dl), con valores comprendidos entre 2,1 a 5,1 g/dl. Durante el primer año de seguimiento mantuvieron el valor medio de 3,7 g/dl (entre 2,3 y 4,6 g/dl). A partir del año, y hasta finalizar el periodo de estudio fueron de 3,7 g/dl (mínimo de 2,4 y máximo de 4,5g/dl).

Los valores antropométricos, y bioquímicos en estudio, fueron analizados, valorándose si el tiempo de hemodiálisis ejercía algún efecto deletéreo sobre la situación nutricional del paciente. Para la comparación se utilizó el Test de Kruskal-Wallis, que no fue estadísticamente significativo (p> 0,05) para el IMC, sin embargo, proteínas totales y albúmina plasmática disminuyeron durante el tiempo de seguimiento, existiendo una relación estadísticamente significativa (p <0,001) y (p < 0,001) respectivamente.(tabla VII).

En el análisis de la diferencia de estos datos nutricionales entre sexos, encontramos diferencias estadísticamente significativas: las mujeres presentaron un IMC significativamente inferior a los varones (p<0,001), niveles más bajos de proteínas totales (p<0,01) y albúmina plasmática que los varones (p<0,001).

Estudios sobre población normal establecen que el sobrepeso (estimado por el índice de masa corporal) es un factor independiente de riesgo cardiovascular y muerte, sin embargo, en el paciente con insuficiencia renal en programa de hemodiálisis, múltiples publicaciones^8-12,20, hacen referencia a un efecto contrario, y relacionando la morbi-mortalidad con la desnutrición presente en nuestros enfermos.

El IMC ha sido propuesto como un índice de malnutrición proteico calórica (Chazot, 2001) comparable a la circunferencia del brazo¹³, sin embargo, su evolución en el tiempo en pacientes en hemodiálisis, no es bien conocida, ya que los estudios existentes no evalúan su evolución en el tiempo, sino que han relacionado este valor antropométrico con los bioquímicos y morbimortalidad, de forma puntual.

En nuestro estudio, encontramos un IMC medio de 25,29 kg/m² (Sobrepeso grado I según la clasificación de la OMS) en los pacientes, aunque significativamente inferior en mujeres (p<0,05), a diferencia de lo descrito en estudios previos donde no existen diferencias entre sexos14 o el IMC es menor en varones^9,15,20.

El 83,97% de las estimaciones correspondieron a valores de IMC normales, (media de 24,5634 kg/m²) marcadamente superior a los valores descritos por Kalantar¹⁴ o Fleischman⁹ en cuyos estudios, el IMC fue normal solo en el 60 y 40% de los casos. Encontramos un 12,16% de sobrepeso (un 38% en los trabajos de Fleischman⁹, quizás reflejo de la obesidad que acontece en la sociedad americana), y tan sólo el 3,2% de todas las determinaciones realizadas (n=24) mostraban bajo peso, con un IMC inferior a 18,5 kg/m². Fleischmann y Teal⁹ hablan de un 13%, Bergström5 de un 10- 30% y Coles³ del 15-50% de bajo peso en los pacientes; estos altos valores de malnutrición proteico-calórica no está presente en las medidas antropométricas de nuestros pacientes, quizás, la adecuada nutrición es más frecuente en los países occidentalizados y este efecto se transmite al paciente urémico estable. Durante el tiempo de seguimiento tiende a disminuir (25,4051 kg/ m², al inicio, y tras 12 meses 25,1305 kg/ m²), aunque sin diferencias estadísticamente significativas, probablemente por ser un parámetro nutricional que cambia muy lentamente con el tiempo de tratamiento^16,17.

Lowrie y Lew⁴ describieron como los niveles de proteínas totales se relacionaban significativamente con el riesgo de muerte, y comprobaron que existe correlación significativa entre los niveles de proteínas totales séricas y de albúmina sérica, (r = 0,411, p<0,001) aceptándose que ambos valoran el estado nutricional reflejando la masa proteica visceral, sin embargo, su importancia como marcador nutricional precoz se considera ligado a los valores de albúmina y menos sensible que ésta; en nuestros pacientes, encontramos unos niveles medios de 6,6 gramos/decilitro (6,8 g/dl al inicio del estudio),con un 90,76 de determinaciones normales y 9,24% bajas, frente a un 82,22 y 17,78% encontrados con la albúmina, y al igual que con ésta, sus niveles resultaron menores (p<0,01) en mujeres, y sus valores disminuyeron significativamente durante el tiempo de estudio, (p<0,001) Tattersall y Guarnieri18 no encontraron cambios en los valores plasmáticos de proteínas totales en pacientes antes de comenzar diálisis, comparado con sus valores 6 meses después de iniciar el tratamiento, quizás en relación al escaso tiempo de seguimiento.

Entre los estudios sobre la prevalencia de hipoalbuminemia en los pacientes renales Bergströn y cols.5 valoran 13535 enfermos y encuentran valores de albúmina inferiores a 4 g/dl en 70% de los casos e inferior a 3,5 g/dl en el 13%, no existiendo diferencias significativas entre sexos. Rocco y cols.¹⁵ evaluando un total de 1000 pacientes encuentran unos niveles medios de 3,66 ± 0,39 g/dl, el 70% de los pacientes presentaron niveles de albúmina inferior a 4 g/dl y el 28% inferior a 3,5 g/dl; No encontraron diferencias con las diferentes membranas utilizadas ni relación entre albúmina e ingesta proteica, energética o, diabetes, medidas antropométricas (BMI, pliegues) o tiempo de duración de la diálisis.

En nuestro caso los niveles medios de albúmina fueron de 3,77 g/dl, con un 17,78% inferiores a 3,5 gr/dl encontrándonos en unos niveles intermedios a los comentados por Bergstrom⁵ y Rocco¹⁵. Los niveles medios de albúmina plasmática al inicio de plantear nuestro estudio, se encuentran elevados con respecto a lo recogido por estos autores (4,03 g/dl). Sin embargo, encontramos como los niveles plasmáticos de albúmina durante el tiempo de estudio van descendiendo, existiendo una relación muy significativa (p<0,001) entre los valores encontrados al inicio y finalización del mismo, aunque no encontramos diferencias estadísticamente significativas por años (P>0,05 al 1º año y p>0,05 tras 1 año), quizás en relación a que la disminución de sus valores en pacientes clínicamente estables y atribuido exclusivamente al efecto del tratamiento, se establece de una manera muy lenta. Los estudios encontrados en relación al tiempo de tratamiento sobre los niveles de albúmina son realizados al comparar valores puntuales y tiempo de tratamiento y sus resultados han sido contradictorios por ejemplo Charcot¹³ en un estudio en 320 pacientes no encuentra diferencias en los niveles de albúmina en pacientes tras 20 años en hemodiálisis, Avram¹⁹ estudia 65 pacientes con menos de 5 años en tratamiento, 40 con más de 10 años y 18 con más de 15, encuentra valores de albúmina plasmática más baja en paciente en diálisis inferior a 5 años. Chertow¹⁶ estudia 3009 pacientes en diálisis, encuentra una relación curvilínea estadísticamente significativa entre los valores plasmáticos de albúmina y el tiempo en diálisis: la albúmina plasmática se encuentra más baja durante el primer año de tratamiento como consecuencia del periodo urémico previo a la diálisis^3,16 y comienza a descender significativamente a los 3 años posiblemente por efecto del propio tratamiento. Para este autor igual que para nosotros, el tiempo en diálisis se asocia con deterioro de parámetros nutricionales.

Aunque el 83,97% de nuestros pacientes presentan un IMC normal, encontramos un 9,24% con disminución de Proteínas totales y 17,78% con albúmina plasmática inferior a 3,5 gr/dl y tras el tiempo de seguimiento existe descenso significativo de sus valores manteniendo sin cambios el IMC: el deterioro nutricional de los pacientes con IRC en programa de diálisis se manifiesta en los parámetros bioquímicos (PT y Alb) sin que se refleje en los datos antropométricos.

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Correspondencia
Herminia López García de la Serrana
Departamento de Nutrición y Bromatología
Facultad de Farmacia
Campus Universitario de Cartuja
18071 Granada
E-mail: herminia@ugr.es

Recibido: 9-VI-2005.
Aceptado: 21-VII-2005.