Causas e impacto clínico de la desnutrición y caquexia en el paciente oncológico
Causes and impact of hyponutrition and cachexia in the oncologic patient
P. P. García-Luna* J. Parejo Campos** y J. L. Pereira Cunill***
*Jefe Unidad Nutrición. **FEA Unidad de Nutrición.
***Enfermera Unidad de Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica. UGEN. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Dirección para correspondencia
]]>
RESUMEN
La expresión máxima de desnutrición en el cáncer es la caquexia tumoral, que será responsable directa o indirecta de la muerte en un tercio de los pacientes con cáncer. Las causas de desnutrición en el cáncer están relacionadas con el tumor, con el paciente o con los tratamientos y de forma resumida podemos diferenciar 4 grandes mecanismos por los que puede aparecer desnutrición en el paciente canceroso:
• Escaso aporte de energía y nutrientes.
• Alteraciones de la digestión y/o absorción de nutrientes.
• Aumento de las necesidades.
• Alteraciones en el Metabolismo de los nutrientes.
El tratamiento oncológico, en cualquiera de sus vertientes induce la aparición de desnutrición, sobre todo en aquellos casos en que se administran varios tratamientos para la curación del cáncer (cirugía, radioterapia y quimioterapia). La desnutrición en el paciente neoplásico produce una disminución de masa muscular que conlleva una pérdida de fuerza que tiene importantes consecuencias sobre el estado funcional del individuo, pues aumenta la dependencia de cuidados por terceros (familiares o cuidadores) y disminuye su calidad de vida. La desnutrición se asocia, además, a una menor respuesta a la radioterapia y a la quimioterapia, o a una peor tolerancia a éstas. La desnutrición también altera los mecanismos de cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas tales como la deshiscencia de suturas e infecciones. Tanto las complicaciones infecciosas como las derivadas de la cirugía comportan un aumento de la estancia hospitalaria, circunstancias que contribuyen a elevar los costes de los tratamientos. En último término, no deben olvidarse los efectos de la desnutrición sobre la mortalidad, asociándose la pérdida de peso severa a una menor supervivencia.
Palabras clave: Desnutrición. Cáncer. Calidad de vida. Caquexia cancerosa.
The maximal expression of hyponutrition in cancer is tumoral cachexia, which will direct or indirectly account for mortality in one third of cancer patients. Causes of hyponutrition in cancer are related with the tumor, the patient, or therapies, and summarily we may differentiate four main mechanisms by which hyponutrition may occur in cancer patients:
• Poor energy and nutrients intake
• Impairments of nutrient digestion and/or absorption
• Increased demands
• Impairments of nutrient metabolism
Any modality of oncologic therapy induces hyponutrition occurrence, especially in those cases in which several therapies are administered to cure cancer (surgery,radiotherapy, chemotherapy).
Hyponutrition in cancer patients produces a decrease in muscle mass, which leads to strength loss, having important consequences on functional status of the individual since it increases dependence on others (relatives, caregivers) and decreases quality of life.
Besides, hyponutrition is associated to poorer response to radiotherapy and chemotherapy, or poorer tolerability of such therapies. Hyponutrition also impairs scarring mechanisms and increases the risk for surgical complications such as suture dehiscence or infections. Both infectious complications and surgically derived complications entail longer hospital staying, which contributes to increase management costs.
Finally, effects of hyponutrition on mortality should not be neglected, with severe weight loss being associated to lower survival.
Introducción
El cáncer es una de las enfermedades de mayor importancia sanitaria, no solo por su frecuencia sino por su alta morbi-mortalidad y por los enormes estragos sobre la calidad de vida del paciente y su familia. En España la incidencia aproximada de cáncer es de unos 320 hombres y de unas 290 mujeres por cada 100.000 habitantes; con una previsión de aumento de frecuencia del 30-40% a lo largo de los próximos años, pero con una mejoría de los índices de mortalidad, principalmente por un diagnóstico precoz y un mejor tratamiento oncológico y de sostén, dentro del que se encuentra el soporte nutricional.
La relación entre nutrición y cáncer es doble: por un lado una alimentación inadecuada puede aumentar la incidencia de determinados cánceres (aproximadamente el 30-40% de los cánceres en hombres tiene relación con la alimentación, y hasta el 60% en el caso de las mujeres) y por otro lado el propio cáncer y sus tratamientos pueden inducir la aparición de malnutrición, que aparece hasta en el 40-80% de los pacientes neoplásicos en el curso de la enfermedad1.
En el momento actual en que la obesidad es una epidemia mundial, el propio exceso de peso se ha convertido en un factor a tener en cuenta en la génesis del cáncer, sobre todo en los de mama, próstata y endometrio, así como que la propia mortalidad de algunos tipos de cáncer (hígado, páncreas...) aumenta con la obesidad2. En EE.UU. cada año se podrían evitar 90.000 muertes por cáncer si los adultos mantuviesen su peso por debajo de un índice de masa corporal de 25 kg/m2.
La expresión máxima de desnutrición en el cáncer es la caquexia tumoral, que será responsable directa o indirecta de la muerte en un tercio de los pacientes con cáncer3. La caquexia tumoral, que será estudiada en extenso por el Dr. Argilés en otros capítulos de esta monografía, podemos definirla como un síndrome caracterizado por marcada pérdida de peso, anorexia y astenia, que lleva a la malnutrición debido a la anorexia o a la disminución de ingesta de alimentos, existiendo una competición por los nutrientes entre el tumor y el huésped y un estado hipermetabólico que lleva al paciente a un adelgazamiento acelerado4.
Prevalencia de la Desnutrición en el paciente Oncológico
Son muy pocos los trabajos que hacen referencia a la prevalencia o incidencia de malnutrición a lo largo de la enfermedad neoplásica, a pesar de la gran frecuencia con que aparece la desnutrición en el paciente con cáncer. Los primeros son los del grupo americano ECOG (Eastern Coopetarive Oncology Group)5 y el de Tchekmedyan de 19956. En el primero, Dewys y cols estudiaron la pérdida de peso en más de 3.000 pacientes oncológicos dividiéndolos en 3 grupos según la frecuencia de pérdida de peso (tabla I), y aunque se le critica que no incluyeran pacientes con tumores de cabeza y cuello que son de los pacientes en que la malnutrición es más frecuente, es un trabajo de referencia. Por su parte Tchekmedyan estudió los síntomas nutricionales en 644 pacientes oncológicos de consultas externas (tabla II), observando que en el 54% de los pacientes había disminución del apetito y que hasta en el 74% podía aparecer de pérdida de peso. Con estos datos podríamos concluir que en el momento del diagnóstico más del 50% de los pacientes tienen algún tipo de problema nutricional y que más del 75% han tenido pérdida de peso.
]]> 
La malnutrición se presenta con más frecuencia en el cáncer de páncreas y de estómago y con menor frecuencia y severidad de pérdida de peso están las neoplasias de mama o hematológicas y los sarcomas.
El estudio NUPAC sobre evaluación del estado nutricional en pacientes con cáncer localmente avanzado o metastático, realizado en nuestro país, estudió 781 pacientes hospitalizados o en regimen domiciliario/ ambulatorio, durante los años 2001-2002. Como principal test se utilizó el VSG-PG (valoración Subjetiva Global Generada por el paciente), y los resultados mostraron que el 42,25% de los pacientes tenían Anorexia, que el 52% presentaba malnutrición severa o riesgo de padecerla y lo que tal vez sea más importante, que en el 83,6% de los pacientes con cáncer avanzado se requiere algún tipo de intervención nutricional.
Causas de Desnutrición en el paciente con cáncer
Existen tres apartados que deben tratarse al describir las causas de desnutrición en el paciente neoplásico y que podemos concretar en: 1) los mecanismos básicos de desnutrición en el cáncer; 2) la caquexia cancerosa de forma específica; 3) y por último las causas de desnutrición relacionadas con el tumor, con el paciente o con los tratamientos, que son múltiples y que de una forma resumida las vemos en la tabla III, donde se refleja la gran complejidad de la desnutrición en el cáncer y cómo en muchas ocasiones casi todas las causas pueden estar presentes en un mismo paciente. Nosotros haremos referencia fundamentalmente al tercer apartado, puesto que los dos primeros son tratados por el Dr. Argilés en su capítulo.
]]> Mecanismos básicos por los que aparece desnutrición en el cáncer
Podemos diferenciar 4 grandes mecanismos por los que puede aparecer desnutrición en el paciente canceroso:
• Escaso aporte de energía y nutrientes.
• Alteraciones de la digestión y/o absorción de nutrientes.
• Aumento de las necesidades.
• Alteraciones en el Metabolismo de los nutrientes.
La Caquexia Cancerosa
Es un complejo síndrome que puede ser la causa directa de casi una cuarta parte de los fallecimientos por cáncer y que se caracteriza por debilidad y pérdida marcada y progresiva de peso corporal, grasa y masamuscular (esquelética y cardíaca); anorexia y saciedad precoz; afectación rápida del estado general (rostro emaciado, piel pálida, rugosa, sin elasticidad, pérdida del vello); alteraciones metabólicas (anemia, edemas, déficit vitaminas, alteración hidroelectrolíticas) y déficit inmunológico (mayor tendencia a infecciones).Los pacientes mantienen sus gustos alimentarios, pero ingieren menor cantidad de alimento. Se ha estimado que el 20-50% de los pacientes que padecen cáncer experimentan caquexia y alrededor del 65-80% en la fase terminal de la enfermedad. La caquexia no solo aumenta la morbi-mortalidad, sino que disminuye claramente la calidad de vida del paciente oncológico y además aumenta claramente el gasto sanitario (fig. 1).
Alteraciones del aparato digestivo relacionadas con el tumor:
La existencia de un cáncer en cualquier punto del aparato digestivo puede inducir alteraciones mecánicas o funcionales que alteran de forma clara la alimentación del paciente. En los tramos más proximales los tumores de cabeza y cuello son uno de los cánceres que inducen con mayor frecuencia desnutrición, tanto por alteración en la masticación, salivación o deglución como por el dolor que con gran frecuencia se asocia.
En el tracto esofágico la aparición de disfagia es la causa principal de desnutrición. En los tumores gástricos la anorexia y la saciedad precoz, o la obstrucción del tránsito a nivel gástrico. En los tramos más distales del tracto digestivo la aparición de cuadros oclusivos o suboclusivos son los datos clínicos más llamativos, junto con maldigestión y malabsorción.
Las Alteraciones Metabólicas inducidas por el tumor y la Secreción de sustancias Caquectizantes: Ya se han comentado por el Dr. Argilés al tratar de la Caquexia tumoral.
La Anorexia y La Caquexia Tumoral: Son las principales causas de desnutrición relacionadas con el paciente. La Anorexia es multifactorial y muy frecuente en el paciente neoplásico. En los cánceres avanzados es casi la norma con cifras que pueden llegar al 70%7. El dolor, la medicación, el tratamiento antitumoral y las alteraciones psicológicas pueden aumentar aún más la anorexia, que en muchos casos a pesar de tratar estas causas de anorexia va a persistir.
Alteraciones psicológicas: Los pacientes cancerosos tienen una gran afectación de la esfera psicológica como consecuencia del propio diagnóstico de cáncer y de la angustia ante los distintos tratamientos a los que va a someterse. Hay que tener en cuenta algunos factores psico-sociales que pueden provocar una alteración importante en la nutrición:
a) La depresión, la ansiedad, el miedo son emociones comunes experimentadas por personas con cáncer y pueden contribuir a la anorexia.
b) También puede aumentar aún más la anorexia en el paciente el estrés de tener que enfrentarse con los diferentes tratamientos pára el cáncer. ]]>
c) La vida solitaria, la incapacidad para cocinar o preparar comidas por alteraciones físicas, origina una disminución en la ingesta y por lo tanto un deterioro progresivo en la nutrición. Salir a comer es una de las mayores actividades sociales, la desgana y la aversión a la comida contribuyen al aislamiento social. Todo ello influye considerablemente en la interacción social y en definitiva en la calidad de vida8.
Causas de desnutrición relacionadas con los tratamientos oncológicos: El tratamiento oncológico, en cualquiera de sus vertientes induce la aparición de desnutrición, sobre todo en aquellos casos en que se administran varios tratamientos para la curación del cáncer (cirugía, radioterapia y quimioterapia).
Cirugía Oncológica: La cirugía oncológica puede ser curativa o paliativa, y siempre conlleva un estrés metabólico importante sobre todo en el caso de la cirugía curativa, con un aumento de necesidades de energía y nutrientes. Además en muchos pacientes la cirugía se realiza sobre un paciente que ya está malnutrido, lo que potencia de forma clara la aparición de las complicaciones. En cualquier tipo de cirugía son comunes el dolor, la anorexia, la astenia, y algún grado de gastroparesia e íleo paralítico (por la anestesia y por la propia cirugía) que comprometen de alguna manera la ingesta alimentaria normal, y todo ello en un paciente con un aumento de las necesidades energético-proteicas. Toda la cirugía del tracto digestivo es diferente y son más numerosas las alteraciones postquirúrgicas que pueden causar desnutrición. Desde la cirugía de tumores de cabeza y cuello con amplias resecciones y plastias que pueden alterar definitivamente la normal masticación-deglución, hasta todas las resecciones esofágicas, gástricas, pancreáticas, hepáticas y biliares, de intestino delgado, colon y recto (tabla IV).
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento radioterápico (tabla V): El efecto sobre el estado nutricional de la radioterapia oncológica dependen de la localización del tumor, de la extensión y de la dosis administrada y su fraccionamiento. Además, los efectos secundarios dependerán de los tratamientos que haya recibido el paciente con anterioridad o que se administren concomitantemente con la radioterapia como es el caso de la quimioterapia.
Como una regla general los efectos aparecen en las dos primeras semanas de comenzar la RT, presentan su pico máximo cuando se han administrado los 2/3 de la dosis total y no suelen desaparecer hasta 2-4 semanas después de haber terminado el tratamiento. Algunos síntomas (como las alteraciones del gusto y olfato y la xerostomía) pueden tardar varios meses en recuperarse o mantenerse indefinidamente.
La radioterapia de los tumores de cabeza y cuello es la que produce más sintomatología, pudiendo dar de forma aguda mucositis orofaríngea muy dolorosa, disfagia, odinofagia, xerostomía, hipo y disgeusia, y alteración o pérdida de olfato. Los posibles efectos crónicos son: xerostomía (por fibrosis de las glándulas salivares), pérdida del sabor, caries dental, úlceras, osteorradionecrosis mandibular y trismus (por fibrosis muscular).
En la Radioterapia abdominal o pélvica (estómago, páncreas, colon, recto, cérvix, útero, próstata) los efectos agudos aparecen en función de la localización de la lesión que se irradie: enteritis, colitis, y proctitis agudas, con diarrea, malabsorción, enteropatía "colerética" por efecto irritativo de las sales biliares no reabsorbidas, alteraciones hidroelectrolíticas, y cistitis. De forma crónica puede causar también diarrea, malabsorción, enterocolitis, úlceras, estenosis, fístula y cuadros suboclusivos9.
]]> Efectos de la Quimioterapia: La aparición de los síntomas y su intensidad dependen de factores como el tipo fármaco empleado, el esquema de tratamiento(mono o poliquimioterapia), la dosis, la duración y las terapias concomitantes, a la vez que de la susceptibilidad individual de cada paciente, en la que influye el estado clínico y nutricional previo10. Los agentes quimioterápicos más tóxicos son los citostáticos, pues al actuar sistémicamente sobre las células de proliferación rápida afectan no solo a las células neoplásicas sino también a celulas no neoplásicas como las de médula ósea, tracto digestivo, folículo piloso, entre otras. Los efectos adversos que pueden afectar el estado nutricional del enfermo son numerosos (tabla VI) : náuseas, vómitos, anorexia, alteraciones del gusto, mucositis, pudiendo aparecer enteritis severa con edema y ulceraciones de la mucosa, causante de malabsorción y diarrea, que puede llegar a ser explosiva, muy intensa y con sangre. Los efectos secundarios más frecuentes de la quimioterapia son las náuseas y los vómitos, que aparecen en más del 70% de los pacientes. Producen una disminución de la ingesta oral, desequilibrios electrolíticos, debilidad general y pérdida de peso. La mucositis generalmente es de corta duración. Puede causar dolor intenso e impedir o dificultar la ingesta oral. Asimismo también se ha comprobado la existencia de cambios en la composición corporal por efecto de la quimioterapia11. El resumen de los efectos yatrogénicos de las terapias oncológicas sobre aspectos relacionados con la nutrición lo podemos ver en la tabla VII12. 
Consecuencias de la desnutrición en el cáncer
La desnutrición en el paciente neoplásico produce una disminución de masa muscular que conlleva una pérdida de fuerza que tiene importantes consecuencias sobre el estado funcional del individuo, pues aumenta la dependencia de cuidados por terceros (familiares o cuidadores) y disminuye su calidad de vida. Como consecuencia de la progresiva pérdida de peso aparece la astenia y la inactividad, que contribuyen aún más a disminuir la capacidad funcional del paciente por desarrollo de atrofia muscular. También el diafragma y demás músculos respiratorios sufren atrofia e inducen un deterioro funcional respiratorio. Igualmente se producen alteraciones cardíacas en forma de disminución de la masa miocárdica y de alteraciones de las miofibrillas, con trastornos de la conducción eléctrica y deterioro funcional con disminución del gasto cardíaco13.
La malnutrición energético-proteica en estos pacientes también afecta su inmunocompetencia, afectando principalmente la inmunidad celular y aumentando el riesgo de complicaciones infecciosas, que es una importante fuente de morbilidad en este grupo de pacientes14.
La desnutrición también altera los mecanismos de cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas tales como la deshiscencia de suturas. Tanto las complicaciones infecciosas como las derivadas de la cirugía comportan un aumento de la estancia hospitalaria, circunstancias que contribuyen a elevar los costes de los tratamientos15.
Efectos de la desnutrición sobre la eficacia del tratamiento oncológico
La desnutrición se asocia, además, a una menor respuesta a la radioterapia y a la quimioterapia, o a una peor tolerancia a éstas. Las diferencias en la respuesta a la quimioterapia pueden ser el reflejo de que en los pacientes malnutridos la cinética de las células tumorales también esté lentificada, siendo entonces menos sensibles a los agentes quimioterápicos. Por otra parte, la malnutrición impide una adecuada tolerancia a los tratamientos, aumentando la toxicidad de los mismos. La disminución de proteínas circulantes impide un adecuado ligamiento de los fármacos a éstas, alterando sus periodos de semivida y sus características farmacocinéticas. Además reducciones del metabolismo oxidativo y del filtrado glomerular puede conducir a una disminución de la acción y a una mayor toxicidad de los citostáticos16.
]]> De esta manera podemos decir que existe una complementariedad del tratamiento nutricional y de los tratamientos oncológicos, puesto que aunque existe aún controversia sobre un posible aumento de la supervivencia global por efecto del soporte nutricional, lo que sí existe es una mejor tolerancia a los distintos tratamientos al mejorar el estado nutricional de los pacientes, como por ejemplo en pacientes con cáncer de colon desnutridos que recibieron nutrición parenteral preoperatoriamente17.
Desnutrición y calidad de vida
Respecto a la calidad de vida, existen cuatro factores fundamentales que la definen y que deben tenerse en cuenta en su valoración: bienestar físico, funcional, emocional y social.
La desnutrición afecta la calidad de vida a través de la pérdida de fuerza muscular que origina y la sensación de debilidad y astenia acompañantes, a la vez que influye sobre la esfera psíquica, pudiendo inducir o intensificar sintomatología depresiva. La propia pérdida de peso inducida por el cáncer provoca un cambio de imagen corporal que agudiza aún más los sentimientos depresivos y de pérdida de control18. Recientemente el grupo de Ravasco ha demostrado que el 2.º factor en importancia de cara a la valoración de la calidad de vida es el deterioro del estado nutricional, solo superado por el estadio tumoral; de manera que el % de influencia sobre la calidad de vida del paciente fue del 30% la localización del tumor, el 30% la pérdida de peso y el 20% la ingesta, el 10% la quimioterapia, el 6% la cirugía, el 3% la duración de la enfermedad y el 1% el estadio tumoral19.
De hecho, con la desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones, disminuye el tiempo libre de síntomas y de vida independiente del centro hospitalario, contribuyendo aún más al deterioro de su calidad de vida.
Al poco tiempo de iniciar un aporte nutricional adecuado el tono vital mejora y la sensación de debilidad tiende a desaparecer, lo que contribuye a mejorar la sensación de bienestar del paciente. Sin embargo, los efectos beneficiosos sobre la calidad de vida del soporte nutricional van a depender del estado basal del paciente, del tipo y localización del cáncer y de lo avanzado de su enfermedad.
Efectos sobre mortalidad
En último término, no deben olvidarse los efectos de desnutrición sobre la mortalidad, asociándose la pérdida de peso severa a una menor supervivencia. De hecho, la pérdida de peso es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el cáncer avanzado. Según el Instituto Nacional de Cáncer y la Sociedad Americana de Cáncer, la muerte de 1 de cada 3 pacientes, adultos, con cáncer está relacionada con la nutrición20,21, no siendo esta relación tan clara en la edad pediátrica, donde la malnutrición sigue siendo uno de los principales problemas de los niños con cáncer, pero sin tener efecto sobre la supervivencia22.
]]>Referencias
1. Pérez C: Dieta y carcinogénesis: ¿hasta dónde llega la evidencia? Nutrición Clínica 2002; 22:19-21. [ Links ]
2. Calle E, Rodríguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ: Overweight, Obesity, and Mortality from Cancer in a Prospectively Studied Cohort of USA. Adults. NEJ Med 2003; 348:1625- 1638. [ Links ]
3. Tisdale MJ: The "cancer cachectic factor". Support Care cancer 2003; 11:73-78. [ Links ]
4. Argilés JM: Nutrición y Cáncer. 100 Conceptos claves. Editorial Glosa. Barcelona. 2005. ISBN: 84-7429-237-9. [ Links ]
5. Dewys WG, Begg C, Lavin PT y cols.: Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology group. Am J Med 1980; 69:491-497. [ Links ]
6. Tchekmedyian N: Cost and benefits of nutrition support in cancer. Oncology 1995; 9 (Supl.):79-84. [ Links ]
7. Nelson KA: The cancer anorexia-cachexia síndrome. Semin Oncol 2000; 27:64-68. [ Links ]
8. Lai JS, Cella D, Peterman A, Barocas J, Goldman S: Anorexia- cachexia-Related Quality of life for children with cancer. Cancer 2005; 104:1531-1539. [ Links ]
9. Kokal WA: The impact of antitumor therapy on nutrition. Cancer 1985; 55 (Supl. 1):273-278. [ Links ]
10. Thuluvath PJ, Triger DR: How valid are our reference standars of nutrition? Nutrition 1995; 11:731-733. [ Links ]
11. Harvie MN, Campbell IT, Thatcher N, Baildam A: Changes in body composition in men and women with advanced nonsmall cell lung cancer (NSCLC) undergoing chemotherapy. J Hum Nutr Diet 2003; 16:323-326. [ Links ]
12. Casado C, Colomer R: La nutrición como coadyuvante en el tratamiento oncológico. En: El problema de la nutrición en oncología clínica. Ed: E. Díaz-Rubio. Aran Ediciones SL. 2005; 69-80. [ Links ]
13. González M, Andreu M, Belda C, Martinez N: Malnutrición y enfermedad neoplásica. En: Soporte nutricional en el paciente oncológico. Ed. Gómez C, Sastre A. You & Us SA, 2002; 9-15. [ Links ]
14. Valero MA, León M, Celaya S: Nutrición y Cáncer. En: Celaya S. Tratado de Nutrición Artificial. Grupo Aula Médica. Madrid, 1998. [ Links ]
15. O'Gorman P, MacMillan DC, AcArdle CS: Impact of weight loss, apetite and the inflamatory response on quality of life in gastrointestinal cancer patients. Nutr Cancer 1998; 32:76-80. [ Links ]
16. Murry DJ, Riva L, Poplack DG: Impact of nutrition on pharmacokinetics of antineoplastic agents. Int J Cancer Suppl 1998; 11:48-51. [ Links ]
17. Vitello JM: Nutricional assessment and the role of preoperative parenteral nutrition in the colon cancer patient. Semin Surg Oncol 1994; 10:183-194. [ Links ]
18. O'Gorman P, MacMillan DC, AcArdle CS: Impact of weight loss, apetite and the inflamatory response on quality of life in gastrointestinal cancer patients. Nutr Cancer 1998; 32:76-80. [ Links ]
19. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME: Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients' quality of life. Support Care Cancer 2004; 12:246-52. [ Links ]
20. Ovesen L, Hannibal J, Mirtensen EL: The interrelationship of weight loss, dietary intake, and quality of life in ambulatory patients with cancer of the lung, breast, and ovary. Nutr Cancer 1993; 19:159-167. [ Links ]
21. Cancer Facts & Figures -1999- Atlanta, GA: The American Cancer Society 1999; 1-36. [ Links ]
22. Yaris N, Akyuz C, Coskun T, Kutluk T, Buyukpamukcu M: Nutritional status of children with cancer and its effects on survival. Turk J Pediatr 2002; 44:35-39.16 P. P. García-Luna y cols. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 3) 10-6. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
P. P. García-Luna
Unidad de Nutrición Clínica.
UGEN. Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla ]]>
E-mail: pedrop.garcia.sspaljuntadeandalucia.es