Morbilidad y mortalidad en conducto ileal y su relación con nutrición parenteral total postoperatoria

Morbidity and mortality from ileal duct and its relationship with post-surgical total parenteral nutrition.

G. González Ávila*, H. Rodríguez Ovalle** y J. A. Rojas Barrera**

*Departamento de Medicina Interna. Hospital de Oncología. CMN Siglo XXI.
**Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital de Especialidades. CMN Siglo XXI. México.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Antecedentes: Es alta la frecuencia de complicaciones y muerte temprana en pacientes con desnutrición a quienes se les realiza cistectomía radical con conducto ileal. El papel del soporte nutricional artificial aún es controversial sobre sus efectos a corto plazo.
Objetivo: Determinar si la nutrición parenteral total reduce la frecuencia de complicaciones y muerte cuando es administrada en el periodo postoperatorio inmediato.
Diseño: Cohorte.
Ubicación: Hospital de referencia de tercer nivel.
Sujetos: Ciento catorce pacientes consecutivos tratados con cistectomía radical y conducto ileal entre enero de 2000 a Junio de 2004.
Intervenciones: Ochenta y un pacientes recibieron nutrición parenteral total postoperatoria durante un promedio de 9.2 días y 33 controles recibieron solución glucosada 5% + salina 0.9%. ]]> Principales resultados y mediciones: Treinta y seis (31.6%) pacientes se complicaron y once murieron (9.6%).Las principales complicaciones relacionadas con muerte fueron quirúrgicas. Después de un análisis multivariado de regresión logística, y de acuerdo al riesgo e intervención nutricional se encontró en el grupo con desnutrición grave una reducción importante (RR=0.09, IC95%=0.02-0.33,p=0.008) en la frecuencia de muerte temprana. La dehiscencia de anastomosis en presencia de sepsis abdominal fue el factor predictor más importante de muerte temprana(RR=5.0; IC95%=1.45-17-3; p=0.007).
Conclusiones: El grupo sin desnutrición o con desnutrición leve no se beneficia de la nutrición parenteral total postoperatoria.

Palabras clave: Nutrición parenteral total postoperatoria. Cistectomía. Conducto ileal.

ABSTRACT

Background: The frequency of complications and early death in patients with hyponutrition and total radical cystectomy with ileal duct is high. The role of artificial nutritional support on short-term outcomes is still controversial.
Objective: to determine whether total parenteral nutrition reduces the frequency of complications and death when it is administered during the immediate post-surgical period.
Design: cohort study.
Setting: third-level reference hospital.
Subjects: One hundred and fourteen consecutive patients having radical cystectomy and ileal duct between January of 2000 and June of 2004. ]]> Interventions: Eight-one patients received post-surgical total parenteral nutrition for an average of 9.2 days, and 33 controls received 5% dextrose solution + 0.9% saline solution.
Main results and measurements: thirty-six (31.6%) patients had complications and 11 (9.6%) died. The main death-related complications were of surgical origin.After a multiple regression multivariate analysis, and according to risk and nutritional intervention, an important reduction of early death was found in the group with severe hyponutrition (RR = 0.09; 95% CI =0.02-0.33; p = 0.008). Anastomosis dehiscence in the presence of abdominal sepsis was the most important predictive factor of early death (RR = 5.0; 95% CI = 1.45-17.3; p = 0.007).
Conclusions: The group with no hyponutrition or with mild hyponutrition does not benefit from post-surgical total parenteral nutrition.

Key words: Post-surgical total parenteral nutrition. Cystectomy. Ileal duct.

Antecedentes

En la actualidad el cáncer de vejiga ocupa el segundo lugar de las neoplasias del aparato genitourinario, afectando principalmente a personas de la séptima década de la vida. Su tratamiento primario es quirúrgico, y la cistectomía radical con conducto ileal es el método estándar para lesiones órgano-confinadas.

La cirugía de conducto ileal fue introducida por Seiffert y popularizada por Bricker a mediados del siglo pasado.^1-5 En 1984 se agrega la sustitución ortotópica de vejiga y recientemente la cistectomía incluye disección de nódulos linfáticos pélvicos y en algunos casos retroperitoneales.^6-8

Aunque el procedimiento ha mostrado sus beneficios,no esta exento de complicaciones. Las más frecuentes se presentan a largo plazo y dependen de la función intestinal del segmento ileal y la derivación urinaria propiamente dicha; entre ellas se encuentran insuficiencia renal (27%), disfunción del estoma (24%), pielonefritis e infecciones recurrentes de vías urinarias (23%), formación de cálculos (9%) y desórdenes metabólicos (4%). Estas complicaciones se presentan en su mayoría 4 años después de la cirugía y son resultado de alteraciones en la absorción y excreción de substancias presentes en la orina. Sin embargo, la complicaciones que se presentan en el periodo postoperatorio temprano (primeros 30 días) son la mayor preocupación quirúrgica, pues su presencia limita la sobrevida de los pacientes. De ellas las más comunes son la dehiscencia de anastomosis, la infección de herida quirúrgica, y problemas relacionados con el estoma. La dehiscencia de anastomosis (14%), es la más grave y temida por su alta probabilidad de provocar la muerte.^{9, 15-17}

Se ha informado un incremento importante en la frecuencia de complicaciones y muerte temprana en este tipo de pacientes que además presentan un estado nutricional precario.¹⁸ Por otro lado, se ha observado que en el periodo postoperatorio de este tipo de cirugía, estos sujetos cursan con un estado hipermetabólico equivalente al que presentan los enfermos con quemaduras extensas.

El papel del soporte nutricional artificial en pacientes a quienes se les realiza cistectomía radical con conducto ileal aún es controversial sobre sus efectos a corto plazo, por ello nuestro objetivo fue determinar si la NPT reduce la frecuencia de complicaciones y muerte cuando es administrada en el periodo postoperatorio inmediato.

Material y método

Se evaluaron 114 pacientes consecutivos a quienes se les realizó cistectomía radical con conducto ileal en el Hospital de Oncología del Centro Medico Nacional Siglo XXI, atendidos durante el periodo de enero de 2000 a Junio de 2004.

Ochenta y un pacientes recibieron nutrición parenteral total (NPT) identificados y captados por el Departamento de Nutrición al momento de su ingreso hospitalario para cirugía. Otros 33 pacientes fueron captados a partir del registro diario de cirugía y que por cualquier razón no recibieron NPT y sólo se les administró soluciones endovenosas que incluían solución salina 0.9% + dextrosa al 5%. A los pacientes que recibieron nutrición, se les colocó un catéter endovenoso central antes o durante la cirugía y se inició la administración de NPT dentro de las primeras 48 horas después de la cirugía, y fue continuada hasta la reinstitución de la vía oral, fin del tratamiento o muerte según el caso. El cuidado y mantenimiento del catéter fue realizado por un grupo de enfermeras especialistas en nutrición artificial con curación y cambio de apósito cada 4 días. Todas las mezclas de NPT fueron tres en uno calculadas de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

A todos los pacientes se les realizó una evaluación clínica diaria para seguimiento del curso postoperatorio, identificación y tratamiento de las complicaciones. Se registraron edad y sexo de cada sujeto, estadio clínico, estado nutricional conforme al índice de riesgo nutricional de Buzby, concentraciones séricas de albúmina, presencia y tipo de comorbilidad, exposición previa a radioterapia, duración de la cirugía, hemorragia intra-operatoria y realización de linfadenectomía pélvica. Como desenlaces se consideró la presencia, número y tipo de complicaciones, así como la incidencia de muerte temprana.

Pare al análisis estadístico se realizó una descripción de las variables clínicas y demográficas de los pacientes. La comparación entre grupos se realizó mediante un análisis bivariado, utilizando la prueba de X² o Fisher para variables cualitativas y t de Student, ANOVA o Kruskal-Wallis para las cuantitativas. Se determinó la asociación de factores de riesgo para complicación y muerte mediante un modelo de regresión logística múltiple a pasos ascendentes considerando un valor significativo de p <0.5.

De los 114 pacientes evaluados, en 90 se realizó conducto ileal después de cistectomía radical por cáncer vesical, en 12 por cistitis crónica por radiación después de tratamiento para cáncer cervico uterino, y en los 13 restantes después de excenteración pélvica por cáncer de ovario o de conducto anal.

En los pacientes que recibieron NPT durante un promedio de 9.2 ± 7.3 días. El suministro calórico diario promedio fue de 1734 ± 244 calorías, a razón de 27.8 ± 3.6 calorías/kg/día y 1.4 ± 0.2 g de proteínas por kilo/día.

Las características clínicas antes y después de la cirugía se muestran en las tablas I y II. Antes de la cirugía no se observaron diferencias entre grupos. En cambio, el tiempo quirúrgico y descenso de albúmina en el postoperatorio fueron mayores y con diferencia estadística en el grupo que no recibió nutrición. La proporción de sujetos a quienes se les realizó linfadenectomía fue mayor en quienes recibieron NPT.

Treinta y seis (31.6%) pacientes se complicaron y once murieron (9.6%). Las principales complicaciones médicas fueron acidosis metabólica (9.6%), descontrol de hipertensión (7.0%), insuficiencia renal aguda (5.3%), anemia e hiperglucemia (2.6%). Las complicaciones quirúrgicas fueron dehiscencia de anastomosis (13.2%), sepsis abdominal (15.8%), infección de herida quirúrgica (12.3%) y fístula (10.5%).

Seis pacientes murieron por choque séptico, 4 por choque hemorrágico, y uno por trombosis mesentérica.

Después de un análisis bivariado y ajustado no se encontró asociación entre la presencia de complicaciones y muerte. Por el contrario, el descenso de las concentraciones séricas de albúmina en las primeras 48 horas después de la cirugía mostró una asociación significativa (tabla III). Al estratificar para complicación y muerte de acuerdo al riesgo e intervención nutricional se encontró que el grupo sin desnutrición o con desnutrición leve no se beneficia de la NPT; en cambio, en el grupo con desnutrición grave _alto riesgo nutricional_ se observó una reducción importante (RR=0.09, IC95%=0.02-0.33, p=0.008) en la frecuencia de muerte temprana (tablas IV y V).

La administración de NPT en relación a la realización de linfadenectomía pélvica no mostró modificación del riesgo de muerte. La presencia de dehiscencia de anastomosis fue el factor de riesgo más importante para muerte temprana, con una probabilidad de morir del 80% cuando se acompañó de sepsis abdominal (tabla VI).

La creación de una vejiga después de cistectomía utiliza un segmento de intestino delgado y requiere la realización de cuatro anastomosis y un estoma. Una adecuada cicatrización depende de la técnica quirúrgica, irrigación, oxigenación y nutrición de los tejidos; factores que se relacionan con el desarrollo de complicaciones y muerte temprana.

Este tipo de pacientes requieren de reposo intestinal postoperatorio que dura entre 5 a 10 días si no hay complicación alguna. Este ayuno puede agravar un estado nutricional precario preexistente y ser un factor predisponerte para una inadecuada cicatrización.

La dehiscencia de anastomosis y la formación de fístulas son las complicaciones más comunes en el postoperatorio inmediato y son responsables de un incremento en la mortalidad temprana de estos pacientes. Nuestros resultados muestran una mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas que médicas, y en la secuencia del curso clínico de la enfermedad observamos que la presencia de una dehiscencia de anastomosis se relaciona con una probabilidad alta de muerte y aumenta al 80% si aquella se acompaña de sepsis abdominal.

La magnitud del estado catabólico que desarrollan estos pacientes se refleja en la magnitud del descenso de las concentraciones séricas de albúmina después de la cirugía con un incremento consecuente en la probabilidad de muerte. Situación que se relaciona con un estado nutricional precario preexistente y una clara modificación de riesgo cuando un sujeto con desnutrición grave recibe NPT.

La realización de linfadenectomía pélvica y/o retroperitoneal, que puede complicarse con ascitis quilosa, como una fuente extra de pérdida proteínica; no se asoció a morbilidad o mortalidad en este grupo.

El papel de la nutrición parenteral en pacientes con cáncer de vejiga y que posteriormente se someten a derivación urinaria es controversial, debido a que se ha reportado que las complicaciones asociadas a la alimentación parenteral son usualmente mayores que aquellas complicaciones propias de la cirugía, esto sustentado por el desarrollo de un estado hiperosmolar no cetósico; el fallecimiento resultante puede ser secundario a un neumotórax a tensión y/o a sepsis por catéter venoso central. Por esta razón se ha recomendado iniciar el soporte nutricional endovenoso al sexto o séptimo día del periodo postoperatorio y solo en aquellos pacientes en los cuales no se ha podido iniciar la dieta vía oral por mal funcionamiento del tracto gastrointestinal. En contraste, otros informan que la nutrición parenteral ofrece beneficios equivalentes a un menor número de complicaciones, disminuyendo por lo tanto la morbilidad y mortalidad en el periodo perioperatorio y postoperatorio.

En nuestro trabajo la estratificación de acuerdo al grado de riesgo nutricional preoperatorio, muestra que el subgrupo sin desnutrición o con desnutrición leve claramente no se beneficia de la intervención nutricional. Por el contrario, el grupo con desnutrición grave muestra una clara reducción de riesgo de morir en presencia de una fístula o dehiscencia de anastomosis cuando recibe NPT. A pesar de ello, estos resultados no pueden ser concluyentes pues enfrentamos dos limitantes en el estudio: 1) Una evaluación mediante un diseño de cohorte y 2) el imbalance en número de sujetos fundamentalmente en los estratos de riesgo nutricional intermedio y alto con el riesgo consecuente de cometer, principalmente, error tipo I. A pesar de esto, creemos que la información obtenida es alentadora en razón de la poca información existente al respecto y que puede ser utilizada para la ejecución de un ensayo clínico aleatorizado.

Los pacientes con riesgo nutricional bajo a quienes se les realiza conducto ileal, no se benefician de una intervención nutricional endovenosa postoperatoria. En cambio aquellos con riesgo intermedio y alto pueden beneficiarse con esta intervención, incluso ser candidatos potenciales a NPT preoperatoria.

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Dirección para correspondencia:
Gabriel González Ávila. ]]> Avda. Cuahtémoc 330.
Col. Doctores CP 06720 México DF
E-mail: gabriel.gonzaleza@imss.gob.mx

Recibido: 12-IX-2005.
Aceptado: 1-X-2005.