Valoración del estado nutricional y de la absorción intestinal en pacientes asintomáticos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con y sin hepatitis C crónica
Assessment of nutritional status and of intestinal absorption in asymptomatic patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV) with ans without chronic hepatitis.
M.ª P. Ortega García* y E. Marti Bonmatí**
*Licenciada en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Farmacéutica adjunta.
**Doctor en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Especialista en Nutrición Clínica. Jefe Clínico. Sección de Nutrición Artificial del Servicio de Farmacia. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, España.
RESUMEN
Objetivo: Comparar el estado nutricional y la capacidad de absorción intestinal en pacientes VIH asintomáticos con y sin hepatitis C crónica.
Material y métodos: 15 pacientes (9 hombres y 6 mujeres) seropositivos para el VIH en estadio A1-A2 se subdividen en dos grupos, grupo A) VIH asintomáticos (n=7) y grupo B) VIH asintomáticos con hepatitis C crónica (n=8). El estado nutricional se determinó mediante valores ponderales de peso y talla, % peso ideal e índice de masa corporal (IMC), pliegue cutáneo del tríceps, circunferencia muscular del brazo, dinamometría y análisis de la composición corporal medida por bioimpedancia eléctrica. La valoración de la capacidad de absorción intestinal se realizó mediante el test de la D-xilosa en orina recogida durante 5 horas tras la administración oral en ayunas de 5 gramos de D-xilosa. El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS (V11.0).
Resultados: No existen diferencias estadísticamente significativas en el estado nutricional de los pacientes de ambos grupos. Los pacientes VIH asintomáticos con hepatitis C crónica eliminan menos cantidad de D-xilosa en orina durante las 5 horas posteriores a la ingesta de 5 gramos, siendo esta diferencia significativa estadísticamente. De los 8 pacientes del grupo VIH asintomáticos con hepatitis C crónica, tres (37,5%) presentaron malabsorción (menos de 1,2 gramos de Dxilosa en orina). Por el contrario no se evidenció alteración en la absorción de la D-xilosa en los pacientes del grupo A
Discusión: La población VIH asintomática estudiada presenta un estado nutricional dentro de los valores normales para la población española. No hemos encontrado diferencias significativas entre población VIH asintomática con y sin hepatitis C crónica. La alteración de la capacidad de absorción intestinal en pacientes VIH asintomáticos con hepatitis C crónica observada en este estudio debe ser considerada por sus posibles efectos clínicos.
Palabras clave: Estado nutricional. Absorción intestinal. VIH. VHC.
ABSTRACT
]]> Objective: To compare nutritional status and intestinal absorption in asymptomatics HIV patients co-infected or not with hepatitis C virus.Key words: Nutricional status. Intestinal absorption. HIV. HCV.
Introducción
La infección por el VIH se caracteriza por una amplia variabilidad de manifestaciones corporales destacando sus efectos deletéreos sobre la piel y mucosas y la afectación especial en los sistemas neurológico, broncopulmonar y digestivo, que pueden cursar con diarreas, procesos infecciosos y alteraciones cognitivas1. Estas manifestaciones junto a los efectos secundarios propios de la profusa medicación que reciben y el entorno psicoeconómico de la enfermedad, alteran factores íntimamente relacionados con el estado nutricional de los individuos infectados por el VIH. La desnutrición, definida como pérdida involuntaria y progresiva de peso, y la alteración de los indicadores de masa grasa, se desarrolla principalmente cuando los pacientes progresan de la infección al síndrome de la inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA)1,2. El tracto gastrointestinal es uno de los órganos diana en la historia de la infección por VIH. La proliferación de los microorganismos gastrointestinales y la infección del epitelio intestinal por el VIH inducen cambios en la superficie intestinal cuando la enfermedad está más avanzada y pueden provocar malabsorción y afectar el estado nutricional2.
La prevalencia de co-infección de hepatitis por virus C (VHC) y VIH oscila entre un 30 y un 50%3, aunque en España los últimos estudios apuntan a un 71%4. La vía de transmisión común y el éxito de la terapia antirretroviral han contribuido a que el VHC se haya convertido en un patógeno importante en la población de infectados por el VIH3,4. Los resultados de los estudios son contradictorios en cuanto a la influencia de la co-infección por VHC en la evolución clínica e inmunológica de los pacientes infectados por el VIH5,6. Tras una búsqueda realizada en distintas bases de datos (Medline, Embase) no hemos encontrado ningún estudio en el que se comparen los cambios en los parámetros antropométricos, composición corporal o pruebas funcionales con la capacidad de absorción intestinal en pacientes infectados por VIH y coinfectados por VIH-VHC.
]]> El objetivo de este trabajo es comparar el estado nutricional y la capacidad de absorción intestinal en pacientes VIH asintomáticos con y sin hepatitis C crónica.
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo con una muestra de 15 pacientes (9 hombres y 6 mujeres) seropositivos para el VIH en estadio A1-A2 que acudieron a consultas externas de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General Universitario de Valencia durante el periodo de Enero-Abril del 2000. Estos se clasificaron en dos grupos, grupo A) VIH asintomáticos (n=7) y grupo B) VIH asintomáticos con hepatitis C crónica (n=8). El estado nutricional se determinó mediante valores ponderales de peso y talla, utilizando el porcentaje de peso ideal y el índice de masa corporal (IMC) como valores representativos. Además se midió el pliegue cutáneo del tríceps (PTC) y la circunferencia media del brazo (CMB), como indicadores del grado de desnutrición grasa y proteica respectivamente. El análisis de la composición corporal se estimó indirectamente mediante Bioimpedancia eléctrica (Maltron. England. Body fat analyzer. 50 kHz: 800 mA). Esta técnica ha sido validada como método para determinar el estado nutricional en pacientes VIH por Sluys y cols. en 1993, llegando a la conclusión de que es segura, no-invasiva, rápida y barata7. El grado de desnutrición se clasificó en leve, moderada o grave, según que el valor obtenido para el PTC y el CMB se encontrara entre el 90-95%, 60-90% o <60% respectivamente, del percentil 50 para su sexo y su grupo de edad, según los valores de Alastrué8. La fuerza muscular de la mano determinada mediante dinamometría en la extremidad no dominante se ha incorporado como medida de la capacidad funcional relacionada con la desnutrición9.
La valoración de la capacidad de absorción intestinal se realizó mediante la prueba de la D-xilosa en orina recogida durante 5 horas tras la administración oral en ayunas de 5 gramos disueltos en 200 mL de agua. En una persona sana se eliminan en orina un mínimo de 1,2 gramos de D-xilosa (24%)10. La cuantificación de la D-xilosa en orina se hizo por un método colorimétrico11, mediante análisis de las muestras con un Espectrofotómetro UV-VIS 918 GBC a 555 nm de longitud de onda, el mismo día y con la misma recta de calibración. Consideramos malabsorción cuando la cantidad eliminada en orina fue inferior a 1,2 gramos de D-xilosa (< 24%).
El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS (V11.0). Las variables cuantitativas se expresaron con la media y la desviación estándar o con la mediana y el mínimo y el máximo valor, tras analizar si su distribución era normal con la prueba de Shapiro-Wilk. La comparación de medias se realizó mediante la prueba t para muestras independientes para las variables con distribución normal y con la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney para aquellas que no seguían una distribución normal. Las variables categóricas se analizaron con la prueba Ji-cuadrado (asociación lineal por lineal). Se analizaron las correlaciones mediante la Rho de Spearman entre los gramos de D-xilosa excretados y los parámetros antropométicos estudiados, así como la composición corporal. Se consideró significativo un valor de p<0,05.
Resultados
Los resultados del estudio se describen en la tabla I, II y III.
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los parámetros ponderales de ambas poblaciones estudiadas, aunque los valores tienden a ser menores en los pacientes VIH asintomáticos con infección concomitante con el VHC. No se ha podido evidenciar que existan diferencias funcionales musculares entre los dos grupos estudiados. Tampoco hay diferencias significativas en los grados de desnutrición grasa y magra, aunque el porcentaje de pacientes con desnutrición grasa grave (0% vs 12,5%) y magra moderada (0% vs 25%) es mayor en el grupo de pacientes co-infectados.
]]> Respecto a la composición corporal determinada mediante bioimpedancia eléctrica tampoco se han encontrado diferencias significativas, aunque también en este caso los pacientes co-infectados presentan menos grasa, absoluta y porcentual, y menos agua total.Los pacientes VIH asintomáticos con hepatitis C crónica eliminan menos cantidad de D-xilosa en orina durante las 5 horas posteriores a la ingesta que los que no tienen hepatitis C, siendo esta diferencia significativa estadísticamente. En el grupo de pacientes VIH asintomáticos no hubo ningún caso de malabsorción (menos de 1,2 g de D-xilosa en orina) pero en el grupo con infección concomitante con el VHC, tres de los ocho pacientes (37,5%) sí la presentaron, aunque esta diferencia no es significativa estadísticamente.
No se ha observado una correlación entre los gramos de D-xilosa excretados y los parámetros antropométricos o la composición corporal en ninguno de los grupos estudiados.
Discusión
La co-infección por el VHC en pacientes infectados por el VIH es muy frecuente, alcanzando un 71% en la población española4. Hasta el momento ningún estudio ha comparado si la co-infección por el VHC empeora el estado nutricional o aumenta la malabsorción en pacientes VIH.
La relación entre la infección por el VIH y la desnutrición está bien documentada en la literatura12, incluso existen evidencias de que antes de desarrollar el SIDA, los pacientes infectados con el VIH pero sin pérdida de peso, ya muestran signos prematuros de desnutrición, definida como incremento del cociente masa extracelular/masa celular corporal13,14. Este cociente puede inferirse mediante la bioimpedancia eléctrica que es una técnica sencilla y no invasiva que mide la oposición o impedancia de los tejidos a una corriente alterna de baja intensidad. Por todo ello se ha sugerido que tanto las medidas antropométricas como la bioimpedancia eléctrica deben realizarse en la práctica clínica de forma rutinaria para la evaluación y detección prematura de desnutrición en este grupo de población13-15. Además varios estudios han demostrado que la infección por el VIH altera la permeabilidad intestinal por atrofia vellositaria y esto ocasiona un síndrome de malabsorción, con una disminución de la capacidad de absorción a medida que la enfermedad avanza2, 16-18.
Las causas de la desnutrición y la caquexia en el paciente VIH no están claras, aunque la etiología es multifactorial, participando una disminución de la ingesta calórica, la malabsorción y las alteraciones en el gasto energético secundarias a anormalidades metabólicas y/o hormonales1,2,16,19.
Con respecto a la co-infección por el VHC, el estado nutricional ha sido reconocido como un factor pronóstico independiente en pacientes con fallo hepático crónico y al igual que sucede en los pacientes infectados por el VIH, los déficits nutricionales son más evidentes a medida que progresa la enfermedad20. Sin embargo, no hay estudios que relacionen al VHC con síndromes de malabsorción, aunque sí se han descritos casos de enfermedad celiaca pero siempre tras el inicio del tratamiento con interferones21,22.
]]> La influencia que sobre la progresión clínica e inmunológica de la infección por el VIH puede tener la co-infección por VHC es controvertida. Piroth y cols.5 concluyen que la progresión clínica (donde incluyen como criterio una pérdida de peso de más del 20%) es más rápida en pacientes co-infectados por VIH-VHC. En otro estudio sin embargo, Haydon y cols.6 concluyen que la co-infección en adictos a drogas por vía parenteral no influye sobre la progresión clínica en pacientes con VHC.La población VIH asintomática estudiada, co-infectada no por VHC, presenta unos valores de porcentaje de peso ideal, IMC y composición corporal (masa magra y grasa) dentro de la normalidad. Al analizar estos parámetros no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre población VIH asintomática con y sin hepatitis C crónica, aunque el porcentaje de desnutrición grasa grave y magra moderada si que es mayor en el grupo de co-infectados. Ello indicaría que existe un riesgo de desarrollar o alcanzar un estado de desnutrición. A favor de esta hipótesis se puede señalar que en situación asintomática, en la población VIH no se ha modificado la capacidad de absorción de D-xilosa, tal y como se ha señalado en otros estudios con pacientes VIH sin pérdida de peso o diarrea23,24. Por el contrario, en el grupo co-infectado la absorción de D-xilosa es menor y existe malabsorción en el 37,5% de la población estudiada. Así pues, en pacientes co-infectados se ha de ser especialmente vigilante para evitar la aparición de desnutrición.
Referencias
1. Parisien C, Gélinas MD, Cossette M. Comparison of anthropometric measures of men with HIV: Asymptomatic, symptomatic, and AIDS. J Am Diet Assoc 1993; 93: 1404-1408. [ Links ]
2. Jímenez-Expósito MJ, García-Lorda P, Alonso-Villaverde C, Vírgala CM, Solà R, Masana L et al. Effect of malabsorption on nutritional status and resting energy expenditure in HIV-infected patients. AIDS 1998; 12: 1965-1972. [ Links ]
3. Dieterich DT. Hepatitis C virus and human immunodeficiency virus: clinical issues in coinfection. Am J Med 1999; 107 (6B):79S-84S. [ Links ]
4. Rubio Caballero M, Rubio Rivas C, Nogués Biau A, Manonelles Fernández A. Epidemiología de la hepatitis crónica por virus de la hepatitis C en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estudio de 767 pacientes infectados por el VIH. Med Clin (Barc) 2005; 125: 56-58. [ Links ]
5. Piroth L, Duong M, Quantin C, Abrahamowicz M, Michardiere R, Aho LS. Does hepatitis C virus co-infection accelerate clinical and immunological evolution of HIV-infected patients? AIDS 1998; 12(4): 381-388. [ Links ]
6. Haydon GH, Flegg PJ, Blair CS, Brettle RP, Burns SM, Hayes PC. The impact of chronic hepatitis C virus infection on HIV disease and progression in intravenous durg users. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10(6): 485-489. [ Links ]
7. Sluys TE, Van Der Ende ME, Swart GR, Van Der Berg JW,Wilson JH. Body composition in patients with acquired immunodeficiency syndrome: a validation study of bioelectric impedance analysis. JPEN 1993; 17(5): 404-406. [ Links ]
8. Alastrué-Vidal A, Rull-Lluch M, Camps-Ausàs I, Ginesta-Nus C, Melus-Moreno MR, Salvá-Lacombe JA. Nuevas normas y consejos en la valoración de los parámetros antropométricos en nuestra población: índice adiposo-muscular, índices ponderales y tablas de percentiles de los datos antropométricos útiles en una valoración nutricional. Med Clin (Barc) 1988; 91: 223- 236. [ Links ]
9. Werr AR, Newman LA, Taylor M, Keogh JB. Grip dynamometry as a predictor of postoperative complications reappraisal using age standardized grip strengths. JPEN 1989; 13: 30-33. [ Links ]
10. Craig RM, Atkinson AJ. D-xylose testing: a rewiew. Gastroenterology 1988; 95: 223-231. [ Links ]
11. Roe JH, Rice EW. A photometric method for determination of free pentoses in animal tissues. J Biol Chem 1948; 173: 507-512. [ Links ]
12. Ambrus JL, Ambrus JL, Jr. Nutrition and infectious diseases in developing countries and problems of acquired immunodeficiency syndrome. Exp Biol Med 2004; 229:464-472. [ Links ]
13. Bell SJ, Bistrian BR, Connolly CA, Forse RA. Body composition changes in patients with human immunodeficiency virus infection. Nutrition 1997; 13 (7-8): 629-632. [ Links ]
14. Ott M, Lembcke B, Fischer H, Jäger R, Polat H, Geier H et al. Early changes of body composition in human immunodeficiency virus-infected patients: tetrapolar body impedance analysis indicates significant malnutrition. Am J Clin Nutr 1993; 57: 15-19. [ Links ]
15. Jacobs DO. Bioelectrical impedance analysis to assess changes in body cell mass in patients with acquired immunodeficiency syndrome? JPEN 1993; 17(5): 401. [ Links ]
16. Pernet P, Vittecoq D, Kodjo A, Randrianarisolo MH, Dumitrescu L, Blondon H et al. Intestinal Absorption and permeability in Human Immunodeficiency virus-infected patients. Scand J Gastroenterol 1999; 1: 29-34. [ Links ]
17. Ehrenpreis ED, Ganger DR, Kochver GT, Patterson BK, Craig RM. D-xylose malabsorption: characteristic finding in patients with the AIDS wasting syndrome and chronic diarrhea. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5: 1047-1050. [ Links ]
18. Pascual S, Martínez J, Pérez-mateo M. La barrera intestinal: trastornos funcionales en enfermedades digestivas y extradigestivas. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 256-267. [ Links ]
19. Grunfeld C, Feingold KR. Metabolic disturbances and wasting in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992; 327: 329-337. [ Links ]
20. Wendland BE. Nutritional guidelines for persons infected with the hepatitis C virus: review of the literature. Can J Diet Pract Res 2001 Spring; 62 (1): 7-15. [ Links ]
21. Durante-Mangoni E, Iardino P, Resse M, Cesaro G, Sica A,Farzati B, Ruggiero G, Adinolfi LE. Silent celiac disease in chronic hepatitis C: impact of interferon treatment on the disease onset and clinical outcome. J Clin Gastroentol 2004 Nov-Dec; 38 (10): 901-905. [ Links ]
22. Martins EV, Gaburri AK. Celiac disease onset after pegylated interferon and ribavirin treatment of chronic hepatitis C. Arq Gastroenterol 2004; 41 (2): 132-133. [ Links ]
23. Green CJ. Nutritional support in HIV infection and AIDS. Clinical Nutrition 1995; 14: 197-212. [ Links ]
24. Sharkey SJ, Sharkey KA, Sutherland LR, Church DL. GI/HIV Study Group. Nutritional status and food intake in human immunodeficiency virus infection. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5: 1091-1098. [ Links ]
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Dirección para correspondencia: Recibido: 12-XII-2005.
Aceptado: 6-IV-2006.