La sustitución eucalórica de triglicéridos de cadena larga por triglicéridos de cadena media mejora la composición corporal y el perfil lipídico en un paciente con lipodistrofia asociada al virus de la inmunodeficiencia humana

Eucaloric substitution of medium chain triglycerides for dietary long chain fatty acids improves body composition and lipid profile in a patient with human immunodeficiency virus lipodystrophy.

C. Vázquez, R. Reyes, F. Alcaraz, J. A. Balsa y J. I. Botella-Carretero

Servicio de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. ]]> Dirección para correspondencia

RESUMEN

Antecedentes: La lipodistrofia asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una patología frecuente, caracterizada por una pérdida de tejido adiposo en las extremidades, región glútea y cara, junto con un depósito excesivo del mismo en el cuello y abdomen. La coexistencia de dislipemia y diabetes mellitus en la lipodistrofia asociada al VIH es también frecuente, y aumenta el riesgo cardiovascular de los pacientes que la padecen. Aunque hay tratamientos disponibles para las alteraciones metabólicas asociadas, hasta la fecha no existen terapias con un claro beneficio demostrado para la lipodistrofia.
Caso clínico: Un paciente de 42 años con lipodistrofia asociada al VIH fue inicialmente tratado con dieta hipocalórica (< 30% grasas totales y < 10% de grasas saturadas),junto con rosiglitazona 8 mg diarios. Después de cinco meses de tratamiento, dado que el fenotipo lipodistrófico y la dislipemia del paciente todavía eran evidentes, se intentó mejorar la respuesta terapéutica mediante la sustitución eucalórica de triglicéridos de cadena larga por triglicéridos de cadena media. A los tres meses de dicha terapia, se produjo una mejoría en la composición corporal del paciente, con un aumento de la masa magra y disminución de la masa grasa, junto con una mejoría del perfil lipídico.
Conclusión: La sustitución eucalórica de triglicéridos de cadena larga por triglicéridos de cadena media puede inducir beneficios terapéuticos en la lipodistrofia asociada al VIH.

Palabras clave: VIH. Lipodistrofia. Triglicéridos de cadena media. Composición corporal. Rosiglitazona. Dislipemia.

Background: Lipodystrophy is a frequent disorder among patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection, characterized by a loss of adipose tissue from the extremities, gluteal region and face, with excess fat in the neck and abdominal region. Metabolic abnormalities such as hyperlipidaemia and diabetes mellitus frequently coexist, posing these patients to an increased cardiovascular risk. Drug therapy may improve some of these metabolic disturbances, but to date there are no treatments for lipodystrophy with proven benefit.
Case report: A 42 year old man with HIV lipodystrophy was started on a standard low caloric diet with <30% of total fat and < 10% of saturated fat, together with rosiglitazone 8 mg daily. After five months of treatment, given that lipodystrophic features and dyslipidaemia were still present in our patient, we tried to further improve therapeutic results by eucaloric substitution of medium chain triglycerides for dietary long chain fatty acids. Three months later, a dramatic change in body composition was shown with an increase in lean mass and a decrease in fat mass, together with an improvement in lipid profile.
Conclusion: Eucaloric substitution of medium chain triglycerides for dietary long chain fatty acids may produce therapeutic benefits in HIV lipodystrophy.

Key words: HIV. Lipodystrophy. Medium chain tryglicerides. Body composition. Dyslipidemia. Rosiglitazone.

Introducción

Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tratados con terapia antirretroviral, especialmente mediante inhibidores de la proteasa, pueden desarrollar lipodistrofia. Su prevalencia en pacientes con VIH se ha estimado en un 13% a los 5 años y hasta un 50% a los 10 años de tratamiento antirretroviral^1,2. Esta afección se caracteriza por una pérdida del tejido adiposo subcutáneo en las extremidades, región glútea y cara, junto con un aumento del mismo en el cuello y el abdomen³. Además pueden coexistir alteraciones metabólicas como dislipemia (74% de los pacientes a los 8 meses de tratamiento), glucemia alterada en ayunas (16%) y diabetes mellitus (7%)⁴.

Aparte del problema estético que la lipodistrofia produce, el cual puede llegar a requerir reconstrucción facial mediante implantes de silicona u otras sustancias⁵, los factores de riesgo cardiovascular asociados pueden aumentar la mortalidad, dado que el tratamiento antirretroviral debe mantenerse de por vida³. Si bien la dislipemia y la hiperglucemia pueden reducirse mediante la administración de estatinas con o sin fibratos, y el tratamiento con metformina respectivamente, hasta la fecha no existen terapias con beneficio claro demostrado para la lipodistrofia. El empleo de la rosiglitazona, un agonista del receptor activado por el proliferador de peroxisomas tipo gamma (PPARγ), ha mostrado resultados contradictorios en cuanto a los efectos sobre la composición corporal y la sensibilidad insulínica^6,7. Las dosis elevadas de hormona de crecimiento (GH) pueden disminuir la grasa corporal total, pero también disminuyen la tolerancia a la glucosa en la lipodistrofia asociada al VIH⁸. Recientemente la hormona liberadora de GH ha conseguido una disminución de la adiposidad central y visceral sin mostrar los efectos adversos del tratamiento con GH⁹. No obstante, esta hormona no está aprobada ni comercializada en la actualidad para dicho uso.

Caso clínico

Un varón de 42 años con infección por VIH, en tratamiento con inhibidores de la proteasa y nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, fue remitido a nuestra consulta por evidencia clínica de alteración en la distribución de la grasa corporal y alteraciones metabólicas. En la exploración física presentaba un engrosamiento doloroso de la grasa cervical posterior, aumento del perímetro abdominal y pérdida del tejido adiposo subcutáneo en las extremidades, región glútea y cara. El paciente también presentaba hipertrigliceridemia importante y aumento de las concentraciones séricas de la alanina-amino-transferasa (ALT) (tabla I).

Se determinaron el peso, talla y circunferencias cervical y de la cintura, junto con el cálculo del índice de masa corporal (IMC). Tras 12 horas de ayuno nocturno, se realizó una extracción de sangre para la evaluación de la función renal y hepática, así como del perfil lipídico mediante un analizador automatizado (Abbott Aeroset Analyzer, Abbott Laboratories, Abbot Park, IL, USA). Los requerimientos calóricos del paciente fueron estimados de forma empírica multiplicando 25 kcal por el peso, dada la actividad física diaria del paciente. En dicho momento se prescribió una dieta hipocalórica estándar con 300 kcal menos de los requerimientos calóricos estimados, con una composición de <30% de grasas totales y < 10% de grasas saturadas. También se comenzó tratamiento con rosiglitazona 8 mg diarios.

A los cinco meses de tratamiento, el paciente fue reevaluado y, además de las determinaciones arriba mencionadas, se realizó una estimación de la composición corporal mediante un análisis de bioimpedancia (Four-polar Bioelectrical Impedance Analyzer, MediSystem-SanoCare, Human Systems SL, Madrid, Spain). La adherencia a la dieta prescrita se confirmó mediante un recuerdo de 24 horas. Todas las evaluaciones descritas fueron realizadas por el mismo médico. En este momento se había producido una clara reducción en el peso y el IMC, junto con una disminución concomitante de la circunferencia cervical y de la cintura (tabla I). A pesar de que las concentraciones séricas de triglicéridos habían mostrado una importante reducción, las concentraciones de LDL aumentaron. Dado que las características fenotípicas de lipodistrofia y la dislipemia aún se encontraban presentes en nuestro paciente, intentamos mejorar la respuesta terapéutica mediante la sustitución eucalórica de LCT por MCT en la dieta, como previamente se había descrito¹⁰.

Tres meses más tarde, el paciente fue nuevamente reevaluado. Su peso se mantuvo sin cambios pero las circunferencias cervical y de la cintura disminuyeron aún más. Se produjo un marcado cambio en la composición corporal tras la sustitución de LCT por MCT en la dieta añadido al tratamiento con rosiglitazona, consistente en un aumento en la masa magra junto con una disminución en la masa grasa (tabla I). Durante este tiempo no se produjeron cambios en la medicación antirretroviral recibida por el paciente, ni tampoco se introdujeron modificaciones de la actividad física o programas de ejercicio que pudieran haber explicado los cambios en la composición corporal. Además, aunque las concentraciones séricas de triglicéridos aumentaron levemente durante el tratamiento con MCT, las concentraciones séricas de LDL disminuyeron y las de HDL aumentaron, produciendo una mejoría global del perfil lipídico del paciente (tabla I). La terapia con MCT fue bien tolerada y no existieron interacciones significativas con el tratamiento antirretroviral dado que la carga viral y el recuento linfocitario del paciente permanecieron estables durante este período de tratamiento.

Discusión ]]>

Hasta donde sabemos, este es el primer caso clínico en el que la sustitución eucalórica de LCL por MCT en la dieta mejora el fenotipo y las alteraciones metabólicas asociadas en un paciente con lipodistrofia asociada a VIH. Si bien es conocido que algunas de las alteraciones metabólicas asociadas a la lipodistrofia por el VIH pueden reducirse mediante el tratamiento hipolipemiante o antidiabéticos orales que disminuyen la resistencia a la insulina, hasta la fecha no existe un tratamiento claramente eficaz para la lipodistrofia. Si bien nuestro paciente respondió parcialmente a la asociación de dieta hipocalórica y rosiglitazona, la dislipemia y las alteraciones en la composición corporal no se revirtieron totalmente. Ello nos llevó a intentar mejorar la respuesta terapéutica mediante la sustituación de LCT por MCT en la dieta, como se había descrito previamente en un caso de lipodistrofia total10, y encontramos un beneficio claro de dicho tratamiento en la composición corporal y las concentraciones séricas de HDL y LDL.

No obstante, nuestro estudio tiene dos limitaciones:

1) es un estudio de un solo caso clínico y por tanto no pueden generalizarse los resultados a todos los pacientes con lipodistrofia asociada al VIH; 2) las determinaciones de composición corporal están sujetas a variaciones inter-ensayo, aunque en nuestro paciente un solo médico realizó todas las determinaciones con el mismo instrumento y a la misma hora en cada visita después de un ayuno nocturno de 12 horas en el paciente evaluado.

Los mecanismos por los que se produce la lipodistrofia asociada al VIH no son conocidos, pero se ha sugerido que los efectos del tratamiento antirretroviral en el transporte de la glucosa y la fosforilación en el músculo que resultan en insulino-resistencia, la inhibición del aclaramiento de los triglicéridos de la circulación, la apoptosis y la alteración en la diferenciación de los adipocitos periféricos y la toxicidad mitocondrial podrían constituir posibles mecanismos etiopatogénicos¹².

Dado que la ingesta de MCT produce una sustitución de los ácidos grasos de cadena larga en las moléculas de triglicéridos, aumenta la tasa de lipólisis y la difusión de los ácidos grasos desde las gotas lipídicas, junto con el hecho de que los MCT tienen un metabolismo independiente de la carnitina¹³, la sustitución de LCT por MCT en la dieta podría producir un efecto beneficioso en la dislipemia asociada a la lipodistrofia por VIH.

La disminución de la masa grasa en respuesta a la ingesta de MCT puede ser debida a la reducción de la disponibilidad de sustrato para la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo, dado que los MCT son fundamentalmente oxidados en el hígado, así como por una disminución de la eficiencia energética debido a sus efectos termogénicos mayores, o bien por un regulación a la baja de los genes adipogénicos^14,15. Por otrolado, los MCT pueden comportarse como agonistas parciales de los PPAR?, dado que se ha demostrado una leve activación de dichos receptores en ausencia de ligandos potentes a los mismos, aunque también pueden atenuar la potencia de algunas glitazonas para la inducción de la diferenciación¹⁶.

En conclusión, la sustitución eucalórica de LCT por MCT en la dieta puede ser eficaz en el tratamiento de la lipodistrofia asociada al VIH. Se necesitan estudios aleatorizados que incluyan mayor número de pacientes para poder demostrar en el futuro un beneficio inequívoco de este tipo de terapia.

Referencias ]]>

1. Tsiodras S, Mantzoros C, Hammer S, Samore M: Effects of protease inhibitors on hyperglycemia, hyperlipidaemia, and lipodystrophy: a 5-year cohort study. Arch Intern Med 2000; 160: 2050-2056.        [ Links ]

2. Carr A, Samaras K, Burton S, et al.: A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS 1998; 12: F51- 58.        [ Links ]

3. Shevitz A, Wanke CA, Falutz J, Kotler DP: Clinical perspectives on HIV-associated lipodystrophy syndrome: an update. AIDS 2001; 15: 1917-1930.        [ Links ]

4. Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chisholm DJ, Cooper DA: Diagnosis, prediction, and natural course of HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia, and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999;353: 2093-2099.        [ Links ]

5. Burgess CM, Quiroga RM: Assessment of the safety and efficacy of poly-L-lactic acid for treatment of HIV-associated facial lipoatrophy. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 233-239.        [ Links ]

6. Hadigan C, Yawetz S, Thomas A, Havers F, Sax PE, Grinspoon S: Metabolic effects of rosiglitazone in HIV lipodystrophy: a randomised, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 140:786-794.        [ Links ]

7. Carr A, Workman C, Carey D, et al.; Rosey investigators: No effect of rosiglitazone for treatment of HIV-1 lipoatrophy: randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 363: 429-438.        [ Links ]

8. Lo JC, Mulligan K, Noor MA, et al.: The effects of recombinant human growth hormone on body composition and glucose metabolism in HIV-infected patients with fat accumulation. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3480-3487.        [ Links ]

9. Koutkia P, Canavan B, Breu J, Torriani M, Kissko J, Grinspoon S: Growth hormone releasing hormone in HIV-infected men with lipodystrophy: a randomized controled trial. JAMA 2004; 292: 210-218.        [ Links ]

10. Wilson DE, Chan IF, Stevenson KB, Horton SC, Schipke C: Eucaloric substitution of medium chain triglycerides for dietary long chain fatty acids in acquired total lipodystrophy: effects on hyperlipoproteinemia and endogenous insulin resistance.J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 517-523.        [ Links ]

11. Kasai M, Maki H, Nosaka N, et al.: Effect of medium-chain triglycerides on the postprandial triglyceride concentration in healthy men. Biosci Biotechnol Biochem 2003; 67: 46-53.        [ Links ]

12. Chen D, Misra A, Garg A: Lipodystrophy in human immunodeficiency virus-infected patients. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4845-4856.        [ Links ]

13. Bach AC, Babayan VK: Medium-chain triglycerides: an update.Am J Clin Nutr 1992; 36: 950-962.        [ Links ]

14. St-Onge MP, Jones PJH: Physiological effects of medium chain triglycerides: potential agents in the prevention of obesity. J Nutr 2002; 132: 329-332.        [ Links ]

15. Han J, Hamilton JA, Kirkland JL, Corkey BE, Guo W: Medium- chain oil reduces fat mass and down-regulates expression of adipogenic genes in rats. Obes Res 2003; 11: 734-744.        [ Links ]

16. Han J, Farmer SR, Corkey BE, et al.: Octanoate attenuates adipogenesis in 3T3-L1 preadipocytes. J Nutr 2002; 132: 904-910.        [ Links ]

Dirección para correspondencia: ]]> José I. Botella-Carretero.
Servicio de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. Colmenar Km 9.1.
28034 Madrid.
E-mail: jibotella@hotmail.com
jbotella.hrc@salud.madrid.org

Recibido: 12-XI-05.
Aceptado: 12-XI-05.