Suplementos enterales, ¿complementos o sustitutos de la dieta?

Enteral supplements: dietary supplements or substitutes?

M. Martínez Sogues*, M. Pons Busom*, N. Roca Rossellini**, M. Aguas Compaired*, y B. Eguileor Partearroyo*

*Servicio de Farmacia.
**Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Sagrat Cor, Barcelona (España).

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la utilización de suplementos nutricionales orales analizando el motivo de su prescripción y su implicación en el aporte calórico-proteico ingerido.
Ámbito: Estudio realizado en un hospital universitario de 350 camas, que dispone de especialidades médicas y quirúrgicas.
Sujetos, pacientes: La inclusión de pacientes se realizó mediante selección de todas las prescripciones de inicio de suplemento nutricional oral.
Los criterios de exclusión fueron ser menor de 18 años, estar ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, presentar problemas cognitivos o de comunicación, seguir tratamiento concomitante con nutrición parenteral o precisar dieta enteral completa, y/o ser portador de sonda nasogástrica para alimentación. También se excluyeron las dietas enterales especiales, que están diseñadas específicamente para algunas patologías.
Intervenciones: Estudio longitudinal y prospectivo de la prescripción de suplementos nutricionales por vía oral realizado durante un año.
Mediante revisión de la historia clínica y entrevista personalizada, se registraron datos demográficos, parámetros nutricionales, características de la dieta y del suplemento, y aporte calórico-proteico prescrito e ingerido.
Los datos fueron introducidos en una base de datos Acces 97 y procesados mediante el programa SPSS para Windows. Se realizó un estudio descriptivo de las variables cualitativas y cuantitativas, un análisis de χ2 entre variables cualitativas, un análisis de comparación de medias para datos apareados mediante una t Student y un análisis de la varianza entre variables cuantitativas. El nivel de significación establecido fue p < 0,05. ]]> Resultados: De 130 prescripciones de suplemento nutricional, se analizaron 77 por la imposibilidad de entrevistar correctamente al resto de pacientes, principalmente por motivos neurológicos. El promedio de edad fue de 74,8 años (DE = 12) y el 50,6% eran mujeres. Los servicios que prescribieron mayor número de suplementos fueron hematología (22,1%) y medicina interna (20,8%).La neoplasia digestiva fue el diagnóstico de ingreso más frecuente (27,3%). La indicación mayoritaria fue el kwashiorkor (45,5%), observándose un 15,6% de pacientes no malnutridos. La duración media del tratamiento fue de 11 días (DE = 11,1) y el principal motivo de fin, el alta hospitalaria (70,1%). El suplemento se prescribió concomitante con las comidas en el 70,6% de los casos y gustó a más de la mitad de los pacientes (70,1%), siendo el de tipo crema el más prescrito (61%) y el líquido el mejor aceptado (78%). El promedio del aporte calórico diario ingerido con los alimentos de la dieta hospitalaria fue similar entre el día de la prescripción del suplemento y el tercer día (p = 0,879), así como entre el primero y el séptimo (p = 0,499). De forma parecida sucedía al valorar la ingesta proteica. Con la administración del suplemento, se produjo un aumento significativo en la ingesta del paciente de 310 kcal a los 3 días y de 337 kcal a la semana (p < 0,0005 en ambos casos).Resultados similares se obtuvieron en la valoración del aporte proteico total ingerido (p < 0,0005).
Conclusiones: Los suplementos nutricionales se utilizan correctamente en la mayoría de los casos. Permiten aumentar significativamente el aporte calórico-proteicoingerido, no modificando la ingesta de la dieta hospitalaria, pudiendo ser una fuente nutrional apropiada que complemente a la dieta cuando ésta resulta insuficiente.

Palabras clave: Nutrición enteral. Suplementos.

ABSTRACT

Objective: to assess the use of oral nutritional supplements analyzing the reason for prescription and its implication in caloric-protein intake.
Setting: study performed at a university hospital of 350 beds with medical and surgical specialties.
Subjects, patients: Patients inclusion was done by selecting all starting oral nutritional supplement prescription.Exclusion criteria were being younger than 18 years, being admitted to the Intensive Care Unit, having cognition or communication impairments, being on concomitant parenteral nutrition or requiring complete enteral diet, and/or using nasogastric tube for feeding. We also excluded special enteral diets, specifically designed for certain conditions.
Interventions: One-year long prospective study on prescription of oral nutritional supplements.
Through clinical chart review and personal interview, we recorded demographic data, nutritional parameters, characteristics of the diet and supplement, and caloricprotein intake prescribed and ingested.
The data were introduced in an Access 97 database and processed by means of SPSS software for Windows®.We performed a descriptive study of quantitative and qualitative variables, a χ2 analysis between qualitative variables, and a comparative analysis between means of all paired data by means of the student´s t test, and variance analysis between quantitative variables. The significance level was set at p < 0.05. ]]> Results: we were only able to analyze 77 out of 130 prescriptions for nutritional supplements since we could not adequately interview the remaining patients, mainly due to neurological impairments. Mean age was 74.8 years (SD = 12) and 50.6% were women. The departments prescribing the highest number of supplements were hematology (22.1%) and internal medicine (20.8%). GI neoplasm was the most frequent diagnosis at admission (27.3%). The most frequent indication was kwashiorkor (45.5%), with 15.6% of patients being well nourished.Mean therapy duration was 11 days (SD = 11.1), and the main reason for termination was hospital discharge (70.1%). The supplement was concomitantly prescribed with the meals in 70.6% of the cases, and more than half of the patients (70.1%) liked it, the most frequently prescribed was as a cream (61%) and the best accepted being as a liquid (78%). The average daily caloric load ingested with the foods of the hospital diet was similar between the first an third days of supplement prescription (p =0.879) and the first and seventh days (p = 0.499). So happened when analyzing protein intake. With the supplement administration, there was a significant increase in patients´ caloric intake from 310 Kcal at the third day to 337 Kcal at the seventh day (p < 0.0005) in both cases. Similar results were obtained when assessing total protein load ingested (p < 0.0005).
Conclusions: Nutritional supplements are correctly used in most of the cases. They allow for a significant increase in the protein-caloric intake with no modification of hospital diet, becoming an appropriate nutritional source when the diet is insufficient.

Key words: Enteral Nutrition. Supplements.

Antecedentes

En la actualidad, la desnutrición es un problema vigente de la salud pública. En atención primaria se observa un grado de malnutrición del 11%, que puede incrementarse a un 20-40% en el ingreso hospitalario, y alcanzar valores superiores al 50% durante la estancia hospitalaria¹.

Desde el estudio de Studley de 1936², sabemos que la desnutrición puede incrementar la mortalidad, contribuir a una peor evolución clínica de los pacientes ingresados y aumentar los costes de hospitalización; sin embargo, después de tantos años, seguimos sin disponer de unos estándares prácticos para la prevención, la detección y el control de la malnutrición^{3, 4}. Esta situación ha sido confirmada con los datos obtenidos en una encuesta que la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada (SENBA) realizó a 75 hospitales públicos españoles. Entre sus resultados destaca, por un lado, el elevado porcentaje de centros que aún no ha establecido un programa para la detección precoz de la desnutrición (85%) y, por otro, la poca uniformidad existente en los métodos de valoración nutricional utilizados⁵.

A pesar de la poca sistematización observada en el empleo de técnicas de valoración nutricional, la opinión que prevalece en la literatura establece como primer paso para la prevención y tratamiento de la malnutrición, la identificación de los pacientes desnutridos o en situación de riesgo de desnutrición^6-9. Paralelamente, en los últimos años se han propuesto diferentes procedimientos de cribaje nutricional para la selección de estos pacientes, tales como el MNA(Mini Nutritional Assessment) y el CONUT (CONtrol NUTricional)^10-13.

Desde varios foros y sociedades científicas, también se han propuesto recomendaciones para el abordaje terapéutico de estos pacientes, según las cuales, la alimentación ordinaria por vía oral debería ser la primera opción para corregir su estado nutricional deficitario y, el soporte nutricional artificial, la alternativa cuando el consumo de alimentos de la dieta no sea posible o sea insuficiente. Para algunos de estos casos, la industria farmacéutica ha desarrollado una serie de fórmulas enterales completas, que pueden ser utilizadas como complemento de la dieta oral, proporcionando un elevado aporte calórico por unidad de volumen^{14, 15}.

Diversos estudios demuestran que, en determinados pacientes, los suplementos dietéticos tienen una influencia positiva sobre su evolución clínica^{16, 17}. Sin embargo, su utilización de forma rutinaria es controvertida, ya que la evidencia del beneficio terapéutico de los suplementos en la práctica cotidiana no se conoce^18,19. La falta de un documento consenso que establezca las situaciones clínicas que justificarían la prescripción nutricional puede favorecer el uso indiscriminado de estos preparados y, en ocasiones, comportar un gasto innecesario al no mostrar eficacia clínica. En esta línea, Brosnan y cols.²⁰ realizaron un estudio sobre utilización de suplementos nutricionales orales en 17 hospitales y observaron que no se había tenido en cuenta el estado nutricional de los pacientes a los que se les había prescrito el suplemento (14% de un total de 1.856 pacientes ingresados), de los cuales sólo se había evaluado la ingesta de alimentos en un 10% de los casos. Debido a la falta de recomendaciones y a la necesidad de sistematizar el empleo de los métodos de valoración nutricional, el Comité de Ministros del Consejo de Europa publicó, el 12 de noviembre de 2003, una resolución "Sobre alimentación y atención nutricional en hospitales" en la que se insta a los gobiernos de los estados miembros a la elaboración de dichas normas²¹.

Material y método

El estudio se ha realizado en un hospital universitario de 350 camas, que dispone de especialidades médicasy quirúrgicas. Se trata de un estudio longitudinal y prospectivo de la prescripción de suplementos nutricionales por vía oral realizado durante un año.

Selección de pacientes

La inclusión de pacientes se realizó desde el servicio de farmacia, a través del sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria, mediante selección de todas las prescripciones de inicio de suplemento nutricional oral.

Los criterios de exclusión fueron ser menor de 18 años, estar ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, presentar problemas cognitivos o de comunicación, seguir tratamiento concomitante con nutrición parenteral o precisar dieta enteral completa, y/o ser portador de sonda nasogástrica para alimentación. También se excluyeron las dietas enterales especiales, que están específicamente diseñadas para algunas patologías.

El tamaño de la muestra se calculó basándonos en el modelo de Cohen, considerando un nivel máximo de error a del 5% (p < 0,05) y aceptando un nivel de error b del 80% (p < 0,2).

Características de las dietas

Las dietas enterales de administración oral utilizadas como suplementos y analizadas en el estudio fueron: ]]> - Dietas poliméricas hipercalóricas e hiperproteicas (sabor vainilla):

1. Líquida: Clinutren HP Energy^® (250 kcal y 15 g de proteína por 200 mL, Laboratorios Nestlé).
2. Crema: Clinutren Dessert^® (156 kcal y 12 g de proteína por 125 g, Laboratorios Nestlé).

- Dieta monomérica (sabor naranja-piña):

1. Líquida: Elemental 028^® Extra Líquido (215 kcal y 6,3 g de proteína por 250 mL, Laboratorios SHS).

Las dietas de cocina se clasificaron, de acuerdo con el Código de Dietas del Hospital, en:

- No terapéuticas:

]]> 1. Dieta basal, para pacientes cuya patología no requería modificaciones específicas.
2. Dietas de progresión, para la reintroducción paulatina de los distintos nutrientes, desde el ayuno completo hasta la dieta basal, que incluye la dieta hídrica, líquida, blanda 0, blanda 1, blanda 2, blanda 3 y protección gástrica.

- Terapéuticas: dietas adaptadas a las distintas patologías y que requerían modificaciones en el aporte de carbohidratos, lípidos, proteínas o electrolitos.

Variables del estudio y seguimiento de los pacientes

El seguimiento de los pacientes se realizó mediante revisión de la historia clínica y entrevista a los pacientes en el momento de su inclusión en el estudio, a los 3 días del inicio y, posteriormente, una vez por semana.

Una de las variables del estudio fue la valoración del estado nutricional de los pacientes con prescripción de terapia nutricional, con el fin de establecer la indicación para la cual se prescribía el suplemento, y comprobar que estuviera relacionada con el diagnóstico de desnutrición. Se definieron tres tipos de desnutrición: marasmo, kwashiorkor y desnutrición mixta o calórico-proteica. La instauración del tratamiento nutricional se consideró correcta cuando respondía a uno de los tres tipos de malnutrición mencionados.

La valoración del estado nutricional se realizó combinando cuatro parámetros: dos antropométricos (pliegue cutáneo tricipital y perímetro braquial), utilizados para la valoración de la reserva grasa corporal y la proteína muscular, respectivamente; un parámetro bioquímico (albúmina sérica) para conocer la reserva proteica del compartimento visceral y el estado nutricional basal del paciente; y un parámetro inmunológico (recuento de linfocitos).

- Valores del pliegue inferiores a 5 mm o del perímetro braquial inferiores a 15 cm se definieron como marasmo.

]]> - Niveles de albúmina menores a 28 g/l o cifras de linfocitos totales inferiores a 1.500/mm³ se atribuyeron a kwashiorkor.

- La alteración en los dos tipos de parámetros (antropométricos y bioquímicos) se consideró desnutrición mixta^22,23.

Otra variable a determinar fue el aporte calórico y proteico proporcionado a los pacientes con la dieta y el suplemento nutricional oral.

La valoración cuantitativa de dicho aporte se realizó haciendo distinción entre la cantidad prescrita y la ingerida. El aporte calórico y de proteína prescrito se calculó a partir del código de dietas del hospital, considerando la dieta pautada en cada paciente. La ingesta real ingerida se calculó mediante la estimación cuantitativa realizada en la entrevista con el paciente. Para ello, se consideró que el 60% del aporte prescrito se obtenía equitativamente entre la comida y la cena, y el 40% por el resto de comidas (aproximadamente el 20% del desayuno, el 10% de la merienda y el 10% del complemento de cena), de forma que podía conocerse el valor nutritivo teórico de cada comida. El cálculo del aporte ingerido se realizó considerando el 100% de estos valores si la ingesta había sido completa, el 50% si había sido la mitad, o el 0% cuando había sido nula.

De forma análoga se procedió con el soporte nutricional, teniendo en cuenta el tipo de suplemento y el número de administraciones diarias. Cuando la ingesta había sido completa, el aporte calórico y de proteínas ingerido correspondía al 100% del valor prescrito, al 50% si era la mitad, y al 0% cuando era nula.

En la tabla I se muestran los datos demográficos, de valoración nutricional, de la dieta y del soporte nutricional recogidos para el seguimiento del estudio. Las cantidades ingeridas hacen referencia a las últimas 24 horas. Asimismo, se registró el momento de la toma del suplemento (concomitante con las comidas, entre comidas o en sustitución de las mismas) y el grado de aceptación del paciente, que se evaluó preguntando si le gustaba o no y el motivo de desagrado (aspecto, sabor, olor o textura).

Análisis estadístico

Los datos fueron introducidos en una base de datos Acces 97 y procesados mediante el programa SPSS para Windows.

Resultados

Datos epidemiológicos

De las 130 prescripciones de suplemento nutricional oral realizadas en el periodo de estudio, se analizaron 77. Las razones por las que se excluyeron las 53 restantes se describen en la figura 1.

De los 77 pacientes estudiados, 39 eran mujeres y 38 hombres, con una media de edad de 74,8 años (Desviación Estándar, DE = 12). El 85,7% era mayor de 65 años y el 37,7% mayor de 80 años.

Valoración nutricional

Los parámetros antropométricos determinados en la valoración nutricional resultaron ser un peso medio de 61 kg (DE = 11,7), una talla media de 163 cm (DE = 8,7) y un índice de masa corporal medio (IMC) de 22,9 kg/m² (DE = 7,14). El pliegue cutáneo tricipital fue inferior a 5 mm en el 22,1% de los pacientes y el perímetro braquial menor a 15 cm en el 2,6%. Los valores séricos de albúmina fueron < 28 g/L en el 29,6% de los casos, entre 28-32 g/L en el 51,9% y > 32 g/L en el 18,5%. El recuento de linfocitos totales fue < 1.500 en el 64,8% de los pacientes y ≥ 1.500 en el 35,2%.

Terapia nutricional

Los servicios que prescribieron más suplementos nutricionales orales fueron hematología (22,1%) y medicina interna (20,8%). Los diagnósticos de ingreso mayoritarios fueron la neoplasia digestiva (27,3%) y la enfermedad hematológica no neoplásica (14,3%) (tabla II).

La indicación mayoritaria para la que se prescribieron los suplementos fue kwashiorkor (45,5%), seguida de malnutrición mixta (23,4%), y de marasmo (3,9%), observándose un 15,6% de pacientes no malnutridos. El 10,4% restante no fue valorable por falta de datos.

La tabla III clasifica a los pacientes con desnutrición en función del tipo y la presencia o no de patología neoplásica. Destaca el porcentaje de pacientes oncológicos observado (42,9%), que resulta elevado si tenemos en cuenta que en nuestro hospital los pacientes oncológicos representaron tan sólo el 1,72% del total de pacientes ingresados durante el periodo del estudio. En la misma tabla observamos que el kwashiorkor era el tipo de malnutrición que predominaba en este grupo (66,7%).

El preparado nutricional más utilizado fue Clinutren Dessert^® (n = 52), seguido de Clinutren HP Energy^® (n = 18) y Elemental 028^® Extra Líquido (n = 7).

La duración media del tratamiento fue de 11 días (DE = 11,1) y el principal motivo de finalización, el alta hospitalaria, que se produjo en 54 pacientes (70,1%). En 5 pacientes el tratamiento tuvo que ser interrumpido por mala tolerancia al producto (fig. 1).

Prescripción calórico-proteica

Las dietas terapéuticas prescritas en el resto de pacientes se distribuyeron en: diabética (n = 6), hiperproteica (n = 5), hiposódica (n = 5) y otras (n = 4). El aporte calórico diario prescrito en este grupo fue de 2.200 kcal en la mitad de los pacientes, entre 1.500-2.000 kcal en el 45% de los casos e inferior a 1.500 kcal en el 5%.

La prescripción de suplementos supuso un incremento teórico medio de 345 kcal por paciente y día (rango 156-645) y de 22 g de proteínas (rango 12-36).

Ingesta calórico-proteica

En estos pacientes, el promedio del aporte calórico diario ingerido con los alimentos de la dieta hospitalaria antes de iniciar el suplemento nutricional fue de 1.192 kcal (DE = 602), de 1.228 kcal (DE = 620) a los 3-4 días y de 1.257 kcal (DE = 534) al cabo de la semana, no encontrándose diferencias significativas, en el aporte calórico ingerido, entre el día de la prescripción del suplemento y el tercer día (p = 0,879), ni entre el primero y el séptimo (p = 0,499). Con la administración del suplemento, la media del aporte calórico total ingerido pasó de 1.192 kcal basales (DE = 602) a 1.538 kcal (DE = 624) a los 3-4 días, y a 1.594 kcal (DE = 556) a la semana, observándose un aumento significativo de la ingesta calórica a los tres días(p < 0,0005) y a la semana (p < 0,0005). No hubo diferencias entre el tercer y séptimo día (tabla IV).

Resultados similares se obtuvieron al valorar la ingesta proteica. El promedio del aporte proteico ingerido con los alimentos de la dieta hospitalaria fue de 51 g (DE = 30) antes de iniciar el suplemento, de 55 g (DE = 32) a los 3-4 días y de 56 g (DE = 27) al cabo de la semana, no encontrándose diferencias significativas, en el aporte proteico ingerido, entre el día de la prescripción del suplemento y el tercer día (p =0,879), ni entre el primero y el séptimo (p = 0,499).Con la administración del suplemento nutricional, la ingesta proteica aumentó de 51 g basales (DE = 30) al inicio, a 75 g (DE = 33) a los 3-4 días, y a 77 g (DE =30) a la semana, observándose un aumento significativo de la ingesta total de proteínas a los tres días (p <0,0005) y a la semana (p < 0,0005). No hubo diferencias entre el tercer y séptimo día (tabla IV).

En la mayoría de los casos, los suplementos se administraron concomitantes con las comidas (70,6%) y sólo un 11,6% entre comidas; el 17,8% restante fue prescrito en sustitución de alguna comida. La ingesta calórico-proteica del suplemento administrado concomitante con las comidas era superior a la ingerida cuando se administraba entre comidas o en sustitución de éstas (F = 3,685, p = 0,065). No se observaron diferencias en la cantidad de proteínas y calorías ingeridas con la dieta hospitalaria entre los distintos momentos de administración del suplemento.

Aceptación del suplemento

Discusión

Prescripción de suplementos

En la literatura, existen algunos estudios observacionales que evalúan la conveniencia de la utilización de los suplementos nutricionales orales y calculan el porcentaje de prescripciones inadecuadas. Sin embargo, los resultados descritos son muy diversos y no son comparables entre sí, puesto que los criterios utilizados para definir la adecuación de la prescripción son diferentes^24-26.

Entre los factores que se relacionan con la prescripción inapropiada de los suplementos, se encuentran la escasa cultura sobre tratamiento nutricional que existe entre los profesionales de salud y el desconocimiento del estado nutricional de los pacientes, así como la falta de una guía clínica de prescripción. Todos estos factores pueden contribuir a que enfermos subsidiarios de tratamiento pasen desapercibidos y no lo reciban. Asimismo, pueden ser causa de una sobreutilización por prescripción indiscriminada de los mismos, como evidencía el porcentaje nada despreciable de prescripciones en pacientes no malnutridos que detectamos en el presente estudio (15,6%).

Algunos autores sugieren que las guías de actuación sobre terapia nutricional podrían optimizar el tratamiento de pacientes malnutridos o con riesgo de malnutrición y garantizar el uso racional de estos suplementos^24-27. En este sentido, en un estudio realizado en el ámbito extrahospitalario se evidenció una reducción del 15% del total de prescripciones (p < 0,001) y una disminución del 18% de prescripciones inapropiadas (p = 0,0003), tras el diseño de una guía de utilización y formación de especialistas para su manejo²⁸.

Pacientes

Entre los pacientes del estudio, las dos características epidemiológicas más representativas han sido la edad avanzada y la enfermedad oncológica.

Entre la población adulta, los pacientes oncológicos constituyen otro colectivo de elevado riesgo nutricional³². En nuestro estudio, casi la mitad de los pacientes desnutridos tenían una enfermedad neoplásica (42,9%). Pérez de la Cruz y cols.³ afirman que, en estos pacientes, la desnutrición que se produce es la de tipo proteico, dato confirmado en nuestro estudio, ya que el 66,7% de los pacientes oncológicos malnutridos presentaba kwashiorkor. Sin embargo, la efectividad del soporte nutricional en estos casos es muy controvertida, debido quizá a la existencia de otras anormalidades metabólicas que pueden inducir la pérdida de peso y sobre todo de la masa magra aunque el aporte nutricional sea apropiado.

Ingesta calórico-proteica

La principal pretensión de los prescriptores de soporte nutricional es aumentar la ingesta de calorías y proteínas para complementar el aporte de los alimentos consumidos con la dieta hospitalaria. Nuestro estudio mostró un aumento diario significativo en la ingesta del paciente de 337 calorías y de 21 g de proteína a la semana del inicio del suplemento (p < 0,0005 en ambos casos) (tabla IV). Lauque y cols.³³ abordan esta misma cuestión y también obtienen diferencias significativas (p < 0,001) a favor del aumento en la ingesta calórico-proteica total media, aunque a más largo plazo (2 meses de estudio); dicho incremento osciló entre 257 y 388 kcal y entre 23,7 y 32,9 g de proteína, y se produjo tanto en pacientes desnutridos como en aquellos con riesgo de malnutrición.

Stratton y cols.¹⁶ describen el mismo efecto positivo de los suplementos en el aporte calórico-proteico. Estos autores indican que de los 84 estudios revisados, 45 eran randomizados, pero sólo en 27 de ellos se valoraba la ingesta energética total. En estos 27 estudios se observó que, a corto plazo, en todos los casos la ingesta aumentaba durante la suplementación (en 18 trabajos estas diferencias eran significativas). El efecto observado a largo plazo sólo fue evaluado en 6 estudios. En todos se produjo una reducción progresiva de la ingesta energética total, a menudo alcanzándose el valor ingerido antes de la suplementación nutricional. En uno de los 6 estudios, el aumento de la ingesta energética total fue transitorio y duró entre 1-2 meses de un total de 6 meses de tratamiento. El presente trabajo no permite realizar una valoración del efecto del tiempo sobre la ingesta energética total de los pacientes debido, por un lado, a la corta duración del tratamiento nutricional y, por otro, a la reducción progresiva del tamaño de la muestra en el transcurso del periodo de seguimiento. Pero, a la luz de lo mencionado en los anteriores estudios, parece lógico pensar que la influencia positiva observada sobre la ingesta podría modificarse, no debiéndose desestimar la posibilidad de pérdida de eficacia clínica de los suplementos en el tiempo por factores relacionados con la evolución de la enfermedad y por el suplemento.

En una revisión sistemática reciente de la Cochrane¹⁷ que incluye 31 ensayos, de los estudios que informaron datos respecto a las ingestas, enumera veinte que muestran un incremento significativo de la ingesta, tres artículos en los que dicho incremento no es significativo y uno que, por el contrario, asocia la administración de suplementos con reducciones significativas del total de calorías y proteínas de la dieta, sugiriéndose que la administración de los suplementos nutricionales podría reducir significativamente el consumo de la dieta habitual. En el trabajo de Fiatarone y cols.³⁴ también se observa un efecto negativo en la ingesta habitual de la dieta.

Momento de administración del suplemento

La disminución observada en la ingesta calórica total de los pacientes podría estar relacionada con el momento del día en el que se administra el suplemento. Parece lógico pensar que su utilización concomitante con las comidas podría restar efectividad al tratamiento, sobre todo en los pacientes inapetentes, porque estaríamos aumentando el volumen de la ingesta. Para minimizar este problema, algunos autores proponen como momento óptimo para la administración de los suplementos a media mañana, a la merienda o antes de acostarse¹⁵. Wilson y cols.³⁵ concluyen que la administración de los suplementos entre comidas en lugar de con ellas puede ser más efectivo en la ingesta energética. En nuestro estudio no encontramos relación entre el momento de la administración del suplemento y la cantidad ingerida de los alimentos de cocina, de forma que cuando se administraban concomitantemente, el suplemento no disminuía la ingesta de la dieta hospitalaria. Sin embargo, sí observamos que la ingesta calórico- proteica del suplemento aumentaba, con tendencia a la significación, cuando se administraba con las comidas. Este hecho nos lleva a pensar en la posibilidad de que los pacientes consideren a las comidas principales como el momento más adecuado para la ingesta, ya sea de alimentos o de suplemento, y entiendan la toma entre horas como un tentempié secundario que, para algunos pacientes, puede resultar sobreañadido e innecesario.

Efectos adversos

Otro factor que podría condicionar la efectividad de los suplementos orales, sin tener porqué modificar la ingesta de los alimentos de la dieta, son los efectos adversos, los cuales pueden influir en el cumplimiento terapéutico de los pacientes. Varios estudios han asociado un importante número de síntomas gastrointestinales a su utilización. En nuestro estudio, causó diarrea a un 3,9% de pacientes mientras que en un 2,6% de ellos tuvo que interrumpirse el tratamiento por hiperglucemia, valor similar al observado por Clarke y cols.³⁶ (1,6%) y que motivó la retirada de la terapia nutricional por mal control de la glicemia.

El sabor y el resto de características organolépticas de los suplementos orales son deteminantes del grado de aceptación entre la población tratada que, al igual que los efectos adversos, sería otro factor a tener en cuenta. Aunque no era un objetivo principal de nuestro estudio, interrogamos a los pacientes sobre las características organolépticas de los preparados para hacer una estimación del grado de aceptación, que fue buena en la mayoría de los casos, si bien observamos una mayor preferencia por las dietas poliméricas de alta densidad calórica que por la dieta elemental. De hecho, la mayoría de las dietas elementales tiene una mala palatabilidad debido al pequeño tamaño de sus moléculas, que influye de forma negativa en el sabor de estos preparados³⁷. Esto podría explicar la peoraceptación observada. A parte de las características del suplemento, la edad es un dato no desdeñable en esta valoración, debido a la elevada prevalencia de enfermos ancianos en el estudio. De hecho, una consecuencia del envejecimiento fisiológico es la pérdida de los sentidos del gusto y olfato, que reduce el placer de las comidas. En estos pacientes, el descenso de papilas gustativas disminuye la sensibilidad a los sabores, apreciándose una mayor apetencia por los sabores dulces, lo que también podría explicar el menor grado de satisfacción observado entre los pacientes que tomaban Elemental 028^® Extra Líquido.

Limitaciones del estudio

El porcentaje considerable de pacientes que no pudieron ser evaluados y que redujo a la mitad el número de prescripciones de suplemento nutricional estudiadas es una de las limitaciones de este estudio. Asimismo, el breve periodo de seguimiento, que podría llevarnos a conclusiones erróneas por mostrar una tendencia que tal vez se modifica en el tiempo. No obstante, aunque el período analizado para la emisión de los resultados fue de 7 días, el seguimiento de los pacientes se mantuvo durante todo el tiempo que permanecieron con el soporte nutricional que, en la mayoría de los casos, fue hasta el momento del alta hospitalaria. A pesar de ello, el análisis a más largo plazo no pudo realizarse por el escaso número de pacientes con tratamiento prolongado.

En otro sentido, la selección de los pacientes a partir de la prescripción de soporte nutricional, nos ha permitido detectar los casos de sobreutilización de los suplementos, sin embargo, este dato no es válido para conocer la prevalencia real de desnutrición de nuestro centro por no incluir a los pacientes desnutridos o en situación de riesgo de malnutrición que no recibieron suplemento.

Con todo ello, podría ser interesante la realización de un estudio prospectivo, a más largo plazo y en el que la selección de los pacientes desnutridos o en situación de riesgo de desnutrición se efectuara desde el momento del ingreso en el hospital, previa realización de algún método de cribado nutricional. También sería conveniente hacer partícipes a todos los especialistas de la prescripción, involucrándolos mediante un programa de sensibilización de terapia nutricional y el diseño de un protocolo de utilización de los suplementos nutricionales orales consensuado. De esta forma, minimizaríamos el porcentaje de prescripciones inapropiadas y optimizaríamos la cuantificación del efecto de los suplementos nutricionales orales sobre la ingesta de la dieta, ya que estaríamos evaluando solamente a la población subsidiaria de tratamiento.

A modo de conclusión, la utilización de los suplementos nutricionales es correcta en la mayoría de los casos. Permiten aumentar significativamente el aporte calórico-proteico ingerido, no modificando la ingesta de la dieta hospitalaria, por lo que pueden ser una fuente nutricional apropiada a corto plazo que complemente a la dieta cuando ésta resulta insuficiente. El tipo de suplemento mejor aceptado por nuestros pacientes es el de presentación líquida sabor vainilla.

Referencias

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Dirección para correspondencia:
Montserrat Pons ]]> Hospital Universitario Sagrat Cor
c/ Viladomat, 288
08029 Barcelona
E-mail: pons.buson@cofb.net

Recibido: 16-XII-2005.
Aceptado: 9-IV-2006.