II Mesa de Trabajo Baxter-SENPE: Nutrición Parenteral Periférica

II Baxter-SENPE workshop: peripheral parenteral nutrition

A. García de Lorenzo, A. Ayúcar, M. Sagalés y A. Zarazaga

Dirección para correspondencia

En la IIa Mesa de Trabajo BAXTER-SENPE un grupo multidisciplinario de expertos en nutrición debate sobre las indicaciones, ventajas e inconvenientes de la Nutrición Parenteral Periférica (NPP), definiéndose ésta como una NP compuesta por los tres principios inmediatos, vitaminas y minerales. Su composición implica una razón H d C: Lípidos de 60:40, un límite en el aporte diario lipídico (1,3 g/kg de peso/día y no más del 30 % de las calorías totales) y una carga nitrogenada que no supere los 10 gramos de nitrógeno en un volumen máximo de 2500 ml. La NPP permite su administración por vía periférica debido a presentar una osmolaridad menor de 800 mOsml y un pH entre 6,0 y 7,4; de esta forma evita los posibles efectos deletéreos del acceso venoso central. A día de hoy la NPP puede llegar a suponer el 50 % de las NPs prescritas en un centro hospitalario. Los estudios de eficacia, seguridad y farmacoeconomía demuestran que la NPP es un recurso terapéutico muy útil en determinadas situaciones clínicas tanto médicas como quirúrgicas para evitar el deterioro metabólico-nutricional del paciente lo que repercute en una reducción significativa de las complicaciones, disminuye significativamente el número de exploraciones y acorta la estancia hospitalaria.

Palabras clave: Nutrición parenteral periférica. NPP. Eficacia. Indicaciones. Farmacoeconomía.

ABSTRACT

During the II BAXTER-SENPE workshop, a multidisciplinary nutrition expert committee discusses on indications, advantages and drawbacks of Peripheral Parenteral Nutrition (PPN), being defined as PN compounded by the three essential elements, vitamins, and minerals. Its composition implies a CH: lipids ratio of 60:40, a limited lipid daily intake (1.3 g/kg of body weight/day) and no more than 30% of total calories), and a nitrogen load not higher than 10 g of nitrogen in a maximum volume of 2500 mL. PPN can be administered by the peripheral route since its osmolarity is lower than 800 mOsm/L and pH is 6.0-7.4; in this way, possible adverse affects of central venous accesses are prevented. Currently, PPN by represent up to 50% of all PNs prescribed at a hospital. Studies on efficacy, safety and pharmacoeconomic show that PPN is very useful therapeutic resource in certain clinical situations, both medical and surgical, to prevent metabolic-nutritional worsening of the patient, thus having an impact on significant reduction of complications, the number of interventions, and hospital stay.

Key words: Peripheral parenteral nutrition. PPN. Efficacy. Indications. Pharmaeconomics.

Definición y Premisas

- Definimos como Nutrición Parenteral Periférica (NPP) a una nutrición parenteral que, tras calcular los requerimientos del paciente, consigue una osmolaridad menor de 800 mOsml y un pH entre 6,0 y 7,4 lo que permite su administración por vía periférica y evita los posibles efectos deletéreos del acceso venoso central.

- La NPP debe contener los tres macronutrientes y los minerales a dosis limitadas.

- La osmolaridad del producto viene dada fundamentalmente por los macronutrientes incorporados a la mezcla (hidratos de carbono, lípidos y aminoácidos), y no debemos olvidar que cada gramo de estosúltimos por litro supone 7 mOsm (43,75 mOsml por g de N2), por lo tanto, pacientes que requieran un balance nitrogenado positivo elevado y durante mucho tiempo (en función de su malnutrición previa, y /o la grave agresión quirúrgica), quedarían excluidos de este tipo de soporte. Por el contrario, el aporte de lípidos (3 mOsml/gramo) en la mezcla permite bajar la osmolaridad (fig. 1).

- Se recomienda que su duración no sea superior a los 7-10 días, aunque estará marcada tanto por la calidad y localización de los accesos venosos como por su composición en macro y micronutrientes y por la cobertura de las necesidades calóricoproteicas.

- En algunas indicaciones se podría valorar su empleo en periodos de tiempos cortos (3-4 días), salvo que sea complementaria a una nutrición oral/enteral en cuyo caso no existe límite de tiempo.

- No consideramos, actualmente, su indicación dentro de los cuidados paliativos como sistema de hidratación.

Composición

Una NPP tipo debe aportar de 6 a 10 gramos de nitrógeno y de 900 a 1500 kcal, presentar una razón kcalnp:g de N entre 130-150:1, una relación entre calorías hidrocarbonadas y lipídicas de 60 a 40 y tener un volumen total aproximado entre 1500 y 2500 ml. Se recomienda el aporte diario de la RDA en vitaminas y minerales

• No son las complicaciones ligadas al catéter venoso central la principal indicación de uso de la NPP; es la evidencia de que un alto porcentaje de pacientes precisan de aportes calóricos más bajos de lo que se creía y se calculaba por las fórmulas de HarrisBenedict o de Long etc. Esto ha sido confirmado por calorimetría indirecta en muchos cuadros clínicos hallando que oscilan alrededor de 1500±251 kcal/d y que las necesidades proteicas se establecen en 67±15,6 gr. También se sabe que los requerimientos calóricos totales en los pacientes críticos no son demasiado elevados, y se recomiendan no superen las 20-25 kcal/ kg/d.

- Aunque en más del 80 % de los pacientes con NPP, ésta supone el único soporte nutricional, se debe subrayar que una indicación clave de la NPP es como nutrición complementaria a una nutrición enteral/oral insuficiente.

- La NPP puede suponer más del 50 % de las indicaciones de NP en un hospital tipo, siendo prácticamente equilibradas las indicaciones quirúrgicas y las no quirúrgicas:

• En los pacientes no quirúrgicos se seguirán las mismas indicaciones que para la NPT (fig 2)

• En los pacientes quirúrgicos se indicará en el periodo preoperatorio de cirugía mayor ante la presencia de malnutrición y neoplasia (tumores gástricos o de colon) y en el periodo postoperatorio en función de la previsión de ayuno y grado de estrés (fig 3). Por otra parte, y en contraposición a la NE en el periodo post-operatorio inmediato, con la NPP se alcanza un aporte calórico mínimo de 1300 kcal/d desde el primer día evitando las pérdidas vinculadas a intolerancia gastrointestinal que habitualmente se asocian a una nutrición enteral precoz.

Ventajas y Recomendaciones para el abordaje periférico

Ventajas:

- En los pacientes hospitalizados es habitual la canalización de una vía venosa periférica.

- Una vía venosa periférica permite un abordaje sencillo para el aporte de nutrientes, si no es posible utilizar la vía digestiva.

- Por una vía periférica es posible aportar los principales nutrientes: aminoácidos, carbohidratos, lípidos, electrolitos y vitaminas.

- Se evitan las complicaciones relacionadas con una vía central

Recomendaciones:

- Se elegirá una vena con un calibre adecuado y se considerará el tamaño (18 a 22 gauges) y el material de catéter (se recomienda el empleo de poliuretano evitando el uso de polivinilo y de polietileno) así como seleccionar cuidadosamente el punto de punción, evitando las zonas de flexión.

- Se recomienda tener la precaución de no mezclar fármacos con la NPP.

- La perfusión continua de la NPP presenta mejor tolerancia

]]> - Las precauciones en el mantenimiento de la vía venosa permiten minimizar el riesgo de aparición de tromboflebitis, siendo recomendable cambiar sistemáticamente cada 48-72 horas el punto de inserción del catéter.

Controles

Serán los mismos que los aplicables, según protocolo, para la NP por vía central siendo recomendable el empleo de un protocolo específico de prevención y diagnóstico precoz de trombofilebitis por catéter.

Manipulación

La NPP es un medicamento y como tal debe de ser manejada, siendo recomendable que cualquier manipulación de la bolsa (adiciones) sea realizada en la farmacia del hospital y/o con las condiciones apropiadas requeridas para una mezcla intravenosa.

Problemas detectados para la indicación de RTU¹-periféricas (NPPRTU)

En el caso de las RTU-NPP el fabricante deberá facilitar la composición de macronutrientes y electrolitos contenidos así como las cantidades máximas de micronutrientes , electrolitos, minerales y oligoelementos que se pueden añadir en cada formato en caso necesario.

Y conocemos que es posible añadir a la mezcla cantidades suplementarias de electrolitos así como oligoelementos siguiendo unas reglas definidas como las expuestas en la figura 4, si bien lo recomendable es que cualquier manipulación de la bolsa, debería ser realizada con las condiciones apropiadas, en la farmacia del hospital.

Conclusión

Los estudios de eficacia, seguridad y farmacoeconomía demuestran que la NPP es un recurso terapéutico muy útil en determinadas situaciones clínicas tanto médicas como quirúrgicas para evitar el deterioro metabólico-nutricional del paciente lo que repercute en una reducción significativa de las complicaciones, del número de exploraciones y de la estancia hospitalaria. A día de hoy la NPP puede llegar a suponer el 50 % de las NPs prescritas en un centro hospitalario.

Colaboradores

Balsa J, Calvo V, García Peris P, Gómez Candela C, Matías P, Piñeiro G, Planas M, Robledo P, Sánchez Nebra J y Seco C.

Agradecimientos: SENPE agradece a Baxter Lab su colaboración y apoyo en la realización de las Mesas de Trabajo.

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Dirección para correspondencia:
Prof. Dr. A. García de Lorenzo
E-mail: agdl@telefonica.net

Recibido: 07-I-2007. ]]> Aceptado: 15-I-2007.