Soporte nutricional en pacientes con abdomen abierto
Nutricional support in patients with open abdomen
J. O. Velázquez G.*, J. P. Urbistazu**, M. Vargas U.***, I. Guedez**** y M.ª Cadenas*****
*Cirujano General. MSVC. **Residente III año Cirugía. ***Médico Nutrólogo. ****Residente I año Cirugía. *****Residente I año Cirugía. Servicio de Cirugía I Hospital Universitario Ángel Larralde IVSS. Valencia. Venezuela.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivos: El soporte nutricional es fundamental en los pacientes con trauma severo para disminuir los efectos de la respuesta inflamatoria sistémica y el hipermetabolismo. Se diseñó un protocolo para evaluar la tolerancia y eficacia y del soporte nutricional, así como la evolución clínica en los pacientes post-operados con abdomen abierto.
Pacientes y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se les dejó el abdomen abierto con bolsa de Bogotá y recibieron soporte nutricional. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que permanecieron menos de 4 días con el abdomen abierto. Un grupo recibió nutrición parenteral total (NPT) con mezclas tres en uno, otro grupo recibió nutrición enteral a través de yeyunostomía con aguja y catéter y un tercer grupo recibió soporte nutricional mixto.
Ambiente: Servicio de Cirugía I del Hospital Universitario Ángel Larralde. IVSS Valencia (Venezuela). Período del estudio entre mayo del 2002 a mayo del 2005.
Resultados: Ingresaron 24 pacientes al estudio, 46% recibió soporte nutricional mixto (enteral y parenteral), 33% exclusivamente NPT y 31% exclusivamente nutrición enteral. 75% evolucionaron favorablemente egresando al domicilio en buenas condiciones generales, 25% fallecieron debido a falla múltiple de órganos por sepsis severa.
En relación al soporte nutricional, 66% de los pacientes no presentaron complicaciones, de los que recibieron nutrición parenteral 21% presentaron hiperglicemia y de los que recibieron nutrición enteral 13% presentaron diarrea. En cuanto a la eficacia de la nutrición enteral 69% de los pacientes alcanzaron el 80% de la meta calórica estimada entre el 4º y 5º día del inicio de la administración de la fórmula.
Conclusión: El cuidado integral de los pacientes con abdomen abierto, sumado a un esquema de soporte nutricional que se ajuste las condiciones de cada paciente puede ayudar a disminuir la respuesta hipermetabólica así como la morbilidad y mortalidad.
Palabras clave: Abdomen abierto. Soporte nutricional. Yeyunostomía. Bolsa de Bogotá.
ABSTRACT
]]> Objective: We have designed a protocol to evaluate the tolerance, effectiveness and the nutritional support in post-surgical patients with an open abdomen.Key words: Open abdomen. Nutritional support. Jejunostomy. Bogotá Bag.
Introducción
Durante las últimas tres décadas se han alcanzado avances significativos en el manejo quirúrgico de pacientes críticos. Una de las técnicas que se ha desarrollado es el concepto de dejar abierta la cavidad abdominal, procedimiento que se ha utilizado en un grupo selectivo de pacientes con trauma abdominal, infección severa intraabdominal o síndrome corpartamental abdominal1. Se han propuesto diferentes alternativas en el manejo de las heridas para suministrar una cobertura segura a las vísceras, liberar la tensión de la pared abdominal y disminuir la presión intraabdominal; estas medidas incluyen el uso de suturas de retención para reforzar el cierre de la fascia, mallas sintéticas absorbibles y no absorbibles y pinzas de campo para el cierre de la piel solamente. En el Servicio de Cirugía I del Hospital Universitario Ángel Larralde Valencia, Venezuela se utilizan las bolsas de PVC de las soluciones de uso intravenoso. Este procedimiento fue utilizado por primera vez en el Hospital San Juan de Dios en Bogotá por el Dr. Oswaldo Borráez y es conocido mundialmente como bolsa de Bogotá2.
]]> El manejo nutricional de estos pacientes es complejo y a la hora de estimar sus requerimientos hay que tomar en consideración varios factores tales como respuesta al estrés, cicatrización e infecciones asociadas. La vía de administración enteral tiene algunas limitaciones debido a trastornos de motilidad por edema intestinal, disminución de la absorción por isquemia esplácnica y alteración en el transporte transcelular. A pesar de que todos estos elementos constituyen una limitante para el uso de la vía enteral, no debemos dejar de considerar esta opción, ya que sabemos los beneficios que representa para el paciente crítico el uso de la vía enteral, sobre todo en el papel que desempeña sobre la respuesta inflamatoria sistémica. Por otra parte, la vía parenteral se recomienda para pacientes con edema intestinal masivo3.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de los pacientes admitidos en el Servicio de Cirugía I del Hospital Universitario Ángel Larralde del Seguro Social en Valencia, Venezuela desde mayo del 2002 hasta mayo del 2005 quienes requirieron manejo con abdomen abierto y soporte nutricional. De un universo de 31 pacientes, fueron seleccionados 24 para ingresar al estudio. Pacientes a quienes se les realizó el cierre definitivo del abdomen en 4 días o menos fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes estudiados fueron mayores de 18 años de edad. Para evaluar la tolerancia a la nutrición enteral se incluyeron aquellos pacientes que recibieron este tipo de nutrición al menos durante 4 días consecutivos sin presentar diarrea o dolor. A todos los pacientes se les colocó un catéter de microyeyunostomía por punción con aguja durante el acto quirúrgico, utilizando para ello un catéter Cavafix® 14G o en su defecto un tubo de infusión de soluciones intravenosas utilizando la misma técnica quirúrgica4. Asimismo se les colocó un catéter venoso central multilúmen para NPT. En aquellos pacientes con edema intestinal importante o sepsis abdominal se inició con NPT manteniendo el catéter de yeyunostomía permeable con la infusión de 500 ml de dextrosa al 5% a razón de 10 gotas por minuto, con la finalidad de mantener el estímulo trófico sobre la vellosidad intestinal.
Los requerimientos de energía se estimaron utilizando el método directo de 25 a 30 calorías/kg/día. Los requerimientos de proteínas se estimaron en un rango de 1,4 a 1,5 gramos/kg/día5.
La fórmula enteral empleada fue adn Nutricomp® (BBraun Chile-Lab Behrens, Venezuela) a una dilución de 1 caloría/cc. Los pacientes que recibieron nutrición parenteral lo hicieron mediante mezcla total de nutrientes en bolsas "tres en uno" con Dextrosa al 50%, aminoácidos al 10% (Poliamin® Lab Behrens, Venezuela), Lipofundin MCT/LCT® al 20% (BBraun Alemania), electrolitos, vitaminas y elementos traza de acuerdo a los requerimientos de cada caso en particular. La eficacia de la nutrición enteral fue definida como la capacidad para nutrir a los pacientes con al menos el 80% de los requerimientos calóricos estimados; y la intolerancia fue definida como aquella donde se presentaron evacuaciones líquidas en volumen mayor de 500 ml por lo menos tres veces al día. También se registraron otros datos como tipo, dosis de antibióticos y duración del tratamiento.
Los datos fueron recolectados desde el inicio del soporte nutricional hasta el momento del egreso. El aporte calórico diario por nutrición enteral para cada paciente fue calculado multiplicando el volumen diario administrado por la densidad calórica de la fórmula enteral (1 caloría/cc). En cuanto a la nutrición parenteral total la estimación de las calorías administradas se realizó de acuerdo al volumen de cada uno de los macronutrientes en base a su concentración (Dextrosa al 50%, aminoácidos al 10%, emulsión lipídica al 20%).
A todos los pacientes se les realizaron exámenes de laboratorio al ingreso (hematología, glicemia, creatinina, PT, PTT, pruebas de funcionalismo hepático, proteínas totales y fraccionadas, triglicéridos, electrolitos), y controles de acuerdo a los parámetros establecidos en protocolos de soporte nutricional6.
Resultados
]]> Del total de 24 pacientes que ingresaron al estudio, 19 fueron hombres y 5 mujeres, con una edad promedio entre 18 y 84 años. Los diagnósticos fueron trauma abdominal, sepsis, pancreatitis y necrosis intestinal.Edad, sexo, diagnóstico y evolución se muestran en la tabla I.
Se puede apreciar que la mayoría de la muestra fue del sexo masculino, 79% (N = 19). El sexo femenino representó el 21% (N = 5) (fig. 1).
En cuanto al tipo de soporte nutricional que se les administró, 33% (N = 8) de los pacientes recibieron exclusivamente NPT, 21% (N = 5) nutrición enteral exclusiva y 46% (N = 11) recibieron soporte nutricional mixto (fig. 2).
En el siguiente gráfico se puede apreciar que el diagnóstico con mayor porcentaje fue pancreatitis aguda 38% (N = 9), seguida por sepsis punto de partida abdominal 33% (N = 8) patologías donde el abdomen abierto y el soporte nutricional constituyen parte fundamental en su manejo. Las otras patologías están representadas por necrosis intestinal 13% (N = 3), trauma abdominal 8% (N = 2), Absceso intestinal y fuga de anastomosis 4% (N = 1) (fig. 3).
El aporte calórico a través de nutrición enteral fue entre 1.800 y 2.000 calorías (± 1.800 calorías) con una duración entre 8 y 40 días.
Los pacientes permanecieron con el abdomen abierto y bolsa de Bogotá entre 4 y 28 días y la estancia hospitalaria se mantuvo entre 10 y 90 días.
75% de los pacientes (N = 18) evolucionaron favorablemente egresando en buenas condiciones generales, 25% (N = 6) fallecieron a consecuencia de falla multiorgánica punto de partida sepsis, y un caso por pancreatitis aguda complicada (fig. 4).
En cuanto a las complicaciones inherentes al soporte nutricional, 21% de los pacientes (N = 5) presentaron hiperglicemia (cifras de glicemia mayores a 120 mg/dl) relacionada con NPT, fueron manejados con insulina cristalina dentro de las mezclas de NPT e insulina subcutánea de acuerdo a esquemas previamente establecidos. De los pacientes que recibieron nutrición enteral 13% (N = 3) presentaron diarrea y 66% (N =16) no presentaron complicaciones (fig. 5).
69% de los pacientes que recibieron nutrición enteral (N = 11) alcanzaron la meta del 80% de las calorías totales entre el 4º y 5º día del inicio de la administración de la fórmula, 31% (N = 5) no alcanzaron este objetivo por presentar diarrea o intervenciones repetidas (fig. 6).
Discusión
]]>La hipertensión intraabdominal tiene consecuencias negativas tanto abdominales como generales. Desde hace algún tiempo se reconocieron los efectos adversos de la hipertensión abdominal sobre el flujo sanguíneo visceral. Se ha comprobado una reducción del flujo sanguíneo hacia todas las vísceras abdominales, con repercusión importante sobre el lecho esplácnico, lo que produce un efecto directo sobre la vascularización del intestino delgado observándose aumento de la acidosis de la mucosa intestinal con el aumento de la presión intraabdominal7.
En la actualidad se reconoce la importancia del soporte nutricional, sobre todo la nutrición enteral, en disminuir el riesgo de infección y de insuficiencia orgánica múltiple después de traumatismos craneoencefálicos, de tórax y/o abdomen8-11. En el caso de los pacientes con abdomen abierto la vía de elección para la administración del soporte nutricional va a depender en gran parte de las condiciones locales del intestino delgado3, a pesar de las condiciones adversas, se ha logrado demostrar el efecto positivo del soporte nutricional en pacientes con abdomen abierto12-14.
Sin embargo, suministrar soporte nutricional adecuado a pacientes con abdomen abierto bien sea por vía parenteral o enteral representa un gran reto15.
En este estudio se incluyeron 24 pacientes con abdomen abierto que ameritaron soporte nutricional, 46% de la muestra (N = 11) recibieron soporte nutricional mixto iniciándose con NPT posterior a la estabilización hemodinámica, el aporte calórico promedio fue de 1.800 calorías con una duración mínima de 7 días y un máximo de 38 días. 33% (N = 8) recibieron exclusivamente NPT debido a las condiciones locales de edema intestinal importante a consecuencia de sepsis abdominal severa16. La nutrición enteral se inició al 4 día del post-operatorio a una velocidad de 15 ml/hora alcanzando el 80% de la meta entre el 4º y 5º día en el 69% de los pacientes, con un aporte calórico promedio de 1.800 calorías y una duración entre 8 y 40 días. Otros autores han reportado alcanzar el 75% de la meta a los 14 días del inicio de la nutrición enteral12. Muchos estudios reportan los beneficios de la nutrición enteral temprana en pacientes con estrés hipermetabólico11,16-19. En algunos casos hubo necesidad de interrumpir la nutrición enteral debido al reingreso de algunos pacientes al quirófano para lavado de la cavidad abdominal.
La pancreatitis aguda y la sepsis abdominal representaron el mayor porcentaje de diagnósticos (38% y 33% respectivamente) patologías donde está ampliamente demostrado el beneficio del soporte nutricional temprano, sobre todo los beneficios de la nutrición enteral en disminuir la respuesta hipermetabólica20-22.
En cuanto a la mortalidad, 25% de los pacientes falleciero a consecuencia de falla múltiple de órganos, cifra que se mantiene dentro de los parámetros publicados por otros autores12,23.
En relación a las complicaciones inherentes al soporte nutricional, 21% de los pacientes (N = 5) que recibieron NPT presentaron hiperglicemia, definida esta como cifras de glicemia ≥ a 120 mg/dl24,25 estos casos fueron manejados con insulina subcutánea y en las soluciones de NPT de acuerdo a protocolos previamente establecidos25. De los pacientes que recibieron nutrición enteral 13% (N = 3) de ellos presentaron diarrea. Considerando que la etiología de la diarrea puede ser multifactorial, se evaluó el tratamiento prolongado con antibióticos, edema intestinal, hipoalbuminemia. En todos los casos, cuando se presentó la diarrea se diminuyó la velocidad de infusión de la fórmula y en un caso hubo necesidad de suspenderla por 48 horas.
Los pacientes que ingresaron a este estudio permanecieron entre 4 y 28 días con el abdomen abierto y bolsa de Bogotá evolucionado la mayoría de ellos (75%) de manera satisfactoria.
En resumen, dejar el abdomen abierto en casos seleccionados de trauma o sepsis abdominal constituye una alternativa para evitar las consecuencias de la hipertensión abdominal y el síndrome compartamental abdominal. Asimismo, múltiples estudios reportan los beneficios del soporte nutricional, sobre todo la nutrición enteral, en disminuir la morbilidad y mortalidad en pacientes traumados críticamente enfermos. En este estudio se refleja la factibilidad de realizar soporte nutricional en pacientes con abdomen abierto, de igual forma, se sugiere el acceso del intestino delgado a pesar de las condiciones locales adversas e iniciar nutrición enteral temprana en casos seleccionados.
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Dirección para correspondencia:
Jesús Velásquez Gutiérrez
Servicio de Cirugía I
Hospital Universitario Ángel Larralde IVSS
Valencia (Venezuela)
E-mail: jvelazquezg@intercable.net.ve
Recibido: 13-III-2006.
Aceptado: 16-XI-2006.