Atención nutricional convencional (ANC) en pacientes quirúrgicos hospitalizados

Conventional Nutritional Support (CNS) in hospitalized surgical patients

V. A. Leandro-Merhi^*, R. W. Díez García^** y J. L. Braga de Aquino^***

^*Profesora Doctora. Facultad de Nutrición. PUC (Campinas). SP - Brasil.
^**Profesora Doctora. Curso de Nutrición y Metabolismo. USP (Riberão Petro). SP - Brasil.
^***Profesor Doctor. Facultad de Medicina. Enfermería de Cirugía. PUC (Campinas). SP - Brasil. Facultad de Nutrición. Centro de Ciencia de la Vida. Hospital y Maternidad Celso Pierro. PUC -Campinas. SP - Brasil.

RESUMEN

Objetivo: Comparar medidas de evaluación del estado nutricional en el momento de la internación y en la alta hospitalaria, en pacientes de clínica quirúrgica, recibiendo atendimiento nutricional convencional (ANC).
Casuística y método: Han sido estudiados 183 pacientes, siendo 54,6% del sexo femenino y 45,4% del sexo masculino con edad entre 30 y 60 años, internados en clínica quirúrgica del HMCP, Puc-Campinas. Para la coleta de los datos ha sido utilizado un protocolo de atendimiento nutricional con dados de identificación y diagnóstico, los cuales han sido colectados de los prontuarios médicos, antecedentes personales, antropometría, historia alimentar en la internación, consumo energético total de la dieta habitual (CE), necesidad energética (NE) y estado nutricional. Para el análisis estadístico ha sido aplicado el teste de Wilcoxon, y para verificar la concordancia del estado nutricional en la internación con el estado nutricional en la alta hospitalaria, ha sido aplicado el Coeficiente Kappa (k). El nivel de significancia adoptado ha sido 5% (0,05).
Resultados: El análisis de los valores de la internación y de la alta hospitalaria ha mostrado que el estado nutricional se ha mantenido en los 2 momentos, cuando analizados por grupos de enfermedades. La relación entre el estado nutricional en la internación y en la alta hospitalaria, en pacientes con enfermedades benignas de vías biliares y enfermedades vasculares, ha presentado excelente concordancia entre los dos momentos (k = 1,000). Se ha verificado que, descontando el efecto del acaso, el estado nutricional en la internación y en la alta concordaron en 71,43% y 50,0%, respectivamente, en estas dos situaciones clínicas, cuanto al diagnóstico nutricional de eutrofia. En las enfermedades benignas del aparato digestivo y en las neoplasias, también ha sido observada buena concordancia (k = 0,887 e k = 0,820, respectivamente). En la muestra total, este análisis de concordancia ha sido alto (k = 0,918), indicando que el estado nutricional se ha mantenido durante el período de internación.
Conclusión: Tales hallados pueden atribuirse al monitoreo del estado nutricional de rutina, que permite un aporte adecuado durante el período de internación, aún habiendo diferencia entre necesidad y consumo energético.

Palabras clave: Atendimiento nutricional convencional (ANC). Estado nutricional. Paciente quirúrgico.

ABSTRACT

Key words: Conventional nutritional support (CNS). Nutritional status. Surgical patient.

Introducción

El estado nutricional del paciente hospitalizado está asociado con su evolución clínica, una vez que la capacidad de reaccionar al proceso patológico depende en grande parte del estado nutricional. Estudios muestran que pacientes desnutridos, presentan mayores índices de morbilidad y mortalidad, mayores complicaciones como neumonía, sepse y úlceras de decúbito, complicaciones pos-quirúrgicas, retardo en la cicatrización de heridas, aumento de la permanencia hospitalaria (12 días entre los eutróficos versus 20 días entre los desnutridos), mayor dependencia de cuidados de enfermaría y a veces, tratamiento intensivo, aumento de los costos hospitalarios y reducción de la calidad de vida^1-4 . Varios estudios^5-8 han mostrado que la mayoría de los pacientes hospitalizados son desnutridos, relatando que 40% de estos pacientes están desnutridos en la internación y que 75% de estos, permaneciendo hospitalizados por más de una semana, pierden peso. En un trabajo realizado por Rasmussen y cols.⁹, ha sido aplicado un cuestionario entre médicos y enfermeros, en el cual se ha observado que muchos consideraban la importancia del tratamiento nutricional en la prevención de complicaciones durante la internación, sin embargo, apenas 20% realizaban atendimiento nutricional incluyendo registros de ingesta dietética y peso corporal, con el desconocimiento y poca prioridad como los principales motivos para la no-realización de estos procedimientos. La permanencia elevada de desnutrición proteica, de aproximadamente 54,8%, relatada en un estudio reciente¹⁰ puede manifestar la importancia de la determinación del estado nutricional en la internación del paciente, particularmente en pacientes quirúrgicos, como es el caso de la mayoría de pacientes en servicios de traumatología.

Por todo eso, la identificación de pacientes de riesgo y de desnutridos es fundamental, así como el atendimiento y el monitoreo que se hace necesario para recuperar y/o prevenir la pérdida de peso y las complicaciones que ésta ofrece. En Brasil y en los países europeos, el acompañamiento nutricional en la mayoría de los hospitales solo es dado a los pacientes especiales y/o gravemente desnutridos. Como justificativa de la ausencia de intervención y del atendimiento nutricional como rutina hospitalaria, algunos estudios hace referencia a la falta de tiempo, a la falta de funcionarios, a la falta de conocimiento, a la no-aplicación das directrices instituidas, a la falta de responsabilidades definidas e interés por parte de la administración de los hospitales^11,12. Otro factor que contribuye para eso es la baja frecuencia de los Grupos de Apoyo Nutricional y de los Comités de Triaje Nutricional en esos hospitales, que varían de 10 a 50%^11,12.

La pérdida de peso durante la hospitalización es ocasionada por muchos factores, entre ellos, el aumento de las necesidades energéticas, disminución de la capacidad de digestión y absorción intestinal de los nutrientes y de su metabolismo, administración de soluciones endovenosas hipocalóricas, períodos prolongados de ayuna para realización de exámenes ^13,14, disminución de ingesta calórica, náuseas, disfagia, inapetencia, saciedad precoz, terapia medicamentosa instituida y el propio ambiente hospitalario, al cual el paciente no está familiarizado, el horario pré-establecido para las comidas diferente del que estaba acostumbrado, el tránsito intenso de personas (médicos y enfermeros) en la habitación en el horario de las comidas, entre otros factores. Además, muchos pacientes ven su permanencia hospitalaria como una manera de perder peso y ya van con preconcepto con relación a la alimentación servida, esta es siempre considerada como de baja calidad ^12-15.

El objetivo del presente estudio ha sido comparar medidas de evaluación del estadio nutricional, en el momento de la internación y en la alta hospitalaria, en pacientes de clínica quirúrgica recibiendo atendimiento nutricional convencional (ANC), verificando la concordancia entre estos dos momentos.

Casuística y métodos

Han sido estudiados 183 pacientes, siendo 54,6% (n = 100) del sexo femenino y 45,4% (n = 83) del sexo masculino con edad entre 30 y 60 años, internados en la clínica quirúrgica del Hospital y Maternidad Celso Pierro (HMCP), de la Pontificia Universidad Católica de Campinas. Para la coleta de los datos ha sido utilizado un protocolo de atendimiento nutricional previamente establecido, conteniendo datos de identificación y diagnóstico; los cuales han sido colectados de los prontuarios médicos, antecedentes personales, datos antropométricos como peso, altura, circunferencia braquial (CB), prega cutánea del tríceps (PCT), circunferencia muscular del brazo (CMB), índice de masa corporal (IMC), historia alimentar en la internación (método utilizado para determinar la dieta habitual del individuo y consiste en la descripción de la alimentación típica representativa del consumo alimentar habitual), consumo energético total de la dieta habitual (CE), necesidad energética (NE) y estado nutricional. Han sido considerados como criterios de exclusión, aquellos pacientes incapacitados de prestar informaciones e imposibilitados de ser sometidos a evaluación antropométrica.

Los pacientes estudiados han sido agrupados segundo las siguientes categorías clínicas: neoplasias, dolencias del trato digestivo (DTD: úlcera péptica, acalasia, esofagitis cáustica, pancreatitis aguda), dolencias benignas del trato biliar (DBTB: colédoco litiasis, colecistitis crónica calculosa, colecistitis aguda), dolencias vasculares (DV: obstrucción arterial, aneurisma de aorta abdominal, bridas), dolencias ginecológicas benignas (DGB: miomas, quiste de ovario), dolencias de pared abdominal (DPA: hernias de pared abdominal), trauma, dolencias benignas urológicas (DBU: dolencias calculosas de vías urinarias), abdomen agudo (AA: obstrucción intestinal, abdomen agudo por úlcera péptica perforada y/o diverticulitis de colo perforado) y otras. Los procedimientos quirúrgicos adoptados han sido variados de acuerdo con la dolencia y el local de la misma, tales como miotomía del esófago inferior, esofagectomía, gastrectomía parcial, pancreato-jejuno anastomosis, drenaje de absceso pancreático, colectomía y/o enterectomía, colecistectomía, coledocotomía con exploración de vías biliares, histerectomía, retirada de cálculos de vías urinarias, colocación de prótesis, aneurisnectomía.

Para obtención del peso y altura, ha sido utilizada balanza mecánica de la marca Filizola^®, con capacidad para 150 kg, con división de 100 g y antropómetro con capacidad para 1,90 m2. El paquímetro de la marca Lange Skinfold Caliper^® ha sido utilizado para obtención de la prega cutánea triciptal (PCT) y para medir la circunferencia braquial (CB) ha sido utilizada cinta métrica inelástica. La circunferencia muscular del brazo (CMB) ha sido calculada a partir de la circunferencia braquial y de la prega cutánea del tríceps, a través de la siguiente fórmula: CMB = CB - (PCT x 0,314), éstas han sido evaluadas siguiendo los criterios establecidos por Frisancho (1990)¹⁹, para individuos hasta 65 años. Para clasificar el estado nutricional de los pacientes del estudio como desnutrido, eutrófico o obeso, ha sido utilizado el IMC segundo los puntos de corte de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1995)²⁰. Ha sido calculada la relación entre el peso actual (PA) con el peso ideal (PI) (PA/PI x 100) y con el peso habitual (PH) (PA/PH x 100), evaluando respectivamente reservas corpóreas e pérdidas de peso reciente.

Posteriormente, ha sido evaluada la historia alimentar habitual, donde los pacientes relataban los horarios en que se alimentaban, el consumo y las cantidades de alimentos que normalmente ingieren, además de sus preferencias e intolerancias alimentares. A partir de esta historia alimentar, ha sido obtenido el CE de la dieta habitual, utilizándose una tabla para cálculo de dietas²¹, y la NE se ha obtenido a partir de la ecuación de Harris-Benedict.

Los pacientes del presente estudio estaban siendo acompañados de modo que garantizara el atendimiento nutricional de rutina (atendimiento nutricional convencional-ANC) en la enfermería de clínica quirúrgica, así siendo, la conducta dietoterápica adoptada en la internación, ocurría de acuerdo a la condición clínica y el estado nutricional presentado. El ANC relatado en este trabajo, se refiere al atendimiento nutricional realizado rutinariamente durante la internación, en lo cual ocurre diariamente la medición de medidas antropométricas y la investigación de intercurrencias relacionadas a la ingesta alimentar y al estado nutricional. Este tipo de atendimiento comprende el monitoreo de la evolución del estado nutricional a la observación cuidadosa de la ingesta alimentar durante la hospitalización realizándose cuando necesario, ajustes o alteraciones dietéticas para mejor adecuarlas al paciente, en el sentido de proporcionar, por medio de esta ingesta alimentar, la manutención de un buen estado nutricional durante la hospitalización. El protocolo de coleta de los datos ha sido aplicado en el día de la internación y en la alta hospitalaria, habiendo sido utilizado el IMC y el cambio de peso en kg como indicador de la evolución nutricional.

Los dados han sido procesados por el programa Excel y para el análisis estadística ha sido aplicado el teste de Wilcoxon²², para muestras relacionadas en las comparaciones de las variables numéricas, por tratarse éste de un teste no paramétrico utilizado cuando la muestra es pequeña o cuando los datos no presentan distribución normal. Para verificar la concordancia del estado nutricional en la internación con el estado nutricional en la alta hospitalaria, ha sido aplicado el Coeficiente Kappa (k)²³. La interpretación de la magnitud de este coeficiente ha sido definida como: valores mayores o iguales a 0,75 indican excelente concordancia, valores entre 0,75 y 0,40 indican buena concordancia y valores menores o iguales a 0,40 no indican concordancia. El nivel de significancia adoptado ha sido 5% (0,05). Todos los pacientes incluidos en la muestra estuvieron de acuerdo en participar del estudio.

Resultados

La populación del estudio ha sido constituida por 183 pacientes, siendo 45,4% del sexo masculino y 54,6% del sexo femenino, con edad entre 30 y 60 años. Las dolencias más encontradas han sido las neoplasias (22,7%), DTD (21,0%), DBTB (12,7%), DV (9,4%) y otras (tabla I). Entre las dolencias con mayor frecuencia, encontramos las neoplasias, que evolucionan con comprometimiento nutricional y las DTD y DBTB que afectan el consumo alimentar.

La tabla II presenta los resultados de las variables antropométricas expresos como promedio y desvío-padrón utilizados en las comparaciones, donde se observa que el promedio de los valores en la internación y en la alta son similares.

En la tabla III se observa los niveles descriptivos de los testes de Wilcoxon, para muestras relacionadas por grupos de dolencias. Para la comparación entre el momento de la internación y de la alta hospitalaria, en cada grupo de dolencias, ha sido necesario seleccionar los pacientes que presentaron las dos medidas. De ese modo, solamente en algunos grupos las comparaciones pudieron ser realizadas. Se ha verificado que solamente para las DBTB ha habido diferencia significativa (p < 0,05), para peso e IMC. Por lo general, los datos de la evaluación en la internación son similares a los de la alta hospitalaria. Con relación al CE versus NE el resultado encontrado ha sido lo esperado, o sea, la mayoría de los pacientes presentaba ingesta calórica menor que la necesidad recomendada, con diferencias significativas para neoplasias, DBTB, DTD y DV (p < 0,005).

Cuando analizado el grupo total de los pacientes, se ha observado diferencia significativa cuanto al peso (p = 0,0002), IMC (p = 0,0005), CE versus NE (p = 0,0001), en la internación y en la alta hospitalaria, conforme verificado en los niveles descriptivos de los testes de Wilcoxon para muestras relacionadas en el grupo total.

En la tabla IV se observa las medidas de concordancia entre los dos momentos, en la internación y en la alta hospitalaria, segmentadas por dolencias y analizadas por el Coeficiente Kappa (k). La relación entre el estado nutricional en la internación y en la alta hospitalaria en pacientes con DBTB y DV ha presentado excelente concordancia entre los dos momentos (k = 1.000). En estas situaciones clínicas, normalmente no ocurre comprometimiento del estado nutricional, una vez que estos pacientes, se encuentran eutróficos u obesos.

Se ha verificado que, a excepción del efecto del acaso, el estado nutricional en la internación y en la alta hospitalaria concordaron en 71,43% y 50,0%, respectivamente en estas dos situaciones clínicas en el diagnóstico de eutrofia. En las DTD y en las neoplasias, también se ha observado buena concordancia (k = 0,887 y k = 0,820, respectivamente). En el grupo total de los pacientes, este análisis de concordancia ha sido alto (k = 0,918), indicando que el estado nutricional se ha mantenido en el período de internación (tabla V).

La comparación del estado nutricional en la internación y en la alta hospitalaria solo se pudieron realizar en algunos grupos de dolencias (neoplasias, DV, DBTB y DTD). En los otros grupos de dolencias (AA, traumas, DGB, DPA, DBU y otras), no ha sido posible aplicar el Coeficiente Kappa (k), debido al poco tiempo de permanencia hospitalaria de esta populación en nuestro Servicio. La relación entre la NE y el CE por dolencias, mostró la necesidad de adecuación nutricional visando un aumento del consumo calórico diario.

El análisis de los valores en la internación y en la alta hospitalaria muestran que el estado nutricional se mantuvo en los dos momentos, probablemente porque la mayoría de los pacientes no presentaban situaciones hipercatabólicas, el tiempo de internación ha sido relativamente corto y los métodos de evaluación empleados no permiten detectar pequeñas variaciones del estado nutricional. Es importante que ocurra el proceso de atendimiento e intervención nutricional de rutina, pues se trata de una populación de riesgo, basándose en los altos índices de desnutrición en pacientes quirúrgicos en la literatura pertinente, siendo fundamental la evaluación de la evolución del estado nutricional del paciente, segundo parámetros pre-establecidos. La evaluación, en períodos sucesivos y la adecuación nutricional y dietética de estos pacientes, de acuerdo con diferentes intervenciones quirúrgicas del trato digestivo debe ser implementada en la práctica clínica y dietoterápica rutinariamente.

Discusión

Un aspecto importante del atendimiento nutricional es identificar la interacción del paciente con su dolencia, contribuyendo para que situaciones clínicas de desnutrición puedan ser preferentemente evitadas y no tratadas. Por tratarse de pacientes hospitalizados, la evaluación nutricional de rutina involucra parámetros antropométricos, laboratoriales y clínicos que establecen la prevalencia de desnutrición en el ambiente hospitalario. Muchos estudios ya registrados en la literatura indican la importancia de la evaluación nutricional en pacientes quirúrgicos, con la desnutrición presente en casi 50% de ellos, siendo la ingesta de nutrientes insuficientes, reducción de absorción, alteraciones metabólicas y aumento de las pérdidas, las mayores causas de este proceso^24-27. Si la dieta insuficiente es un factor importante, el tratamiento no debería estar centrado apenas en la dolencia, pero también, en la intervención nutricional en el período pre-operatorio para reducir el número de complicaciones en el período pos-operatorio. El estado nutricional de la mayoría de los pacientes de esta populación (54,13%), al internar, era de eutróficos, mostrando valores promedios de IMC de 23,60 ± 5,62 y de 23,34 ± 5,42 en la alta hospitalaria. Datos de Wyszynski y cols.²⁸ mostraron IMC de 26,8 kg/m² entre sus pacientes, verificándose que 71% de los pacientes quirúrgicos presentaron dolencias del trato digestivo, mientras que en el presente trabajo ha sido encontrado 21% de pacientes con esta dolencia. Si incluimos las neoplasias (que también eran del trato digestivo), abdomen agudo y dolencias de pared abdominal, verificamos 33,2%. Al contrario de lo esperado, los pacientes portadores de neoplasias se clasificaron en su mayoría como eutróficos (51,72%). Los pacientes con DV y DBTB normalmente no presentan síntomas del trato digestivo que afectan la ingesta alimentar, como inapetencia, vómitos, náusea, o que podría haber influenciado benéficamente el consumo alimentar, indicando una buena concordancia entre los dos momentos (k = 1,000). Nuestros pacientes no presentaban historia de diarrea crónica o pancreatitis grave, las cuales, podrían llevar a una mala-absorción, contribuyendo para la pérdida de peso. Otros estudios que se refieren a la alta prevalencia de desnutrición, muestran la importancia de determinar el estado nutricional, luego en el inicio de la internación hospitalaria¹⁰. Nuestros hallados permitieron constatar en el presente trabajo, mayor prevalencia de pacientes eutróficos, evaluados aquí por indicadores antropométricos. Indicadores antropométricos pueden, sin embargo, subestimar una posible desnutrición, cuando comparados con exámenes laboratoriales, los cuales se muestran más sensibles en el diagnóstico de desnutrición¹⁰.

Con el objetivo de investigar la causa del proceso continuo de pérdida de peso en pacientes hospitalizados, Barton y cols.²⁹, evaluaron si la dieta hospitalaria era capaz de atingir las necesidades energéticas, la proporción de alimentos que era desperdiciada y el promedio de la ingesta nutricional de los pacientes en un hospital universitario con 1.200 camas y encontraron que la dieta hospitalaria de rutina fornecía 2.000 calorías/día atendiendo así, la demanda energética de los pacientes. Sin embargo, ha sido observado que más de 40% de la alimentación hospitalaria desperdiciada, el consumo energético y proteico por los pacientes ha sido bajo, no atingiendo sus requerimientos, lo que justifica la pérdida ponderal en muchos pacientes hospitalizados. El hábito alimentar puede ser influenciado por varios factores como aspectos psicológicos, nutricionales, sociales y fisiológicos, de ahí la necesidad de la investigación de la historia alimentar en el inicio de la internación, lo que puede direccionar la intervención dietética durante la evolución clínica de la dolencia. Datos recientes indican aún, la necesidad de mayores esclarecimientos en la aplicación de la evaluación nutricional durante la hospitalización, con el desenvolvimiento de protocolos padronizados para esta práctica³⁰.

Este trabajo va de encuentro a varios estudios anteriores sobre la importancia de evaluarse el estado nutricional en la internación, con el intuito de minimizar o aún mismo evitar la desnutrición hospitalaria. Sin embargo, esta investigación se difiere de otros estudios a mostrar la importancia del ANC como procedimiento rutinario para contribuir para la manutención del estado nutricional durante la hospitalización, evitando la instalación de un cuadro de desnutrición en este período. Aquellos pacientes que ya internan con un estado nutricional de vigilancia, muchas veces no logran atingir su recuperación nutricional, en función de un período corto de internación. Sin embargo, en el presente trabajo ha sido observado que de manera general, los pacientes no presentaron un deterioro del cuadro nutricional mientras estuvieron internados. El procedimiento en el atendimiento de estos pacientes ha sido basado en triajes aleatorios, diferente también de trabajos anteriores, en que son estudiados pacientes que ya se encuentran en estado de desnutrición o en situaciones clínicas que requieran un mayor cuidado nutricional. Además todos los pacientes atendidos han sido monitoreados nutricionalmente durante la internación. Braunschweig y cols.²⁴ condujeron un estudio relacionando el estado nutricional con los costos de internación, donde han sido constatados mayores gastos hospitalarios en pacientes que se desnutren durante la hospitalización, los cuales presentan también más complicaciones cuando comparados con otros pacientes. El declino del estado nutricional lleva a un mayor tiempo de internación. Entre los pacientes desnutridos, los autores encontraron 19% con infecciones, 62% con complicaciones de la dolencia y un período de internación de 19 días o más, contribuyendo de esta forma, para un aumento de los gastos hospitalarios. A pesar de estas constataciones, la desnutrición no es diagnosticada frecuentemente y el risco de un deterioro futuro del estado nutricional raramente es reconocido. Varios relatos sugieren, por ejemplo, que pacientes ancianos hospitalizados son frecuentemente sometidos a la ingesta de nutrientes inferior a lo necesario a su recuperación y, aún cuando sus problemas nutricionales son reconocidos, raramente una terapia nutricional adecuada es providenciada³⁵. La énfasis de la importancia del acompañamiento nutricional y/o dietoterápico al paciente hospitalizado, ha sido frecuente, acción está realizada rutinariamente por los nutricionistas en hospitales. La intervención dietética, común en Servicios de Nutrición y Dietética Hospitalarios, es un procedimiento fundamental para la recuperación del paciente quirúrgico. En un estudio holandés, Kruizenga y cols.¹⁸ observaron que la intervención dietética ha sido realizada en 10% de los pacientes que presentaron pérdida ponderal inferior a 5%, y en 40% de los pacientes con pérdida ponderal entre 5 y 10% y, en 54% de los pacientes con pérdida ponderal superior a 10%. Evaluar la dieta hospitalaria es crucial para superar la etapa del diagnóstico e intentar explicaciones para una evolución nutricional mala, bien como acompañar las dietas prescriptas en la internación, para crear criterios de acompañamiento y control de los factores que contribuyen para los problemas nutricionales, tanto por carencia alimentar como por aquellos relacionados a la obesidad.

Conclusión

El presente trabajo mostró que el estado nutricional de pacientes quirúrgicos se ha mantenido durante la internación. Esto indica la necesidad del acompañamiento de la ingesta alimentar en pacientes hospitalizados en conjunto con los procedimientos clínicos y/o quirúrgicos de rutina.

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Dirección para correspondencia:
Vânia Ap. Leandro-Merhi.
Avda. Carlos Grimaldi, 1171, Quadra D, Lote 13.
Bairro: Jaerdim Madalena.
Residencial Vila Verde.
Cep: 13091-906 - Campinas - SP - Brasil. ]]> E-mail: valm@dglnet.com.br

Recibido: 6-XI-2006.
Aceptado: 17-IV-2007.