Apoyo nutricio en una mujer embarazada y con muerte cerebral. Informe de un caso y revisión de la literatura
Nutritional support in a pregnant woman with brain death. Case report and literature review
G. F. Hurtado Torres*, M. Zarazúa Juárez*, R., L. Sandoval Munro** y M. Mendoza Huerta***
*Servicio de Medicina Interna y Nutrición Clínica, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto San Luis Potosí SLP. México.
**Servicio de Nutrición Clínica. Hospital Ángeles Centro Médico del Potosí. San Luis Potosí S. L. P. México.
***Servicio de Medicina Materno-Fetal, Hospital Ángeles Centro Médico del Potosí, San Luis Potosí SLP. México.
RESUMEN
La presencia de muerte cerebral en pacientes embarazadas representa una entidad catastrófica, aunque poco frecuente. Los objetivos para continuar manejo médico son: preservar la viabilidad y maduración del producto para lograr su vida extrauterina y considerar a la madre como potencial donador de órganos para trasplante; lo anterior basado en consideraciones éticas, deseos de la familia, condición del producto y edad gestacional. Con las estrategias de manejo actual en unidades de terapia intensiva es posible obtener este doble propósito, apoyados en informes de la literatura en los cuales se describe la obtención de resultados favorables. Los aspectos nutricios desempeñan un papel preponderante tanto para preservar la viabilidad y funcionalidad de órganos maternos así como para lograr el crecimiento y desarrollo del producto.
Palabras clave: Apoyo nutricio. Embarazo. Muerte cerebral.
ABSTRACT
The occurence of brain death represents a catastrophic entity althoug infrequent. The aim to continue medical management are focused in a double purpose: to preserve intrauterine product's life and fetal maduration until delivery and to consider the mother as a potential organ donor. Ethical considerations together with gestational age, product well being and relatives' wishes are cardinal for continuing medical support. Modern critical care units allow to obtain favourable results, supported in scientifical reports that describe successful outcomes. Nutritional aspects plays a cardinal role in the medical management, allowing to preserve mother's organs viability and also to preserve product's intrauterine growth and development.
Key words: Nutritional support. Pregnancy. Brain death.
]]> Introducción
La ocurrencia de muerte cerebral en embarazadas con producto vivo constituye una entidad infrecuente. Informes en la literatura describen el mantenimiento de las funciones corporales maternas en unidades de cuidados intensivos (UCI) con fines de preservar la viabilidad del producto y eventualmente lograr su vida extrauterina, además de contemplar a la madre como potencial donador de órganos. La implementación de estrategias de manejo médico-nutricio adecuadas permitirá mejorar las posibilidades de un desenlace satisfactorio1-3.
Presentamos el caso de una mujer embarazada con diagnóstico de muerte cerebral. En la cual las estrategias de apoyo médico-nutricio permitieron continuar la gestación con el propósito de lograr la vida extrauterina del producto así como la donación de órganos de la madre.
Informe del caso
Femenino de 19 años de edad cursando su primer embarazo intrauterino, con diagnóstico de muerte cerebral posterior a intento suicida mediante herida por proyectil de arma de fuego a nivel occipital derecho.
Mediante ultrasonografía se corrobora la presencia de producto vivo de 19,6 semanas de gestación sin malformaciones macroscópicas. La familia de la paciente solicita continuar maniobras de apoyo vital avanzadas con fines de salvar al producto y eventualmente considerar a la madre como donante potencial de órganos. El comité de ética de la institución decide continuar con el apoyo vital básico y somático.
Una vez lograda estabilidad hemodinámica; se inició manejo por el Servicio de Nutrición destacándose la importancia del apoyo nutricio con fines de promover el crecimiento y desarrollo del producto. En la 20,3 semana de gestación se inició apoyo nutricio y metabólico mixto, por vía enteral y parenteral. Se estimó el Gasto Energético en Reposo (GER) mediante la fórmula de predicción de Harris-Benedict, agregándose el componente energético y proteico teórico establecido para la edad gestacional. Se incrementó el aporte energético y proteico de manera gradual y paulatina conforme monitorización bioquímica con fines de prevenir comportamiento de síndrome de realimentación. Posterior a 5 días de aporte mixto y una vez establecida la tolerancia y adecuación nutricia por vía enteral se suspendió el apoyo por vía parenteral. Se mantuvo aporte enteral a requerimientos totales de macro como micronutrimentos mediante una mezcla de fórmula polimérica estándar, fórmula alta en proteínas y modulares de oligoelementos.
Se estableció una edad gestacional mínima de 24 a 26 semanas para considerar la posibilidad de vida extrauterina conforme informes previos en la literatura.
Se monitorizó de manera seriada el peso del producto de la gestación por medio de ultrasonido semanal y vigilancia del bienestar fetal por medición del perfil biofísico. La relación entre la ganancia ponderal del producto por ultrasonido y el aporte energético se muestran en la figura 1.
]]> Se mantuvo estabilidad hemodinámica, ventilatoria, y metabólica con las medidas habituales de manejo sin evidencia de actividad uterina o sufrimiento fetal por monitorización tocográfica durante 22 días.
De manera súbita, el día 23 de estancia en UCI (22,4 semanas de gestación, 12º día de apoyo nutricio), presentó descontrol hipertensivo con actividad uterina y sangrado transvaginal. El ultrasonido obstétrico demostró desprendimiento placentario y muerte fetal.
Con la pérdida del producto y de acuerdo a los propósitos establecidos para continuar manejo vital y somático en UCI, se procedió explantación de los órganos de la madre con fines de donación (hígado, corazón, riñón y córnea).
La autopsia fetal mostró un producto varón con peso de 450 g. Edad macroscópica de 23 semanas de gestación, sin evidencia de malformaciones.
Discusión
La presencia de muerte cerebral en embarazadas afortunadamente representa una entidad poco frecuente1,2. La prevalencia de embarazadas entre la población de donadores con muerte cerebral se ha estimado en un 2,8%1. Las causas más frecuentes se encuentran relacionadas a trauma y paro cardíaco secundario a complicaciones propias de la gestación como tromboembolismo venoso, pre-eclampsia/eclampsia, émbolos de líquido amniótico2.
Tras la confirmación del diagnóstico de muerte cerebral4 en una embarazada con producto vivo, surgen implicaciones médicas, éticas y legales2,5,6 sobre la necesidad o conveniencia de mantener el apoyo vital y somático a la madre con fines de alcanzar la edad gestacional que permita la viabilidad extrauterina del producto así como la eventual donación de los órganos de la madre. La edad gestacional, viabilidad y bienestar fetal y deseos de la familia juegan un papel preponderante en la toma de desiciones2. Existen en la literatura 11 informes sobre 10 casos de muerte cerebral en embarazadas1,7-17 en los cuales fue posible lograr la sobrevivencia del producto, con periodos de sostén a la madre y al producto desde 36 horas hasta 107 días; edades gestacionales entre 15 y 30 semanas al momento del inicio de apoyo y de 26 a 32 semanas al momento de obtener el producto. De los 10 casos informados se obtuvo donación de órganos en dos1. Se ha establecido una edad gestacional de 24 a 26 semanas como mínimo para considerar viabilidad extrauterina del producto1,2.
Las estrategias de manejo se basan en los protocolos establecidos para potenciales donadores no-gestantes3 así como en la descripción de los casos publicados.
]]> Al igual que en los potenciales donadores no-gestantes las estrategias de manejo en cuidados intensivos resultan de vital importancia para preservar la función de órganos para asegurar su viabilidad post-trasplante3 con la peculiaridad de que las medidas de apoyo vital y somático permiten además mantener la tasa de crecimiento y desarrollo del producto. El manejo nutricio permite adecuarse a los requerimientos energéticos impuestos por la respuesta fisiopatológica de la muerte cerebral como a las demandas nutricionales impuestas por la gestación y el crecimiento fetal18-24.Dentro de las medidas de apoyo somático1,3, se deben de considerar los cambios en las variables fisiológicas maternas derivadas de la gestación, las impuestas por las alteraciones neurológicas de la muerte cerebral y las necesidades especificas del feto y la placenta. Destacando al igual que en potenciales donadores no gestantes, el mantener estabilidad hemodinámica, ventilatoria, metabólica, sustitución hormonal y termorregulación1-,3.
Resulta intuitiva la necesidad de mantener aportes de micronutrimentos para preservar la funcionalidad bioquímica, así como de macronutrimentos con fines energéticos y como elementos de acreción tisular20,22, previniendo los efectos deletéreos sobre el crecimiento y desarrollo fetal secundarias a deficiencias nutricionales1. Sin embargo, existen elementos que pueden limitar la disponibilidad de nutrimentos al feto como lo son disminución de perfusión placentaria por hipovolemia o efecto de aminas vasogenicas. Resultando entonces difícil establecer si la presencia de retardo en el crecimiento intrauterino del producto se debe a desnutrición materna o inadecuación en aportes de nutrimentos secundarias a alteraciones de perfusión placentaria1.
La medición del gasto energético por calorimetría indirecta resulta útil en la paciente embarazada aunque imprecisa para determinar el flujo de sustratos entre madre e hijo20.
Se ha validado en embarazadas el empleo de fórmulas de predicción como la de Harris-Benedict agregando un factor de estrés de 1,2-1,3, para el incremento teórico por la condición fisiológica sobre el gasto energético1,2,18,23. Aunque en casos de muerte cerebral, la estimación resulta inexacta dado la disminución entre un 15-30% del gasto energético basal secundario a ausencia de actividad muscular y cerebral e hipotermia1.
En este caso, agregamos el componente teórico energético y proteico adicional para la edad gestacional de 300 kcal por día + 10 g de proteína18,19,23 a la estimación por Harris Benedict, demostrando acreción de masa fetal según el seguimiento ultrasonográfico.
Procuramos especial énfasis en la suplementación hierro, ácido fólico, vitamina B12 y yodo en caso que el esquema enteral no cubriera la totalidad de requerimientos1,2,24.
Se previno el desarrollo de síndrome de realimentación, situación favorecida por la condición de paciente crítico aunado a alteraciones en la composición corporal materna secundarios a condición gestante y requerimientos energéticos y electrolíticos elevados para aposición de masa del producto25,26 y se logró control glucémico durante el periodo de apoyo nutricio conforme recomendaciones actuales27,28.
Aunque no fue posible mantener la viabilidad del producto, la pérdida se debió a condiciones inherentes a la muerte cerebral, como hipertensión y desprendimiento de placenta secundario; factores ajenos a la estrategia de apoyo nutricio. Se logró el propósito de este último mediante la demostración de crecimiento fetal linear progresivo. Mencionamos además el impacto del apoyo nutricio en preservar la funcionalidad y viabilidad de los órganos para potencial trasplante, estrategia sugerida en apoyo somático a potenciales donadores29,30.
En nuestro conocimiento este es el primer caso de una embarazada con muerte cerebral informada en México posterior a tentativa suicida, en quién se procuró apoyo vital y somático a lo largo de 23 días logrando mantener el desarrollo del producto sin demostrarse alteraciones significativas en el feto en el estudio postmortem, además de obtenerse la donación de órganos maternos para trasplante. Reconocemos las limitantes para la obtención del producto en virtud de su temprana edad gestacional, aunque de acuerdo a informes en la literatura se ha iniciado apoyo somático a edades de 15-16 semanas de gestación7,8. En ausencia de disposiciones legales, la participación del comité de ética permitió continuar el apoyo médico-nutricio1,2.5,6.
]]> Destacamos la importancia de sistematizar y protocolizar los abordajes y estrategias de manejo nutricio y metabólico, disminuyendo así la morbilidad asociada y mejorando su impacto en la calidad de atención hospitalaria31.
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Dirección para correspondencia:
Gilberto Fabián Hurtado Torres.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto. ]]>
Av. V. Carranza No. 2395. CP. 78210.
Zona Universitaria.
San Luis Potosí SLP México.
E-mail: gilbertohurtado@medscape.com
Recibido: 10-XII-2006.
Aceptado: 15-III-2007.