Ingesta de nutrientes en mujeres con pagofagia y otras formas de pica durante el embarazo
Nutrient intake in women with pagophagia and other forms of pica during the pregnancy
L. B. López*, M.ª L. Pita Martín de Portela** y C. R. Ortega Soler***
*Escuela de Nutrición. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Argentina.
**Cátedra de Nutrición. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires. Argentina.
***FASGO. Federación Argentina de Sociedades de Obstetricia y Ginecología
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: La finalidad de la investigación fue conocer y evaluar las características de la ingesta de nutrientes en gestantes con diagnóstico de pica (consumo de sustancias no nutritivas).
Materiales y métodos: Se estudió un grupo de 71 mujeres que presentaron pagofagia (consumo compulsivo de hielo) y otras formas de pica y se comparó con un grupo control sin el trastorno conformado por igual número de mujeres con similares características socioculturales y antropométricas. Ambos grupos se seleccionaron en forma aleatoria entre las puérperas asistidas en el Hospital de la Matanza, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Resultados: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los consumos de energía, proteínas totales, hierro y calcio. Sin embargo, las mujeres con pica revelaron ingestas inferiores (p < 0,03) de carbohidratos, proteínas animales, hierro hemínico y zinc. Los valores de mediana para las mujeres con y sin el trastorno fueron respectivamente: carbohidratos (g): 379/426, proteínas animales (g): 35/39, hierro hemínico(mg): 1,5/1,9, zinc (mg): 7,1/8,1, calcio (mg): 625/612. En ambos grupos las carnes fueron los principales alimentos fuentes de hierro y zinc y su ingesta resultó inferior en el grupo con pica. Las cantidades diarias que se consumieron en promedio fueron de 117 + 53 g en las mujeres con pica y de 154 + 71 g (p < 0,03) en el grupo control. Solo el 22% de las embarazadas con el trastorno refirió el uso de suplementos de hierro durante el curso del embarazo.
Conclusiones: La alimentación de las mujeres con pica en comparación con la de gestantes sin el trastorno reveló una ingesta inferior en nutrientes tradicionalmente marginales como el hierro y el zinc. Estos resultados señalan la necesidad de diagnosticar tempranamente este trastorno durante el embarazo a fin de poder revertirlo ó corregirlo, orientando adecuadamente a las embarazadas respecto a la selección de alimentos y las pautas de suplementación.
Palabras clave: Pica. Deficiencia de hierro. Deficiencia de zinc. Pagofagia.
Objective: The aim of this investigation was to know and assess the characteristics of nutrient intake in pregnant women diagnosed with pica (consumption of non nutritive substances).
Materials and Methods: We studied a group of 71 women presenting pagophagia (compulsive consumption of ice) and other forms of pica, which was compared to a control group including the same number of women with similar socio-cultural and anthropometrical characteristics but without the eating disorder. Both groups were randomly selected among women assisted at the Hospital de la Matanza, province of Buenos Aires, Argentina.
Results: we did not observed statistically significant differences in energy, total proteins, iron, and calcium consumption. However, women with pica showed lower intakes (p < 0.03) of carbohydrates, animal proteins, hemic iron, and zinc. The median values for women with and without the disorder were, respectively: carbohydrates (g): 379/426; animal proteins (g): 35/39; hemic iron (mg): 1.5/1.9; zinc (mg): 7.1/8.1, calcium (mg): 625/612. In both groups, meat was the main source of iron and zinc, and its intake was lower in the group with pica. The daily average amounts consumed were 117 + 53 g for women with pica and 154 + 71 g (p < 0.03) for the control group. Only 22% of pregnant women with the disorder referred using iron supplements during their pregnancy.
Conclusions: As compared with control women, pregnant women with pica disorder showed lower intake in traditionally marginal nutrients such as iron and zinc.
These results show the need for early diagnosing this disorder during pregnancy in order to prevent or correct it and properly counseling pregnant women about food selection and supplementation regimens.
Key words: Pica. Iron deficiency. Zinc deficiency. Pagophagia.
Introducción
"Nadie entendía como estaba viva sin comer, hasta que se dieron cuenta que sólo le gustaban la tierra húmeda del jardín y las tortas de cal que arrancaba de las paredes con las uñas"..., de esta manera Gabriel García Márquez haciendo alusión a su hermana, describe en su obra "Vivir para contarla" este peculiar trastorno que es la pica1. La descripción clínica de la pica ha sido realizada recientemente por Viguria y Miján2. El deseo persistente y compulsivo de consumir sustancias no nutritivas afecta a un porcentaje variable de mujeres embarazadas y niños pequeños y se asocia a la deficiencia de micronutrientes, especialmente hierro y zinc3-6. En América Latina los datos disponibles revelan una prevalencia de esta práctica durante el embarazo del 20% al 44%7-9.
]]> No está claro aún en que medida la geofagia (consumo de tierra), la pagofagia (consumo de cantidades excesivas de hielo) u otras formas de pica modifican la ingesta de nutrientes y si quienes padecen el trastorno mantienen una alimentación diferente a grupos similares sin el hábito de pica. Algunos investigadores han relacionado el consumo de tierra, arcilla, o jabón como un mecanismo compensatorio del organismo para recuperar de la naturaleza algún elemento en déficit; esta hipótesis supondría que quienes mantienen la práctica presentan alguna carencia alimentaria probablemente de nutrientes como el hierro y el zinc10, 11.Teniendo en cuenta la poca disponibilidad de datos publicados en relación a las características del consumo de alimentos e ingesta de nutrientes en embarazadas con el hábito de pica, es que se llevó a cabo la presente investigación. La finalidad de la misma fue evaluar en forma comparativa las pautas de consumo de alimentos y cobertura de nutrientes entre un grupo de mujeres que revelaron el hábito de pica durante el embarazo y un grupo control sin el trastorno.
Material y métodos
La población accesible estuvo constituida por las puérperas internadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Interzonal Gral. de Agudos Dr. Diego Paroissien ubicado en la localidad de Isidro Casanova, Partido de La Matanza, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Se excluyeron de la investigación aquellas pacientes que no dieron su consentimiento escrito para participar en la misma. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación del Hospital Dr. Paroissien.
Teniendo en cuenta un error alfa del 0,05 y presuponiendo una prevalencia esperada del 30%, con una diferencia aceptada del 10%, se estimó un tamaño muestral de 324 puérperas. La muestra se seleccionó en forma aleatoria, mediante un sorteo de la población accesible y se conformaron dos grupos de mujeres, uno constituido por las puérperas que habían revelado el hábito de pica durante su gestación (n = 71) y el otro grupo, considerado grupo control, conformado por un número igual de puérperas sin el trastorno, seleccionadas también aleatoriamente (n = 71).
Mediante un interrogatorio, se determinó el hábito de pica, considerando dentro del trastorno el consumo de hielo, tierra, arcilla, o cualquier otra sustancia no nutritiva. Se consideró la presencia de pica cuando el consumo de la sustancia durante el curso de la gestación se presentó con una frecuencia no mayor a los 15 días. Los datos antropométricos de peso pregestacional, talla e Índice de Masa Corporal (Peso/Talla2) pregestacional se obtuvieron de las Historias Clínicas de las pacientes. Mediante un interrogatorio se registró la edad, el nivel de instrucción, el estado civil y la ocupación del cónyuge.
Para evaluar la alimentación habitual durante el embarazo se realizó una encuesta alimentaria mediante el método de recordatorio de frecuencia de consumo de alimentos. Para tal fin se elaboró un cuestionario que evaluó el consumo de 76 alimentos que se agruparon en 7 grupos básicos: lácteos y derivados, carnes y huevos, cereales, legumbres y derivados, frutas y verduras, azúcares y derivados, grasas y aceites y bebidas alcohólicas. En cada caso se preguntó acerca del consumo habitual de algún otro alimento que no figurara en el formulario de recolección de datos. Para la estimación de las cantidades consumidas se utilizó la estandarización de pesos, medidas y equivalencias de alimentos de acuerdo a la propuesta de la Cátedra de Nutrición Normal de la Escuela de Nutrición de la Universidad de Buenos Aires, obteniéndose la estimación en peso neto del alimento. Durante el interrogatorio se utilizó una guía fotográfica de modelos visuales para estimar el tamaño de las porciones consumidas12. Se analizó el consumo promedio diario de energía y de los siguientes nutrientes: proteínas totales, proteínas de origen animal, carbohidratos, lípidos, calcio, zinc, hierro total, hierro hemínico y hierro no hemínico, estos últimos calculados según metodología propuesta por Monsen13. Las cantidades de nutrientes se calcularon utilizando una planilla de cálculo (Excel 97. Miocrosoft), con datos de las Tablas de Composición Química de Argenfoods, complementando la información con datos del Hand Book Nro 8 y de las Tablas Alemanas14-17.
Para el análisis de la ingesta de nutrientes se utilizaron los valores de Ingestas Dietéticas de Referencia propuestos por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos (National Academy of Sciencies)18, 19. Para calcular el requerimiento energético diario y las necesidades de proteínas se utilizaron los valores de peso pregestacional y talla de cada gestante, adicionando 450 kcal y 21 g de proteínas correspondientes al aumento de las necesidades durante la gestación. Para la evaluación de los micronutrientes los consumos estimados se compararon con el valor del Requerimiento Promedio Estimado: 23 mg/día para el hierro y 10,5 mg/día para el zinc. La ingesta de calcio se comparó con el valor de Ingesta Adecuada de 1.000 mg/día. Consumos inferiores a estos valores se consideraron inadecuados. Se averiguó además el consumo de suplementos vitamínicos y/o minerales durante la gestación, la dosis y el tiempo de suplementación.
Análisis estadístico
]]> Los datos antropométricos se analizaron en función de la media aritmétrica y la desviación standard con los correspondientes intervalos de confianza para un 95% (IC 95%). Debido a que las variables de ingesta alimentaria no presentaron una distribución normal se expresaron a partir de los valores de la mediana y los correspondientes a los percentilos 25 y 75. Las diferencias en las variables estudiadas entre las gestantes con o sin pica se analizaron mediante la prueba de t-Student en aquellas que presentaron una distribución normal y por medio del test no paramétrico de Mann-Whitney en las variables continuas que no presentaron distribución normal. En todos los casos el valor de significación umbral fue p < 0,05, para dos extremos. Los análisis estadísticos se realizaron con el software Statistica, versión 5.1/97 (Stat-Soft Co, Tulsa OK), el paquete True Epistat, versión 5.0 (Windows 95) y el programa Epi Info-2000 (Versión 1.0).
Resultados
De las 324 puérperas seleccionadas, 71 es decir, el 21,9% (IC 95%: 17,4%-26,4%) revelaron la práctica de pica. Estas puérperas conformaron el grupo con pica y se compararon con un grupo control constituido por 71 mujeres de iguales características pero que no manifestaron la práctica del trastorno. La similitud en cuanto a los parámetros antropométricos y el perfil sociocultural entre ambos grupos se evaluó estadísticamente, sin encontrarse diferencias significativas en cuanto a la edad, peso pregestacional, talla, IMC pregestacional, paridad, nivel de instrucción, estado civil y ocupación del cónyuge (tablas I y II).
Ambos grupos resultaron también similares en cuanto a la prevalencia de complicaciones que se presentaron en el curso del embarazo tales como infección urinaria, hipertensión arterial y/o diabetes gestacional. Se observó que en el 14,1% (IC 95% = 6,0%-22,2%) de las gestantes con pica se registró alguna de las mencionadas patologías, en tanto que en el grupo control el porcentaje de fue del 16,7% (IC 95% = 8,2%-25,6%), con un p = 0,816 (NS).Tampoco hubo diferencias en cuanto al tipo de parto, en el grupo con pica el 80% de las mujeres (IC 95% = 65,7%-94,3%) dieron a luz mediante parto vaginal, en tanto que en el grupo control el porcentaje de partos vaginales fue del 81,7% (IC 95% = 72,7%-90,7%).
Los recién nacidos de madres con pica tuvieron un peso medio al nacer de 3.442 + 477 g. Al evaluar la prevalencia de bajo peso para la edad gestacional, se observó que el 7,6% (IC 95% = 1,2%-14,0%) presentó al nacimiento un peso inferior al percentilo 10 según la propuesta del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano19. La edad gestacional promedio fue de 39,5 + 1 semanas. Con respecto al porcentaje de nacimientos prétermino, se registró un 1,5% (IC 95% = 0,0%-4,3%) de nacimientos con menos de 37 semanas de gestación. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre estas prevalencias y las encontradas en el grupo control: 8,6% (IC 95% = 2,0%-15,2%) de nacimientos con bajo peso para la edad gestacional y 1,4% (IC 95% = 0,0%-4,2%) de nacimientos de menos de 37 semanas de gestación.
En la tabla III se presenta el análisis de la ingesta energética y de macronutrientes. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los consumos de energía y proteínas totales, sin embargo, en las mujeres con pica la ingesta diaria de carbohidratos y proteínas de origen animal fue significativamente inferior a la de las gestantes sin el trastorno. En relación a los minerales, el consumo referido de hierro total y calcio también fue similar en ambos grupos, en tanto que las gestantes con el hábito de pica presentaron ingesta estadísticamente inferiores de hierro hemínico, y zinc (p > 0,003).
A diferencia de la energía y las proteínas, un elevado porcentaje de las gestantes manifestaron ingestas deficientes en minerales, el hierro fue el nutriente más crítico: ninguna de las mujeres con diagnóstico de pica mantuvo consumos superiores al valor del RPE, en tanto que en las mujeres sin el trastorno sólo el 7,2% presentó ingestas adecuadas. En relación al zinc, el 87,9% de las mujeres con pica y el 78,6% de las del grupo control presentaron ingestas por debajo de las cifras del RPE. Una proporción igualmente elevada en ambos grupos refirió consumos de calcio inferiores a las cifras de Ingesta Adecuada (fig. 1).
Debido a que el patrón de selección de alimentos no varió entre las mujeres con y sin pica, el análisis de los alimentos fuentes de hierro y zinc se realizó en forma conjunta y se identificaron los cinco principales alimentos que los aportaron mayoritariamente. Estos alimentos fuente aportaron el 73% del total del hierro consumido y el 67% de la ingesta estimada de zinc. En ambos casos las carnes contribuyeron al mayor aporte de dichos micronutrientes. El pan es el alimento que contribuye que en segunda instancia al aporte de ambos nutrientes, las verduras que contribuyeron en tercero y cuarto orden al consumo de hierro fueron la papa y la acelga, y las frutas la naranja y la banana. En cuanto al zinc, el aporte diario se cubrió además con los lácteos (leche y quesos) y los fideos.
En el análisis del consumo de carnes, único grupo de alimentos que contienen hierro hemínico, y principal grupo de alimentos fuentes de zinc, se indagó sobre el consumo promedio diario de carnes de vaca, aves, pescados, vísceras y fiambres. Se observó que en las gestantes con pica la ingesta promedio diaria fue de 117 + 53 g, con un rango de 26 g a 300 g en tanto que en las mujeres sin el trastorno el consumo promedio fue de: 154 + 71 g, con un rango de 24 g a 360 g, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0031). En la tabla IV se presentan las ingestas promedio y los rangos de consumo observados para los distintos tipo de carnes en ambos grupos. En el análisis de la distribución del consumo estimado de carnes en ambos grupos se destaca que el 23% de las mujeres del grupo control refirieron ingestas mayores a los 200 g diarios, en tanto que sólo el 7% de las mujeres con pica manifestaron consumos superiores a dicha cantidad (fig. 2).
Por otro lado, al estudiar en conjunto para el total de mujeres (n = 142) las ingestas de hierro, zinc y proteínas de origen animal se observó una correlación significativa y directamente proporcional entre el consumo de proteínas de origen animal y la ingesta de ambos micronutrientes. Los coeficientes de correlación hallados fueron de r = 0,673 (p < 0,001) para la asociación entre el consumo de proteínas de origen animal y el hierro y de r = 0,757 (p < 0,001) para el aporte de proteínas animales y el zinc.
No se observaron diferencias en el uso de suplementos vitamínico-minerales durante el curso del embarazo entre las mujeres con y sin pica. El 22,5% de las mujeres sin el trastorno, refirió el consumo de suplementos durante la gestación, 15 mujeres recibieron hierro y 1 manifestó haber tomado vitamina B12. En el grupo de mujeres con pica el porcentaje de suplementadas fue del 26,8%. En este grupo 16 mujeres refirieron el consumo de suplementos de hierro, dos manifestaron el consumo de suplementos de vitamina B12 y una el consumo de suplementos de vitamina C. La modalidad de la suplementación tuvo características similares entre las mujeres con y sin pica; la misma se mantuvo por breves períodos en las últimas semanas de gestación, con un rango de duración que varió de 15 días a 4 meses. La interrupción en el consumo del suplemento del hierro se debió fundamentalmente a intolerancia al mismo y en menor medida por dificultades económicas para adquirirlo.
]]> Discusión y conclusiones
La ingesta de nutrientes en las embarazadas con pica ha sido poco estudiada, sólo un trabajo publicado por Edwards en 1994 ha comparado el consumo de nutrientes en gestantes con y sin pica21. Las tres investigaciones anteriores que analizaron este aspecto datan de los años 1950 y 1960 y son citadas en la revisión realizada por Horner22.
Edwards analizó en embarazadas afroamericanas la ingesta de energía, vitaminas y minerales, expresada como porcentaje de la Ingesta Dietética de Referencia y aunque el consumo de hierro y zinc fue inferior en el grupo de gestantes con pica las diferencias con las mujeres sin el trastorno no resultaron estadísticamente significativas.
En la presente investigación se observó una ingesta promedio de proteínas de origen animal, hierro hemínico y zinc inferior en el grupo de gestantes con pica. El menor consumo de carnes en las gestantes con el trastorno podría explicar las diferencias observadas en el aporte de estos nutrientes. Independientemente de su asociación con la pica, el aporte dietético de hierro y zinc resultó similar al observado en investigaciones anteriores en gestantes del misma población, que también revelaron consumos inferiores a las cantidades diarias recomendadas para este momento biológico. Varios estudios llevados a cabo en América Latina coinciden en observar un amplio margen de inadecuación en la ingesta de estos oligoelementos durante la gestación23-26.
La propuesta actual de análisis en los consumos de nutrientes destaca la importancia de contar en al menos una submuestra de la población con una segunda evaluación de la ingesta a fin de poder establecer la variabilidad intraindividual. Este tipo de análisis no fue posible en el presente estudio, por tal motivo se considera de importancia profundizar en una etapa posterior estos resultados a fin de conocer la variabilidad intrasujeto, especialmente en la ingesta de micronutrientes, tanto en mujeres que revelan la práctica de pica durante su gestación como en aquellas no presentan el trastorno.
En torno al patrón de selección de alimentos, el mismo resultó similar en ambos grupos de gestantes, revelando una ingesta poco variada de alimentos. Las carnes fueron los principales alimentos fuentes de hierro y zinc seguidos por el pan, que si bien aunque al momento de la realización del estudio no se encontraba enriquecido con hierro y vitaminas, el consumo promedio diario en esta población contribuyó significativamente al aporte de ambos oligoelementos. Teniendo en cuenta la selección monótona de alimentos en este grupo de gestantes se realizó un análisis de correlación entre las ingestas de proteínas de origen animal y los consumos de hierro y zinc. La correlación resultó significativa y directamente proporcional, de manera que se sugiere que podría utilizarse de el consumo de proteínas de origen animal como un buen predictor del aporte de hierro y zinc en grupos de población con características socioeconómicas similares a las del presente trabajo y podría por lo tanto ser de utilidad como una herramienta de rápido screening para detectar ingestas deficientes de hierro y/o zinc.
La evaluación de indicadores bioquímicos en gestantes que manifiestan la práctica de pagofagia u otras formas de pica ha sido extensamente evaluada y varios autores han demostrado la estrecha relación que existe entre la deficiencia de hierro y la práctica de pica, que puede considerarse además como uno de los síntomas muchas veces ignorados de la anemia. La menor ingesta de carnes, alimentos fuentes por excelencia de hierro de elevada biodisponibilidad, en el grupo de mujeres con pica fortalece la postura de que este trastorno debe interpretarse como un síntoma de deterioro nutricional. Una vez realizado el diagnóstico de pica es necesario realizar una cuidadosa evaluación alimentaria juntamente con una evaluación bioquímica, a fin de diagnosticar la deficiencia de micronutrientes.
Aunque la administración de hierro durante el control prenatal desde la primera consulta del embarazo y hasta los seis meses posteriores al parto es una normativa vigente en la Argentina, su práctica no está aún generalizada en el equipo de salud responsable del seguimiento del embarazo. En el presente estudio se observó que solo el 21% de las mujeres refieren el consumo irregular de suplementos que contenían hierro. La combinación de una alimentación deficiente en hierro y la falta de una adecuada suplementación con el mineral durante el embarazo constituyen dos factores de riesgo que condicionan al desarrollo de la deficiencia del oligoelemento.
Ninguna de las mujeres en este estudio se encontraba recibiendo suplementos de zinc, la suplementación con este oligoelemento y su efecto durante la gestación es aun controversial27-29. En el grupo de mujeres con pica se destaca nuevamente el menor aporte de carnes, alimentos fuentes de zinc de elevada biodisponibilidad.
Una evaluación completa del estado nutricional debe integrar los hallazgos de la ingesta alimentaria con los indicadores antropométricos y bioquímicos. En estudios previos llevados a cabo en este mismo grupo de embarazadas hemos demostrado que el diagnóstico de pica se asoció a una mayor prevalencia de indicadores bioquímicos deficientes tanto para el hierro como para el zinc. Las gestantes con pica tuvieron riesgo 2,56 veces mayor de presentar anemia ferropénica, evaluada mediante dos de tres indicadores anormales; en tanto que la probabilidad de tener valores de zinc en sangre por debajo de los puntos de corte fue 2,85 veces superior en las mujeres con el trastorno30, 31.
]]> Los profesionales del equipo de salud encargados de aconsejar y guiar las prácticas de alimentación de la mujer durante el curso del embarazo deberían indagar acerca del consumo persistente y compulsivo de sustancias no nutritivas. El diagnóstico precoz de pica contribuirá a la detección de mujeres que mantengan hábitos alimentarios inadecuados y que necesiten orientación respecto a la manera más oportuna para mejorar su alimentación y recibir una adecuada suplementación de micronutrientes. Si bien las gestantes con pica no revelan espontáneamente su trastorno, se sienten muy aliviadas al ser interrogadas por los profesionales sobre esta práctica y necesitan recibir información respecto a las causas de la pica, su relación con la deficiencia de micronutrientes y las posibles maneras de controlarla o revertirla.
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Dirección para correspondencia:
Laura Beatriz López.
Escuela de Nutrición. Facultad de Medicina.
Universidad de Buenos Aires. ]]>
Marcelo T de Alvear 2202.
Ciudad de Buenos Aires (Argentina).
E-mail: lblopez@fmed.uba.ar
Recibido: 28-IX-2006.
Aceptado: 10-XI-2006.