Una sentencia firme contra la mala práctica en el tratamiento de la obesidad
Firm court resolution against malpractice in the treatment of obesity
C. Vázquez Martínez1, S. Monereo Mejías2 y B. Moreno Esteban3
1Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
2Hospital Universitario de Getafe.
3Hospital Universitario Gregorio Marañón. Presidente de la Fundación SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad). España.
RESUMEN
Los tratamientos dietéticos incorrectos contra la obesidad pueden agravar el riesgo metabólico y cardiovascular de los pacientes, conducir a mal nutriciones, facilitar en personas predispuestas el comienzo de trastornos de la conducta alimentaria, y favorecer la recuperación del peso perdido. Sin embargo, la práctica incorrecta de terapias contra el exceso de peso, a veces con promesas de resultados "milagro" sigue siendo bastante frecuente en nuestro país. La denuncia pública de un método concreto aplicado por clínicas de adelgazamiento muy populares en Madrid, realizada por la Dras. Monereo y Vázquez, resultó en una querella que el director de las citadas clínicas interpuso contra las especialistas, por supuestos delitos contra su honor. En este artículo especial se resumen los hechos, se analizan los métodos concretos empleados por el denunciante, sus posibles consecuencias perjudiciales y se resume el contenido de la sentencia de uno de los juicios ya finalizado. Las principales conclusiones de la misma son: 1) que la educación sanitaria y la defensa de la salud pública es un deber profesional; 2) que el conocimiento actual de la obesidad como enfermedad compleja y en cuyo tratamiento un enfoque incorrecto puede agravar aún más el riesgo; 3) que existen suficientes consensos españoles e internacionales que enmarcan con toda precisión los criterios de buena práctica médica en relación con la obesidad; 4) que, sin embargo continúan habiendo tratamientos que constituyen engaño o fraude de distinta índole y que obedecen a negocios más que a actividad profesional, y 5) que la situación inaudita de ser demandadas por actuaciones que sólo responden a la actuación responsable dentro de una institución y buscando el beneficio público y ajustadas a Consensos ha supuesto a nivel personal e institucional una situación grave, difícil y dolorosa.
Consideramos de trascendencia e interés la difusión de esta sentencia que constituye una referencia profesional y puede ser decisiva en la lucha contra la mala práctica en el tratamiento de la obesidad.
Palabras clave: Obesidad. Dieta milagro. Mala práctica.
ABSTRACT
Inappropriate dietary treatments against obesity may worsen patients' metabolic and cardiovascular risk, lead to malnutrition, facilitate the appearance in predisposed individuals of eating disorders and ultimately favor the recovery of previously lost weight. Nonetheless, incorrect therapies aimed at reducing weight, sometimes accompanied by promises of miraculous results, are still rather frequent in our country. The public criticism by Drs. Monereo and Vazquez of a concrete method used by several very popular clinics in Madrid, resulted in the director of those centers suing them for libel. In this special article, we summarize the facts, analyze the methods used in those clinics and their likely negative consequences as well as sketch the content of the verdict of one of the trials, already concluded. Its main conclusions are the following: 1) Health education and the defense of public health is a professional duty; 2) The incorrect treatment of obesity can increase the risks associated with it; 3) There is a sufficient spanish and international consensus as well as Guidelines that clearly specifies the requisites of good medical practice with regard to obesity; 4) In spite of that, there are still treatments that constitute deception and fraud of different kinds and that respond more to business motivations rather than professional ones; 5) The fact of being sued as a result of activities that make part of a responsible behavior within an institution and whose purpose is the public benefit has entailed a serious, difficult and painful situation. ]]> We consider that the relevance and interest of the verdict warrants its diffusion because it constitutes a reference for professionals and may be decisive in the struggle against bad practices in obesity treatment.
Key words: Obesity. Miracle diet. Malpraxis.
Introducción
Los tratamientos dietéticos incorrectos contra la obesidad pueden agravar el riesgo metabólico y cardiovascular de los pacientes, conducir a malnutriciones, facilitar en personas predispuestas el comienzo de trastornos de la conducta alimentaria, y favorecer la recuperación del peso perdido1, 2.
Estos dos últimos aspectos tienen trascendencia en salud pública: En primer lugar la población adolescente y joven está con mucha frecuencia insatisfecha con su imagen corporal, por lo que su vulnerabilidad ante cualquier método de adelgazamiento es mayor, como van demostrando estudios recientes del entorno europeo3, 4. Además, los estudios de prevalencia muestran en nuestro país, un incremento en la Bulimia y los Trastornos del comportamiento alimentario no especificados5, 6.
En segundo lugar parece claro que las dietas muy restrictivas inducen la recuperación rápida de la grasa perdida7, con infiltración grasa muscular8 y que los ciclos pérdida de peso recuperación del mismo (yo-yo) incrementan el riesgo metabólico de la persona obesa9.
Sin embargo, la práctica incorrecta de terapias contra el exceso de peso, a veces con promesas de resultados "milagro"10 sigue siendo bastante frecuente en nuestro país, con la aparente pasividad de la mayoría de instituciones y sociedades científicas.
Antecedentes
]]> En el verano del año 2006, el director de una clínica de adelgazamiento interpuso una demanda judicial contra las Dras. Susana Monereo y Clotilde Vázquez, por un supuesto delito contra su honor. Demandas independientes, por afirmaciones realizadas por ambas en el año 2002, en distintos medios de comunicación, en las que se ponía de relieve la incorrección de las prácticas terapéuticas hacia la obesidad en las Clínicas del demandante:•Dietas muy hipocalóricas (400-600 kcal), prescritas iguales sin tener en cuenta sexo, IMC ni condición clínica, durante tiempos largos, compuestas de alimentos en general irritantes para la mucosa gástrica y muy salados, que incluyen alcohol: vodka, ginebra y whisky (en la tablas I y II y figs. 1-5 puede observarse la comparación de las dietas "tipo" prescritas en la clínica con las recomendaciones de proporción de macronutrientes y con las Recomendaciones de aporte de algunos micronutrientes).
• Períodos muy largos (hasta 41 días) de dietas cetogénicas PURAS (con 5-10 g de carbohidratos día), prohibiendo expresamente la ingesta de lácteos, cereales, tubérculos, verduras y frutas sin aconsejar ingesta de agua, sales minerales ni suplementos vitamínicos.
]]> • La aplicación 1 día a la semana de tratamientos abdominales en ciertos puntos del abdomen y la prescripción de "amalgama" (Ragon 2 = carbón vegetal + ácido acetil salicílico + aceites de anís y soja) seguidos de 50 minutos LIBRES PARA COMER TODO LO QUE SE QUISIERA. Posteriormente utilizó carbón activado (Ultra-adsorb) cuyo uso sólo está admitido como compasivo por la Agencia del medicamento.En cuanto a la clínica y sus prácticas, había antecedentes para dudar de su corrección. En 1996 La Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid había presentado una denuncia a la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos, acompañada de un informe de Inspección de sus instalaciones y protocolos de actuación, en el que hacía constar que dichos protocolos eran "como mínimo de dudosa evidencia científica" (transcripción literal), por lo cual solicita la intervención de dicha Comisión Deontológico. Con fecha 11 junio 1999, el secretario de la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos se dirige al Presidente de la Sociedad española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) solicitándole un informe, que fue remitido el 17 agosto 1999, suscrito por el entonces secretario de la SEEN y que, según recoge el informe del colegio de médicos, califica de "impresentable" la práctica clínica del demandante, que no se sustenta en bibliografía ninguna actualizada y que se aparta totalmente de los nuevos conceptos en el tratamiento de la obesidad.
Las posibles consecuencias de dichos tratamientos
El análisis crítico de los métodos, y su calificación de "inadecuados" se fundamenta en todos los Consensos nacionales e internacionales1, 11-13. Las tres características fundamentales por las que el método del demandante se desvían de las Recomendaciones de buena práctica clínica en la obesidad, basadas en evidencias científicas son:
1. Porque es excesivamente restrictiva en aporte de calorías y nutrientes (ver tablas y figuras). Para perder peso de manera paulatina, moderada, sin hacer déficits nutricionales14, habitualmente se necesita entre 20-25 calorías por kg de peso real. Las dietas muy hipocalóricas producen deficiencias proteicas, vitamínicas o minerales que a la larga llevarán a causar problemas médicos y una más rápida recuperación del peso perdido e incluso más ("fenómeno yoyo") 15. Este último aspecto es muy frecuente ya que las dietas excesivamente bajas en calorías conllevan un importante catabolismo proteico para mantener la neoglucogénesis, y se produce una severa disminución de la termogénesis, es decir, una reducción de la tasa metabólica que induce un efecto rebote16.
2. Otro aspecto, menos frecuente pero muy grave de las dietas excesivamente restrictivas, alternándose con períodos de ingesta libre es la inducción en personas predispuestas de trastornos de la conducta alimentaria17, 18. Después de varios meses alternando dietas de hambre y períodos semanales de atracones inducidos por el propio médico, muchas personas "aprenden" comportamientos restrictivo/compulsivos que con el tiempo desembocan en obesidad y otras personas, quizá más predispuestas o con un trastorno ya subyacente desarrollan auténticas bulimias o trastornos por atracones19.
3. El desequilibrio en el aporte de nutrientes, y la insuficiencia en el aporte de algunos, especialmente los hidratos de carbono20. Se necesita un mínimo de hidratos de carbono diarios (100 g) para el funcionamiento correcto de los tejidos "glucodependientes" (sistema nervioso, miocardio y células sanguíneas). Se recomienda que al menos un 40% de las calorías de una dieta sean aportadas por los polisacáridos, que se encuentran en grupos alimentarios como: los cereales y sus derivados, el arroz, los tubérculos (la patata), las legumbres, las verduras, las hortalizas y las frutas. Existe hoy día mucha información acerca del papel que la insulina segregada como consecuencia de la ingesta de carbohidratos tiene un efecto similar a la Leptina y que las dietas escasas en este nutriente y ricas en grasa pueden desencadenar incremento en el apetito, compulsiones alimentarias, obesidad y/o diabetes21.
Las dietas virtualmente exentas de carbohidratos, como eran algunas de las prescritas por el demandante conducen a una cetosis severa, con el correspondiente riesgo (bien documentado en la bibliografía médica) de deshidratación, acidosis metabólica y a muerte súbita por arritmia, especialmente si se tiene algún factor de riesgo cardiovascular previo22-24.
Las tablas y figuras25 ilustran que las dietas de la clínica en cuestión eran a la vez excesivamente restrictivas y cetogénicas, por lo que la posibilidad de efectos secundarios indeseables era mayor.
]]>Sentencia
Pendiente aún de celebrarse el segundo de los juicios, hay sin embargo ya sentencia firme del primero, celebrado el 25 mayo 2007. En dicho juicio testificaron o realizaron peritajes a favor de la Dra. Monereo numerosos y destacados profesionales.
Cabe resaltar numerosos aspectos de la sentencia. El primero y más importante es que resultó absolutoria para la Dra. Monereo. Pero no son menos importantes las afirmaciones que en ella se vierten, de un gran calado para nuestra profesión, que sientan un magnífico precedente y resultan aleccionadoras para la buena práctica médica. De entre todo el texto, entresacamos varios aspectos:
1. Las manifestaciones de la propia sentencia, que desmontan las acusaciones del demandante, diciendo textualmente:
• Las manifestaciones del la Dra. Monereo "critican tratamientos médicos concretos
• "las críticas se ajustan a la verdad"
• "la palabra fraude es ajustada al concepto lingüístico del término"
• "es más prudente calificar un tratamiento como peligroso, cuando además de ineficaz para tratar la obesidad puede producir efectos secundarios".
]]> • "es más prudente calificar de engaño un tratamiento completamente descompensado"• "la crítica profesional admite este tipo de calificación sin que se entienda que son peyorativas o insultantes".
2. La juez desestima por supuesto la "delirante valoración económica" como indemnización que el demandantes hacía... "por impropia, excesiva y carente de sentido, peticionando la total desestimación al no existir intromisión ilegítima, estar amparadas las opiniones vertidas en el derecho a la libertad de expresión, no haber vertido insulto alguno desde la más estricta ética deontológica, ajustándose a parámetros científicos, las opiniones vertidas no son peyorativas sino científicas, destinadas a un público heterogéneo... y no existió intromisión y sí interés general de la información u opinión y veracidad...".
3. Tras una interesante disertación sobre la diferencia entre honor personal y honor profesional y en la cierta medida en que ambos pueden solaparse, la sentencia afirma: "Ahora bien, no toda crítica constituye una afrenta al honor profesional, cuando versa sobre la actividad profesional... En modo alguno se vierten expresiones injuriosas, insultantes o atentatorias de la reputación. Solo se pone de manifiesto frente a la opinión pública que, desde el punto de vista científico, el tipo de tratamiento contra la obesidad que se utiliza en la clínica del actor Sr. Santamaría no tiene base para resultar eficaz, e induce a determinados comportamientos peligrosos, extremo éste que se puso de manifiesto en el acto del juicio con la intervención de los peritos...".
4. Para robustecer su argumentación, el demandante alude a que entre las dos demandadas "existe una trama de intereses contra él para desacreditarlo". En este sentido la juez es asimismo clara:"... tampoco ha quedado para nada acreditada (en alusión a la trama), dado que la Dra. Monereo acudió al programa de TV contestando desde un punto de vista científico"... "habiendo conseguido acreditar que las manifestaciones y expresiones vertidas tienen todo el apoyo científico. Calificar de fraude un tratamiento no puede considerarse expresión que vulnere el derecho al honor profesional, con trascendencia en la escala personal".
5. El último aspecto, quizá el más interesante de la sentencia, son las valoraciones de fondo que realiza, afirmando textualmente:
6) Que la educación sanitaria y la defensa de la salud pública es un deber profesional.
7) Que el conocimiento actual de la obesidad como enfermedad compleja y en cuyo tratamiento un enfoque incorrecto puede agravar aún más el riesgo.
8) Que existen suficientes consensos españoles e internacionales que enmarcan con toda precisión los criterios de buena práctica médica en relación con la obesidad.
9) Que, sin embargo continúan habiendo tratamientos que constituyen engaño o fraude de distinta índole y que obedecen a negocios más que a actividad profesional.
]]> 10) Que la situación inaudita de ser demandadas por actuaciones que sólo responden a la actuación responsable dentro de una institución y buscando el beneficio público y ajustadas a Consensos ha supuesto a nivel personal e institucional una situación grave, difícil y dolorosa.Pocos días después de la sentencia, y en coherencia con el apoyo que el Ministerio de Sanidad y Consumo ha prestado a este asunto, la entonces Ministra, Doña Elena Salgado, anuncia la apertura de información sobre "dietas milagro" en la página web del Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la Agencia española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, que puede consultarse en la siguiente dirección: www.aesan.msc.es
Aún queda por celebrarse el segundo de los juicios (Dra. Vázquez), el 2 de julio de 2008, en cuya defensa han vertido asimismo peritajes destacados profesionales y entidades de relevancia.
Conclusiones para el futuro
La magnitud del fraude en el tratamiento de la obesidad es muy grande, amparado por el desconocimiento o el desinterés de muchas instancias. Pero en este momento la conciencia de la importancia del correcto tratamiento de la obesidad y las enfermedades a ella asociadas es crucial para no invertir la tendencia de salud en los países desarrollados.
Por ello, creemos que es el momento de cerrar filas en torno a la dura pero interesante lucha en estos dos casos concretos y sobre todo para erradicar una mala práctica que ya no puede tolerarse en nuestra sociedad.
La sentencia tras el primer juicio es un apoyo moral y una referencia profesional importante. Y esperamos que con la ayuda de todos, la segunda sentencia sea igualmente justa y sobre todo, que esta lucha constituya un punto final de la era de la impunidad en el tratamiento de la obesidad.
Agradecimientos
]]> A los profesionales e instituciones que contribuyeron con su inestimable apoyo técnico y su pericia a la elaboración de las defensas. A Francisca Alcaraz por su trabajo de análisis nutricional. A los profesores Guy-Grand, Hercberg, Basdevant y Galán y numerosos miembros de la Sociedad francesa de Endocrinología y Nutrición que, aún no siendo admitidos sus peritajes en la defensa, por problemas técnicos de la legislación jurídica española, mostraron desde el primer momento su apoyo incondicional. A los compañeros, amigas y amigos que nos han dado su valioso respaldo.
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25. Informe pericial de: Francisca Alcaraz Cebrián. Diplomada Enfermería, Técnico Especialista Dietética y Nutrición. Madrid 2007. [ Links ]
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Dirección para correspondencia: Recibido: 14-II-2008.
Aceptado: 7-III-2008.