Prevalencia de malnutrición en los servicios médicos y quirúrgicos de un hospital universitario
Prevalence of malnutrition in medical and surgical wards of a university hospital
A. Vidal1, Mª J. Iglesias1, S. Pertega2, A. Ayúcar3 y O. Vidal1
1Servicio de Endocrinología y Nutrición.
2Unidad de Epidemiología y Estadística.
3Unidad de Nutrición Artificial. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo (A Coruña). España.
RESUMEN
Introducción: La malnutrición es frecuente en los hospitales y se asocia a peores resultados clínicos. Existen datos contradictorios sobre si la prevalencia de malnutrición es mayor en los servicios médicos o quirúrgicos. Estudiamos la prevalencia de este trastorno en pacientes de ambos tipos de servicio.
Métodos: Se evaluó el estado nutricional de 189 pacientes de servicios médicos y quirúrgicos mediante la Valoración Global Subjetiva, y se recogieron datos sobre su sexo, edad, estancia hospitalaria, mortalidad, patología y servicio de ingreso. Las variables cualitativas se compararon mediante chi-cuadrado, y las variables cuantitativas independientes mediante el test t de Student. Consideramos significativa una p < 0,05.
Resultados: La prevalencia de malnutrición fue 40,2%. Los pacientes malnutridos habían perdido un 7,3% de peso, el 67,1% habían reducido su ingesta oral, y el 53,9% referían anorexia. La malnutrición se asoció significativamente al sexo masculino, a una estancia hospitalaria más larga, y a padecer enfermedades crónicas o cáncer. La prevalencia y gravedad de malnutrición fueron similares en servicios médicos y quirúrgicos, pero presentaron distintas patologías de base (enfermedades crónicas en los servicios médicos, intervenciones y cáncer en los quirúrgicos).
Conclusiones: La malnutrición es igual de frecuente entre pacientes médicos y quirúrgico, probablemente debido a diferentes pero igualmente frecuentes factores de riesgo, y se asocia a una estancia hospitalaria más larga.
Palabras clave: Malnutrición. Valoración Global Subjetiva. Estancia hospitalaria.
ABSTRACT
]]> Introduction: Malnutrition is frequently found in hospitals, where is related to poor outcomes. There are contradictory data about if prevalence of malnutrition is greater in surgical or medical patients. The aim of this study is to know the prevalence of malnutrition in both groups of patients.Key words: Malnutrition. Subjective Global Assessment. Length of stay.
Introducción
La malnutrición es un trastorno metabólico causado por el desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y las necesidades corporales. Es altamente prevalente en países subdesarrollados, causada por la carencia de alimentos en cantidad y calidad suficiente (malnutrición primaria). En las sociedades industrializadas la malnutrición normalmente está relacionada con alguna enfermedad (malnutrición secundaria) y se encuentra con frecuencia en pacientes hospitalizados o institucionalizados. Hace treinta años Bistrian y cols., publicaron los primeros trabajos sobre prevalencia de malnutrición hospitalaria, hallándola en el 45% de los pacientes médicos y el 54% de los quirúrgicos2, 3. Más allá de su frecuencia, la importancia de la malnutrición reside en su asociación a una peor calidad de vida4, al aumento de la morbi-mortalidad5, 6, a estancias hospitalarias más prolongadas7, 8, y al incremento de los costes sanitarios5, 9, 10. El despistaje y tratamiento precoz de la malnutrición es un modo coste-efectivo de mejorar estos parámetros11, 12.
Tanto los pacientes médicos como los quirúrgicos están expuestos a factores de riesgo de desarrollar malnutrición: estrés metabólico asociado a las enfermedades subyacentes, síntomas gastrointestinales, dificultades para cubrir las necesidades nutricionales, efectos de fármacos, etc. Los pacientes quirúrgicos presentan ciertas desventajas desde el punto de vista nutricional, como los periodos de ayuno pre y postoperatorios, la maldigestión y malabsorción tras cirugías del aparato gastrointestinal, etc., por lo que es de esperar una prevalencia de malnutrición mayor en este tipo de enfermos como reflejan los datos de Bistrian. Sin embargo, otros estudios han hallado resultados contradictorios a este respecto13-29.
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de malnutrición en un hospital universitario de tercer nivel, y comparar las tasas de malnutrición y las características de los pacientes malnutridos en servicios médicos y quirúrgicos.
]]>Material y métodos
Se diseñó un estudio transversal de prevalencia en que se estudió una muestra aleatoria de 189 pacientes (tamaño muestral calculado para una seguridad del 90%, una precisión del 7% y una prevalencia estimada en torno al 40%) obtenida del censo del hospital. Los pacientes estaban ingresados en servicios médicos (Medicina Interna, Hematología, Oncología, Cardiología, Neumología, Reumatología, Endocrinología, Enfermedades Infecciosas, Neurología y Enfermedades Infecciosas) y quirúrgicos (Cirugía General, Ginecología, Urología, Neurocirugía, Cirugía Cardiovascular, Otorrinolaringología, Cirugía Torácica y Traumatología). Los criterios de exclusión fueron ser menor de edad, embarazo, ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos, padecer un trastorno psiquiátrico mayor, o estar en situación vital terminal.
El despistaje de malnutrición se realizó mediante Valoración Global Subjetiva (VGS), un cuestionario descrito por primera vez por Detsky y cols., en 198730que recoge signos físicos (pérdida de peso, disminución de la masa muscular y grasa, edemas), reducciones de la ingesta oral, el deterioro de la capacidad funcional y el estrés metabólico producido por la enfermedad. Los pacientes se clasifican en tres categorías: VGS-A para los bien nutridos, VGS-B para la malnutrición moderada o riesgo de malnutrición, y VGS-C para la malnutrición grave. La valoración nutricional se realizó en el momento en que se obtuvo la muestra aleatoria del censo, independientemente del tiempo que llevase ingresado el paciente.
Recogimos datos sobre la edad, sexo, enfermedad, mortalidad y estancia hospitalaria de los pacientes estudiados. Las distintas patología se agruparon en 6 categorías: enfermedades agudas (p. ej. infecciones, traumatismos y fracturas, pancreatitis aguda, angor, etc.), enfermedades crónicas (p. ej. EPOC, cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, VIH, etcétera), cáncer, intervención quirúrgica, trasplantes (de órganos sólidos y de médula ósea) y enfermedades neurológicas (p. ej. Ictus, demencia, etc.).
Las variables cuantitativas se expresan como media (y desviación estándar) y se compararon mediante el test t de Student para variables independientes. Las variables cualitativas se expresan en porcentajes, y se compararon mediante el test chi-cuadrado. Consideramos estadísticamente significativa una p < 0,05.
Resultados
Las características generales de los pacientes estudiados se resumen en la tabla I. La mayoría de presentaban un estado nutricional normal (VGS-A 59,8%); el 24,9% estaban moderadamente malnutridos (VGS-B), y el 15,3% presentaban una malnutrición grave (VGSC). La prevalencia de malnutrición en la población estudiada fue del 40,2%. Los pacientes malnutridos presentaban una pérdida de peso del 7,3 (6,4%), y el 67,1% referían haber disminuido su ingesta en las últimas 4 semanas (expresado como mediana; rango 1-52 semanas). Los síntomas más frecuentemente descritos fueron anorexia (53,9%), náuseas (19,7%), diarrea (11,8%) y vómitos (11,8%).
Las enfermedades agudas fueron más frecuentes entre los pacientes con un buen estado nutricional (48,1% vs 16%; p < 0,01), y el cáncer entre los malnutridos (24% vs 12%; p < 0,05); no encontramos diferencias en la frecuencia de enfermedades crónicas (30,1% vs 37,3%; p = 0,054), enfermedades neurológicas (3,6% vs 5,3%; p = 0,33), intervenciones quirúrgicas (6% vs 12%; p = 0,12) o trasplantes (6% vs 4%; p =0,76) entre los bien y malnutridos.
Las características generales de los pacientes médicos y quirúrgicos se comparan en la tabla II. El estado nutricional no difirió entre ambos grupos: VGS-A 59,4% vs 59,6% (p = 0,97); VGS-B 26% vs 23,4% (p = 0,83); VGS-C 14,6% vs 16% (p = 0,92), respectivamente. Entre los pacientes malnutridos de ambos grupos no encontramos diferencias significativas respecto a la edad (62,2 ± 22 vs 63,9 ± 13,4 años; p = 0,70) ni el sexo (varones 54,7% vs 63,05%; p = 0,31). La tasa de mortalidad (7,7% vs 5,4%; p = 0,95) y la estancia hospitalaria [10,7 (8,4) vs 10,9 (9,5) días; p = 0,91) fueron similares. La comparación de síntomas, signos y enfermedades se resume en la tabla III.
Discusión
Presentamos un estudio sobre la prevalencia de malnutrición en un hospital universitario de más de 1.300 camas. Hallamos una elevada prevalencia (40,2%), similar a la reflejada en otros estudios (30-50%)2, 3, 13-29. Parte de la variación en esta tasa que se observa entre estudios puede explicarse por causas metodológicas y a diferencias en las características de diferentes hospitales. Se han desarrollado decenas de herramientas para el cribaje de malnutrición con diferentes sensibilidades y especificidades y que tampoco son igualmente aplicables a todos los pacientes31-34, lo que explica que la prevalencia varíe en función del método empleado. La VGS fue una de las primeras herramientas desarrolladas, y actualmente se considera el gold standard con el que se comparan y estandarizan los otros métodos de cribaje; es rápida, fácil, reproducible y barata, y tiene la capacidad de predecir el desarrollo de complicaciones y la mortalidad35, por lo que consideramos que es la herramienta más adecuada para el cribaje de malnutrición en los centros hospitalarios, si bien por su carácter subjetivo requiere de cierta experiencia por parte del clínico. Por otro lado, los hospitales de tercer nivel suelen acoger a pacientes más complejos, con enfermedades más graves, y con mayor frecuencia se emplean terapias y cirugías más agresivas; todos estos factores predisponen al desarrollo de malnutrición y pueden explicar que este tipo de centros su prevalencia sea mayor.
Las características principales de los pacientes malnutridos de nuestro centro son el sexo masculino, padecer un cáncer y presentar anorexia. Estos tres factores están relacionados, en cuanto que las enfermedades oncológicas son más frecuentes en varones, y la anorexia es un síntoma frecuente de la caquexia tumoral. La estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes malnutridos, como era de esperar por la asociación de malnutrición y complicaciones. La estancia hospitalaria fue similar en los malnutridos médicos y quirúrgicos, probablemente debido a que ambos grupos presentaron similares tasas y gravedad de malnutrición. Hallamos una tendencia a presentar mayor mortalidad entre los pacientes malnutridos respecto a los bien nutridos, aunque sin significación estadística, probablemente por carecer nuestro estudio de la potencia estadística suficiente. El tamaño muestral se calculó teniendo en cuenta la prevalencia de malnutrición esperada, pero no una estimación de la mortalidad en estos pacientes.
La prevalencia de malnutrición fue similar en los servicios médicos y quirúrgicos, sin diferencias en cuanto a la gravedad de la misma. Esperábamos encontrar una mayor prevalencia entre los pacientes quirúrgicos. Los pacientes médicos y quirúrgicos de nuestro centro difieren en la edad (mayores en servicios médicos) y en las enfermedades de base (agudas, crónicas y neurológicas más frecuentes en servicios médicos; cáncer e intervenciones en cirugía), pero los pacientes malnutridos sólo se diferencian en su patología. Las enfermedades crónicas predominan en los pacientes médicos malnutridos (53,8%), y el cáncer y las intervenciones quirúrgicas entre los quirúrgicos también malnutridos (64,8%). Todas estas patologías son causas bien conocidas de malnutrición de modo que, aunque en los pacientes médicos y quirúrgicos son diferentes los factores de riesgo de malnutrición a los que están expuestos, éstos son igualmente frecuentes, y esto puede explicar las prevalencias similares que hemos hallado.
]]> Desde que Bistrian publicó sus estudios se han desarrollado métodos más eficaces para el diagnóstico y el tratamiento de la malnutrición, y sin embargo su prevalencia no ha disminuido. El personal sanitario normalmente desconoce la importancia de una detección precoz de este problema y no realiza el despistaje de malnutrición, lo que impide el desarrollo de planes de soporte nutricional36, 37. El aumento de la prevalencia del cáncer y de las enfermedades crónicas, el envejecimiento de la población, y el desarrollo de nuevas terapias que prolongan la vida en enfermedades graves exponen a más pacientes al riesgo de padecer malnutrición.El presente estudio demuestra que la prevalencia de malnutrición puede ser muy elevada en los hospitales de tercer nivel, que es igualmente frecuente en los servicios médicos y quirúrgicos, y que se asocia a una estancia hospitalaria más larga. Las Unidades de Nutrición deben desarrollar programas para la detección precoz de este problema y ofrecer soporte nutricional a los pacientes de riesgo.
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Dirección para correspondencia:
Alfonso Vidal Casariego.
Servicio de Endocrinología.
Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
C/ As Xubias, 84.
15006 A Coruña.
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