Estado nutricio en pacientes internados en un hospital público de la ciudad de México

Nutritional status in hospitalized patients in a public hospital in mexico city

V. Fuchs*, D. Mostkoff**, G. Gutiérrez Salmeán** y O. Amancio***

*Investigador. Hospital General de México. Unidad de Oncología y Apoyo Nutricio. Hospital ABC.
**Universidad Iberoamericana.
***Hospital General de México y Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. México.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la frecuencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados y relacionarla a su índice de masa corporal, ayuno, consumo de alimentos durante la estancia -nivel energético y proteico- y a los días de hospitalización.
Métodos (población de estudio, sujetos, intervención): Se evaluó la pérdida de peso en los últimos seis meses, el índice de masa corporal (IMC), los porcentajes de peso ideal y habitual, días de hospitalización, porcentaje de adecuación de alimento consumido (en kilocalorías y gramos de proteína), los días y razones del ayuno según fuera el caso en pacientes hospitalizados en diferentes servicios del Hospital General de México. Los pacientes se dividieron en grupos de acuerdo a su estado nutricio (con/en riesgo de desnutrición o normal) y se llevó a cabo un análisis descriptivo, así como diversas pruebas t para estimar la diferencia entre medias y comparar los dos grupos.
Resultados: Se evaluaron 561 pacientes. Se observaron diferentes frecuencias de desnutrición de acuerdo a varios indicadores: 21,17% de acuerdo al IMC, 38,07% y 19,57% por porcentaje de peso habitual e ideal respectivamente y una pérdida de peso en 69,57% de los pacientes. El promedio de consumo de alimentos diario fue de 1.061 ± 432,7 kcal y 42,1 + 22,7 g de proteína; cubriéndose únicamente el 69,4% de energía requerida y el 54,9% de demandas proteicas. Se encontró una diferencia significativa entre los pacientes desnutridos y aquéllos con un estado nutricio adecuado en cuanto al IMC (p < 0,001), días de hospitalización (p < 0,05), porcentaje de adecuación energético (p < 0,001) y consumo proteico (p < 0,05).
Conclusión: La desnutrición es común en pacientes hospitalizados. Un factor importante en la desnutrición hospitalaria es la falta de cobertura de los requerimientos energético-proteicos del paciente, impidiendo la pronta recuperación y prolongado su estancia hospitalaria. Es importante realizar cambios y mejoras en el sistema institucional de salud, de manera que exista personal capacitado y un suministro dietético adecuado al paciente en estado crítico, de manera que se contribuya a la atención y cuidado recibido, mejorando su condición y pronóstico general.

Palabras clave: Desnutrición hospitalaria. Ingestión energética. Ingestión proteica. Estancia intrahospitalaria. Índice de masa corporal. Ayuno.

ABSTRACT

Key words: Hospital malnutrition. Energy intake. Protein intake. Length of stay. Body mass index. Fasting.

Introducción

La desnutrición es una complicación que se presenta de manera frecuente en pacientes hospitalizados¹ y que influye sobre la eficacia de los tratamientos, los riesgos de complicaciones, los costos, el pronóstico, la mortalidad y la estancia intrahospitalaria del paciente^1-10.

La desnutrición hospitalaria es un tema que ha llamado la atención de profesionistas de la salud a nivel mundial. Desde hace más de 70 años, se ha reconocido la importancia de este tema en relación a la mortalidad de los pacientes⁴. En la actualidad, diversos estudios han mostrado una alta prevalencia de desnutrición en el paciente hospitalizado, oscilando desde un 20 hasta 50%. En la tabla I se muestran los resultados de algunos estudios^{1, 11-21}.

Otros factores que influyen en la alta prevalencia de desnutrición intrahospitalaria son que institucionalmente se ignora la necesidad del paciente de cubrir sus requerimientos -mismos que están aumentados dada la enfermedad en curso-, falta de personal especializado en el área de nutrición, falta de conocimiento en el área por parte del personal médico, falta de herramientas o recursos materiales que permitan la evaluación y correcto tratamiento de la desnutrición, entre otras^{15, 20, 24}. Existen estudios que muestran que el estado nutricio se deteriora durante la hospitalización si no hay un apoyo nutricional adecuado²⁵.

Por otra parte, el tiempo de evaluación del estado nutricio también es un factor importante relacionado al riesgo y presencia de desnutrición. Existen estudios que demuestran la necesidad de realizar evaluaciones nutricionales lo más pronto posible en los pacientes hospitalizados, puesto que éstos muestran un mayor riesgo de desnutrición cuando son evaluados durante la hospitalización en comparación a aquéllos que son evaluados al momento de la admisión hospitalaria^{10, 26}. Todos estos factores y su relación con la desnutrición intrahospitalaria se ilustran en la figura 1.

El estado nutricio debe evaluarse a través de cada uno de sus indicadores: una encuesta dietética, examen físico del paciente, evaluación antropométrica y análisis de los parámetros bioquímicos. De manera particular, los indicadores dietéticos y antropométricos ofrecen como ventaja su facilidad de aplicación y la rapidez con que se obtienen resultados. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la falta de recursos materiales para llevar a cabo una evaluación óptima del estado nutricio no permite evaluar la composición corporal en sus distintos compartimentos (masa grasa, masa libre de grasa). Es por ello que puede considerarse aceptable la medición de la masa corporal total -a través del índice de masa corporal-, la cual, al contrastarla contra un patrón de referencia, permitirá emitir un juicio en relación al estado nutricional del paciente. Ha sido aceptado que cuando el índice de masa corporal (IMC) es menor a 20 kg/m², el riesgo de muerte incrementa²⁷.

Los requerimientos nutricionales en pacientes hospitalizados son difíciles de establecer ya que dependen de la edad del paciente, tipo y severidad de su enfermedad. Para adultos sanos se ha establecido como requerimiento proteico 0,8 g/kg/día^{10, 28}; mientras que para el paciente enfermo, se recomienda la ingestión de entre 1 y 2 g/kg de proteína al día^{10, 29, 30}. Respecto al consumo energético, el estándar de oro para medir el gasto energético basal es la calorimetría indirecta; sin embargo, si no es posible medirlo de esa manera en casos individuales se asume que el gasto energético total (GET) calculado por ecuaciones es aceptable: 20-35 kcal/kg/día dependiendo de las condiciones y particularidades del paciente^{10, 29, 30}.

La desnutrición intrahospitalaria generalmente entra en un círculo vicioso: a pesar de que el paciente tiene requerimientos aumentados, tiende a no cubrirlos; esto ocasiona la depleción y agotamiento de sus reservas energéticas y nutrimentales, aumentado sus necesidades de consumo. A pesar de que muchos hospitales proveen una dieta suficiente, existen reportes que confirman que los pacientes hospitalizados -en general- no consumen la cantidad de energía y nutrimentos necesaria para cubrir sus requerimientos, lo cual agrava su condición nutricia^{22, 25, 31, 32}.

A pesar de esta abrumadora evidencia, en México se presenta una falta general de información en relación a la prevalencia de desnutrición en el paciente hospitalizado. Por ello, el objetivo de este estudio fue el determinar la frecuencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados a través de distintos índices y relacionarlos con su IMC y el consumo de alimentos durante su estancia intrahospitalaria (a un nivel energético total y proteico), así como a la duración de esta última. Finalmente, también se describió el tiempo de ayuno al que estuvo sometido el paciente y las razones por las cuales no consumió los alimentos brindados durante su hospitalización.

Material y métodos ]]> Se realizó un estudio transversal y observacional en el cual se evaluó a 561 pacientes hospitalizados en diversos servicios del Hospital General de México. El cálculo de muestra se realizó estimando encontrar una proporción de desnutrición en 30% de los pacientes (dados las prevalencias reportadas en la literatura), asumiendo un 5% de error y con un intervalo de confianza del 95%. Con estos criterios, sería suficiente incluir 323 pacientes en el estudio para obtener los resultados esperados. Como criterios únicos de inclusión se consideraron la posibilidad de hablar por parte del paciente, tener 18 años cumplidos al momento de aplicación del cuestionario y estar hospitalizado en el Hospital General de México. Los pacientes fueron informados de la finalidad del estudio, así como de los procedimientos a realizar, obteniéndose posteriormente la firma de consentimiento de participación.

Se elaboró un cuestionario que se validó mediante un grupo piloto previo a este estudio y aplicó una sola vez por paciente a una muestra aleatoria de individuos. El cuestionario incluyó datos generales del paciente, indicadores antropométricos y dietéticos, así como tiempo de estancia hospitalaria al momento de aplicación del cuestionario se aplicó. Una réplica del cuestionario se anexa como figura 2.

El peso se midió con una báscula clínica mecánica y se registró como en base al kilogramo más cercano. La estatura se midió con el paciente de pie, registrando en relación al centímetro más cercano. Estos datos se utilizaron para calcular el IMC, en base al cual se clasificó el estado nutricio del paciente: aquéllos cuyo IMC < 20 kg/m² se clasificaron como desnutridos; un IMC entre 20-24,9 kg/m² se clasificó como normal, IMC 25-29,9 kg/m² como sobrepeso y obesidad en caso de que el IMC fuese 30 kg/m², 33. Se consideró pérdida de peso si el paciente perdió por lo menos 1 kg en relación a su peso habitual, como peso estable o mantenimiento si su peso varió en un máximo de 900 g en relación al habitual y como ganancia de peso si éste aumentó por lo menos 1 kg con relación a su peso habitual. Además, se calculó el porcentaje de peso habitual perdido en losúltimos seis meses; en base a ello se calificó como paciente en riesgo de desnutrición a aquellos cuyos resultados fueron mayores o iguales al 10%. Finalmente, se calculó el peso ideal de acuerdo a la ecuación de Hamwi34 y el porcentaje de éste en relación al peso actual, clasificándose como paciente en riesgo de desnutrición a aquel cuyo resultado fuera menor al 90%.

La dieta se evaluó mediante un análisis cuantitativo del menú que se les proporcionó a lo largo de todo el día de aplicación del cuestionario. A fin de evaluar la energía y proteína del menú que se proporcionó y que cada paciente consumió, se utilizó el programa de cómputo Food Procesor^®. De ello, se obtuvo la energía (kcal) y proteína (gramos) del menú completo, haciéndose las adaptaciones y equivalencias correspondientes a cada paciente de acuerdo al consumo que refirieron. A su vez, se determinó el porcentaje de adecuación de acuerdo al requerimiento individual de los pacientes, señalándose como riesgo de desnutrición un consumo menor al 90% tanto en energía como en proteínas. Para determinar el cálculo de requerimientos nutricionales se consideró que para pacientes encamados el cálculo energético es de 25 kcal/kg/día y de 1-1,5 g/kg/día de proteína^{10, 29, 30}.

El cuestionario obtuvo información acerca de las razones por las que los pacientes no consumieron todo lo que se les proporcionó en el día (dado el caso) así como el número de días que permanecieron en ayuno durante su estancia hospitalaria y los motivos de ello.

Los resultados finales se analizaron mediante el paquete estadístico de cómputo SPSS versión 15, para Windows. Se obtuvo un análisis descriptivo (valor mínimo, valor máximo, media y desviación estándar) de las variables continuas y un análisis de frecuencias para las variables discretas. Finalmente, se utilizó un análisis de diferencia de medias a través de pruebas t-Student a fin de encontrar posibles diferencias significativas entre los pacientes con o en riesgo de desnutrición y aquéllos con un estado nutricio adecuado.

Resultados

Se evaluaron 561 pacientes hospitalizados en distintos servicios del Hospital General de México, mismos que se describen en la figura 3. De ellos, 209 pacientes (37,25%) fueron del sexo masculino y 352 (62,74%) del sexo femenino. Una descripción más detallada de la población se observa en la tabla II.

La presencia de desnutrición en el paciente fue evaluada por medio de diferentes criterios, previamente mencionados: IMC, porcentaje de pérdida del peso habitual, porcentaje del peso ideal o peso perdido. Se observó una pérdida de peso en el 69,57% (n = 391) de los pacientes, 11,21% (n = 63) no modificaron su peso y 19,03% (n = 107) aumentaron peso en los seis meses previos a la aplicación de cuestionario. Sin embargo, al evaluarse el riesgo de desnutrición mediante los otros parámetros, se encuentra una frecuencia menor -oscilando entre 19,57 y 38,07%-. Estos resultados se detallan en la tabla III.

En cuanto a la estancia intrahospitalaria y los hábitos alimentarios durante este periodo, se encontró una media general de 7,8 días de hospitalización, 5,6 días de ayuno durante la hospitalización, un consumo aproximado de 1.016 kcal diarias y 42 g de proteína; todas estas variables resultaron más altas en hombres que en la población femenina, sin embargo, ello no representan una diferencia significativa. Los requerimientos -tanto energéticos como proteicos- resultaron ser significativos en relación al sexo; sin embargo, ambos grupos mostraron una cobertura pobre en los mismos, dando como resultado un aumento en el riesgo de desnutrición. Los resultados se detallan en la tabla IV.

La dieta se administró principalmente por vía oral. Sólo un pequeño porcentaje se administró por vía enteral/parenteral, mientras que otro tanto estaba en ayuno al momento de la aplicación del cuestionario, teniendo como principal motivo la realización de estudios diagnósticos y procedimientos clínicos. La mayoría de los pacientes que refirieron alimentarse (59,19%) consumieron al menos el 80% de la dieta que se les proporcionó.

Las principales razones que dieron los pacientes restantes para explicar su bajo consumo se relacionaron principalmente a sintomatología o alteraciones del paciente (náusea, falta de apetito y sensación de soledad), mientras que el resto se relacionó a aspectos como higiene, sabor, temperatura de los alimentos y el horario de administración. A pesar de que más de la mitad de los pacientes refirieron alimentarse, sólo el 22,8% cubrió sus requerimientos energéticos y 12,1% los requerimientos proteicos en al menos 90%. En la tabla V se aprecian a profundidad los resultados mencionados anteriormente.

Para la siguiente parte (tabla VI), se comparó a los pacientes clasificados como desnutridos o en riesgo de desnutrición en las variables de importancia mencionadas como parte de la introducción y justificación y se encontró que el IMC, los días de estancia intrahospitalaria y los porcentajes de adecuación son significativos en relación a la desnutrición hospitalaria; siendo los de mayor importancia el IMC y la cobertura de requerimientos energéticos. Contrario a lo que se pensaba, los días de ayuno resultaron no tener diferencias significativas.

Discusión

Los resultados del estudio mostraron un alto porcentaje de desnutrición. Gran parte de los pacientes ingresan al hospital ya con alteraciones en el peso, mismas que pueden deberse a la patología en curso debido al aumento en las demandas metabólicas y al estado catabólico del individuo en situación de estrés; adicionalmente, las pérdidas nutrimentales también se pueden ver incrementadas por medio de pérdidas sanguíneas, exudados y descargas, diarrea crónica, etc.^{20, 25, 35}.

El paciente hospitalizado representa un grupo de importante atención en relación a la desnutrición, ya que existen diversos factores de riesgo adicionales al aumento en la demanda energética y la pérdida de nutrimentos como alteraciones en los procesos de digestión y absorción o la incapacidad y/o renuencia a alimentarse, así como posibles interacciones fármaconutrimento^{35, 36}.

Un alto porcentaje de los pacientes no cubren sus requerimientos energéticos. Esto representa un signo de alerta pues favorece la desnutrición del paciente hospitalizado, ya que tiende a tener una estancia intrahospitalaria prolongada, resultando en una ingestión inadecuada por largo tiempo³⁷. En teoría, los hospitales cuentan con menús diseñados para cubrir las necesidades nutricias de los pacientes. El uso de alimentos y preparaciones densamente energéticas podrían contribuir a la erradicación de esta causa de desnutrición³⁸. Otros estudios han evaluado la habilidad de los servicio de alimentos del hospital para que los alimentos sean aceptados por el paciente y, de esta manera, se cubran los requerimientos nutricionales; concluyeron que a pesar de los esfuerzos realizados, la mayoría de los pacientes no cubren sus requerimientos estimados principalmente por causas distintas a la enfermedad del paciente (anorexia, vómito, etcétera), por lo que se acentúa la importancia de mejorar la calidad de los servicios de alimentos de los hospitales³⁷. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la mayoría de los hospitales e instituciones no cuentan con el personal capacitado necesario para ello^{24, 37, 39, 40}. En este estudio puede comprobarse este hecho: la mayoría de los pacientes no cubrieron sus requerimientos nutricionales a pesar de referir consumir la mayor parte de los alimentos brindados por la institución, lo cual refleja que el aporte energético de la dieta intrahospitalaria es insuficiente: la media energética de la dieta administrada resultó de 1.016 kcal, mientras que el requerimiento energético promedio fue de 1.523 kcal; misma situación que se presenta en el aporte proteico (tabla IV).

Este estudio refleja también una diferencia significativa en los días de estancia intrahospitalaria entre los pacientes con o en riesgo de desnutrición y aquéllos con un estado nutricio adecuado, comprobándose lo reportado en otros estudios^{20, 41-44}. Esta estancia prolongada resulta de especial importancia ya que, al relacionarlo con la limitada ingestión energético-proteica que muestran los pacientes hospitalizados, resulta en la depleción de las reservas nutrimentales y la consecuente desnutrición del paciente. A su vez, la desnutrición tiene consecuencias antes mencionadas (mayor riesgo de infección, peor pronóstico, etc.), mismas que influyen en la estancia intrahospitalaria al hacer necesaria la continua atención médica; de manera recíproca, las consecuencia de la desnutrición afectan al estado nutricio al incrementar las demandas energéticas y alterar la homeostasis metabólica, cerrando un círculo que resulta nocivo para el estado nutricio y la salud del paciente.

Conclusión

Este estudio confirma la alta prevalencia de desnutrición en el paciente hospitalizado. Se encontraron diversas causas que se relacionan de manera importante con la desnutrición, entre las cuales destacan la insuficiente ingestión energética y proteica como consecuencia de menús no adecuados a la población hospitalizada y la prolongada estancia intrahospitalaria, misma que contribuye al deterioro en el estado nutricio.

En general, a pesar de que se conoce el impacto médico y económico que tiene la desnutrición en el paciente hospitalizado, ésta sigue siendo frecuente en las instituciones hospitalarias. Es por ello necesario implementar prácticas adecuadas para la oportuna detección y atención al estado nutricio del paciente como la incorporación de personal capacitado en elárea nutricia y mejorar las prácticas de servicios de alimentos provistas en las instituciones.

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Dirección para correspondencia:
Vanessa Fuchs. ]]> Hospital General de México.
Servicio de Oncología. Unidad 111.
Dr. Balmis #148, Col. Doctores. Del. Cuauhtémoc.
06726 México D.F.
E-mail: fuchsvanessa@yahoo.com

Recibido: 24-VII-2007.
Aceptado: 17-X-2007.