William Thomson, ordenado en 1892 como Lord Kelvin.
(Belfast, Irlanda: 1824 -† Escocia: 1907).

En el mes de diciembre del 1985, el Dr. Allan Steven Detsky, encabezando un equipo de investigadores de los hospitales Toronto General y Toronto Western (ambos dentro de la Universidad canadiense de Toronto), remitió al Journal of Parenteral and Enteral Nutrition un manuscrito que presentaba las características operacionales de la Encuesta Subjetiva Global (ESG): una herramienta orientada a establecer el estado nutricional del paciente en espera de cirugía gastrointestinal electiva mediante la interpretación integrada de la historia de cambios recientes en el peso, un interrogatorio estructurado y un examen físico orientado¹. Esta primera publicación fue seguida inmediatamente de otra que examinó la validez predictiva de la ESG de complicaciones en el post-operatorio².

La ESG hubiera sido otra herramienta más, de las muchas existentes en los 1980's con propósitos similares, si no hubiera sido por un detalle único pero original: no era necesario un sistema de puntuación numérico para diagnosticar el estado nutricional del paciente hospitalizado. En su lugar, Detsky y sus cols., propusieron que el examinador asignara el paciente a cualquiera de 3 categorías posibles (A: No Desnutrido/Bien Nutrido; B: En riesgo de desnutrición/Moderadamente Desnutrido; C: Gravemente Desnutrido) sobre la base de su percepción subjetiva, o dicho con otras palabras, apelando a su intuición clínica, y después de sopesar los resultados encontrados en cada uno de las dimensiones exploradas.

La ESG se consagró definitivamente en el bienio 1999-2000, cuando se empleó en la denominada Encuesta ELAN Latinoamericana de Desnutrición Hospitalaria: un esfuerzo multinacional y multicéntrico auspiciado y liderado por la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) para establecer la frecuencia de trastornos nutricionales entre los pacientes hospitalizados en la red asistencial pública de 13 países de la América Latina⁴. Luego, es sólo natural repasar los orígenes, las características, la utilidad y la trascendencia de la ESG en el vigésimo aniversario de su publicación primera.

A la búsqueda del Santo Grial de la evaluación nutricional

Se podrían esperar mejor respuesta al tratamiento médico-quirúrgico y reducción de la frecuencia de los eventos adversos e indeseables, junto con ahorros monetarios y fiscales, si se reconocieran tempranamente, y se corrigieran oportunamente, los trastornos nutricionales presentes en el enfermo hospitalizado. Ello sería posible si se contara con una herramienta diagnóstica que fuera sencilla en su diseño, fácil de aplicar e interpretar, barata, y, sobre todo, exacta, esto es: que describiera correctamente el estado nutricional de un sujeto sano⁽¹⁾; y que identificara la desnutrición clínicamente relevante, esto es, aquel estado nutricional alterado que se asocia con eventos clínicos adversos^5,6.

Los indicadores en uso en aquel entonces habían sido diseñados originariamente para estudios nutricionales poblacionales⁽²⁾, razón por la cual eran poco (o casi nada) útiles en el caso de individuos, y estaban sujetos a importantes influencias no-nutricionales que introducían sesgos considerables en el diagnóstico nutricional (un enfermo podía exhibir valores anómalos de algunos de los indicadores, sin que ello se tradujera forzosamente en la ocurrencia de eventos adversos), lo que resultaba en una pobre (cuando no nula) capacidad predictiva de eventos adversos⁶.

Se intentó mejorar la utilidad diagnóstica de los indicadores existentes mediante la combinación (integración) de varios de ellos (sin importar el tipo) en un sistema de puntuación numérico^{7, 8}, o en una función matemática construida de tal manera que asignara ponderamientos según la fidelidad de cada indicador en reflejar el estado nutricional del sujeto⁹⁽³⁾. Ambas soluciones demostraron ser metodológicamente arduas, engorrosas, costosas, y sobre todas las cosas, sujeta a graves errores de interpretación, debido a las interacciones que podían existir entre los indicadores seleccionados, lo que afectaba la capacidad predictiva del constructo⁽⁴⁾.

Desafiando los cánones: ¿es realmente objetiva la evaluación nutricional mediante herramientas clínicas?

En aquel entonces no se concebía que la evaluación clínica del enfermo, a través de un interrogatorio estructurado y un examen físico orientado, pudiera servir a los fines del diagnóstico nutricional, como era la propuesta de Detsky. Si bien algunos autores habían señalado que la información nutricional recaudada mediante procedimientos antropométricos, bioquímicos, inmunológicos y dietéticos se complementara con el juicio clínico del examinador, no se había avanzado mucho más allá de este mero enunciado, y el examen clínico se limitaba solamente al reconocimiento de signos de carencias micronutrimentales en el enfermo¹².

Los resultados preliminares de la utilidad del examen clínico como herramienta de diagnóstico nutricional se publicaron en sendos artículos para el New England Journal of Medicine y la Human Nutrition & Clinical Nutrition^{13, 14}. Los pacientes categorizados nutricionalmente mediante el método clínico difirieron entre sí respecto de los valores promedio de 6 de los 9 indicadores objetivos empleados, incluidos el contenido corporal total de nitrógeno y el conteo corporal de 40K. Se pudo demostrar también que la concordancia entre-examinadores a la hora de evaluar clínicamente el estado nutricional del enfermo era superior en un 72,0% a la que cabría esperar de la influencia del puro azar. Pero lo que era más relevante: el equipo investigador pudo demostrar que los eventos sépticos y el uso de antibióticos fueron mayores, y las estancias hospitalarias más prolongadas, entre los pacientes que fueron denotados clínicamente como gravemente desnutridos. Por el contrario, los indicadores supuestamente objetivos fallaron en predecir eventos sépticos en el post-operatorio.

Anticipando las críticas sobre el costo-efectividad de un examen clínico exhaustivo para el diagnóstico nutricional en tiempos de contención administrativa y fiscal, Detsky y cols., crearon una proto-ESG con los principales determinantes clínicos del estado nutricional del paciente: la pérdida de la grasa subcutánea a nivel de la jaula costal y el dorso del brazo y la disminución del tono y volumen de los músculos deltoides y cuadríceps, junto con la historia y el patrón de los cambios recientes en el peso corporal. Esta antecesora de la actual ESG retuvo la buena validez predictiva de eventos sépticos, con lo que se desbrozó finalmente el camino para que una herramienta clínica para el diagnóstico nutricional sustituyera con exactitud y eficacia mayores el ejercicio de reunión e interpretación de incontables indicadores antropométricos, bioquímicos, inmunológicos y dietéticos.

La publicación de los resultados de tales investigaciones generó tanto entusiasmo, que Detsky y cols., escribieron una cuarta publicación (tema de este ensayo) que mostraba el formato definitivo de la ESG, los elementos que la integraban, las instrucciones para su correcto rellenado, 3 casos clínicos ilustrativos, y los resultados de la evaluación clínica de 202 pacientes en espera de cirugía gastrointestinal importante1. Se enfatizó en que el examinador asignara al paciente a cualquiera de las 3 categorías posibles basado en su percepción subjetiva, después de sopesar los resultados obtenidos en cada uno de los acápites de la ESG. En caso de que los hallazgos clínicos fueran vagos, ambiguos, o no concluyentes, los autores recomendaban que el examinador no asignara al sujeto a una categoría peor de la que realmente debería recibir. Nuevamente, se pudo demostrar que cualquier integrante del equipo de salud podía aprender a administrar la ESG; la concordancia de-observador-a-observador era un 78,0% mayor que la influencia del azar; y que examinadores diferentes de los investigadores asignaron a la categoría extrema de deterioro nutricional a aquellos enfermos en los que concurrieron la pérdida de peso, la pérdida del tejido adiposo subcutáneo, y la disminución del tejido muscular.

Los investigadores condujeron un estudio adicional para evaluar la capacidad de la ESG de predecir complicaciones post-operatorias diferentes de la sepsis en 202 pacientes atendidos en dos hospitales de la ciudad de Toronto². La ESG y la Albúmina preoperatoria mostraron los estimados mayores de exactitud diagnóstica, en contraste con los indicadores supuestamente objetivos⁽⁶⁾. Si el paciente recibía una categoría nutricional preoperatoria peor (como expresión de la progresión del desmedro nutricional antes del acto quirúrgico), o se le determinaba un valor de Albúmina sérica menor que el obtenido al ingreso, se podía obtener una mejoría de la exactitud diagnóstica de la herramienta. Es más: las tasas de complicaciones postoperatorias podrían ser predichos de la combinación de la ESG y la Albúmina sérica: para cada puntaje ESG, la tasa de complicaciones era mayor mientras menor era el valor de la Albúmina sérica⁽⁷⁾.

El hallazgo más interesante, sin embargo, fue que la validez predictiva de la ESG pudo establecerse ante una tasa significativamente disminuida de complicaciones post-operatorias, y de diferencias en el comportamiento de los hospitales involucrados en el estudio, una demostración adicional que existe una relación causal entre el estado nutricional preoperatorio y la ocurrencia de eventos adversos post-operatorios que desafía incluso otras variables confusoras, no-nutricionales.

La experiencia cubana

La ESG fue la herramienta empleada en la conducción de la Encuesta Cubana de Desnutrición Hospitalaria, en concordancia con los lineamientos del Estudio Latinoamericano de Desnutrición Hospitalaria^{4, 18}. La frecuencia de desnutrición estimada mediante la ESG fue del 41,2%. La categoría nutricional asignada al paciente encuestado según la ESG se asoció fuertemente con el IMC calculado: fue 17 veces más probable que un enfermo con un IMC < 18,5 kg/m^-2 fuera asignado a una categoría nutricional C, que otro con un IMC superior. Una mayor proporción de pacientes malnutridos reportaron pérdidas significativas de peso, disminución de los ingresos alimentarios, síntomas digestivos persistentes durante más de 15 días, y una capacidad funcional disminuida. Entre los enfermos desnutridos fueron prevalentes los requerimientos nutrimentales incrementados, la pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, la ascitis y los edemas en el sacro y los tobillos.

En otro trabajo hecho con pacientes diagnosticados de enfermedad colorrectal maligna en espera del acto quirúrgico se pudo demostrar que el puntaje ESG se asoció con la conducta quirúrgica adoptada: las cirugías potencialmente curables fueron más frecuentes entre los pacientes con puntajes A de la ESG, mientras que los procederes derivativos predominaron en los pacientes con puntajes B/C de la ESG¹⁹. Hay que hacer notar que la asociación fue débil (como reveló la razón de productos cruzados), pero ello podría explicarse por el desproporcionado número de enfermos desnutridos en los que se intentó una cirugía radical.

La ESG también ha sido aplicada al estudio de pacientes cirróticos, y nefrópatas en diálisis. La evaluación nutricional clínica de 121 pacientes cirróticos devolvió una frecuencia de desnutrición del 45,0%. La categoría nutricional se asoció con la progresión de la enfermedad cirrótica: el 56,0% de los cirróticos con puntaje B del índice Child-Pugh estaba desnutrido, y llegó a ser del 90,0% entre aquellos con puntaje C. La desnutrición fue casi universal entre los fallecidos²⁰. Por su parte, el 42,9% de los enfermos nefrópatas en diálisis recibieron puntajes B/C. La ESG fue capaz de identificar a los pacientes que se complicaron (e incluso fallecieron) dentro de la ventana de observación del estudio, comportamiento que no pudo ser replicado ni por la Albúmina ni la Circunferencia del brazo, ni por una regla de clasificación que reuniera estos 2 indicadores [Nutrición Hospitalaria. 2007. Remitido para publicación].

Muchos investigadores han lamentado la incapacidad de la ESG de medir cambios pequeños, pero significativos, en el estado nutricional del paciente que se beneficia de las medidas prescritas de apoyo nutricional. Ello ha motivado la aparición de versiones de la ESG que incorporan un sistema de puntuación²¹. Más allá de los méritos inherentes a estas modificaciones, interesa señalar la flexibilidad y capacidad adaptativa de la ESG a diversos escenarios e intereses de los investigadores.

(2) En el primer estudio de desnutrición hospitalaria reportado en la literatura, el estado nutricional del paciente se describió univariadamente mediante el Índice de Masa Corporal, la Circunferencia del Brazo, el Pliegue Cutáneo Tricipital, y la Albúmina sérica¹¹.

(3) El Índice de Pronóstico Nutricional (IPN) fue el más promovido de todos estos constructos, entre otras cosas, porque su descripción coincidió con la aparición de la primera generación de computadoras personales, y con ella, la apertura de un excitante campo de aplicaciones de la Computación en la Medicina. Ciertamente, había algo mágico, cercano a la mística, en el hecho de alimentar a una máquina con los datos obtenidos del paciente, y queésta devolviera casi instantáneamente el dictamen sobre el estado nutricional. El IPN se distinguía por la buena validez predictiva, y la capacidad de identificar enfermos que podían beneficiarse de un esquema de apoyo nutricional preoperatorio¹⁵.

(4) Este fenómeno, por demás, no era desconocido para los estadísticos y matemáticos. Si las propiedades de un objeto o fenómeno se describen univariadamente (esto es, uno a uno) mediante varios indicadores, la probabilidad de clasificación errónea se incrementa geométricamente a medida que se incorporan nuevos indicadores al sistema de descripción¹⁶.

(5) Entendido como aquel que comprendiera, en el mismo acto, una laparotomía y exploración de la cavidad abdominal, seguida (o no) de la manipulación quirúrgica de los órganos gastrointestinales, con resección de segmentos de longitud variable, y la creación de nuevas uniones mediante sutura quirúrgica.

(6) También se comprobó una exactitud diagnóstica apreciable con el uso del IPN, lo que no sorprendió a los investigadores, habida cuenta del buen desempeño de la Albúmina sérica por sí misma, y la enorme contribución que hace este indicador al índice.

(7) La superioridad diagnóstica de la ESG frente a los indicadores tradicionales fue establecida también del análisis de las tasas de verosimilitud. La tasa de verosimilitud (del inglés likehood ratio) es un número que modifica la probabilidad de ocurrencia de un evento en el post-operatorio predicha del conocimiento de una condición previa. Una tasa de verosimilitud de 1.0 significa que la probabilidad de ocurrencia de complicaciones post-quirúrgicas es esencialmente independiente del valor del indicador nutricional. Categorías nutricionales B/C (valores disminuidos de Albúmina sérica) se correspondieron con tasas de verosimilitud incrementadas.

Other investigators have found SGA to be an appealing method of assessing nutritional status,^4-7and have employed clinical assessments in a similar fashion in their own research.^8-9 Unfortunately, the features of the history and physical examination which our clinicians incorporated into their SGA ratings were outlined only briefly in our earlier reports. We have received many comments which suggest that the description contained in those papers was not detailed enough to allow widespread clinical use of this technique. In this paper, we describe the technique of SGA in considerable detail, provide some illustrative examples, and examine the effect of the individual patient characteristics incorporated in SGA on the ratings assigned to 202 patients assessed prior to major gastrointestinal surgery. The analysis is part of a larger study to confirm our previous demonstration of the validity of SGA as a technique of nutritional assessment. The version of SGA used in this study is modified from the version used in the previous study, in the light of our subsequent experience with this technique.

DESCRIPTION OF THE MANEUVER

On the basis of these features of the history and physical examination, clinicians identify a SGA rank which indicates the patient's nutritional status. These categories are: (1) well nourished, (2) moderate or suspected malnutrition, and (3) severe malnutrition. In order to arrive at a SGA rank, we do not use an explicit numerical weighting scheme. Rather, a rank is assigned on the basis of subjective weighting. In this study, we instructed our clinical raters to place most of their judgement on the variables weight loss, poor dietary intake, loss of subcutaneous tissue, and muscle wasting. The raters were told that patients could be assigned a B rank if there was at least a 5% weight loss in the few weeks prior to admission without stabilization or weight gain, definite reduction in dietary intake, and mild subcutaneous tissue loss. If the patient had considerable edema, ascites, or tumor mass, the raters were told to be less influenced by the amount of weight loss. The other historical features are meant to help the rater confirm the patient's self report of weight loss and dietary change, but are given less weight. If the patient had a recent weight gain that did not appear to be merely fluid retention, the raters were instructed to assign an A rank, even if the net loss was between 5% and 10%, and the patient had mild loss of subcutaneous tissue, especially if the patient noted an improvement in the other historical features of the SGA (e.g., improvement in appetite). In order to receive a C rank, the patient had to demonstrate obvious physical signs of malnutrition (severe loss of subcutaneous tissue, muscle wasting, and often some edema) in the presence of a clear and convincing pattern of ongoing weight loss. These patients usually had a net loss of at least 10% of their normal weight, and also had many of the other historical features. The raters were instructed to be less sensitive and more specific in their assignment of rankings. That is, if the features which might influence the rater to assign a B rank (as opposed to an A rank) are equivocal or doubtful, an A rank is appropriate. Similarly, a C rank implied definite findings of severe malnutrition.

Case Presentations

Case 2. A 47-yr-old man with a history of heavy alcoholism was transferred to our hospital for suspected pancreatic pseudocyst. He had developed acute pancreatitis 2 weeks prior to transfer and was admitted to another hospital. He was well, prior to that admission. Since that time, he had been maintained on intravenous fluids for most of the period, with nasogastric suction much of the time. He had lost 8% of his usual body weight. He was continuing to lose weight. His abdominal pain and nausea had resolved considerably. The patient felt slightly weak but was able to ambulate. There was no fever. On physical examination, he was a robust-appearing man with a small amount of loss of subcutaneous fat in the chest. His shoulders had a "squared-off appearance" in the deltoid region which was evidence of muscle wasting. There was trace edema in the sacral region and ankles. There was no ascites. This patient was classified as "B," moderately malnourished. The ranking was most influenced by the continuing loss of weight, limitation of nutritional intake to hypocaloric fluids for 2 weeks, and mild loss of subcutaneous tissue and muscle.

Case 3. A 75-yr-old man was admitted to hospital for resection of a suspected esophageal carcinoma. He had been well until 4 months prior to admission, when he began to notice the onset of dysphagia. The dysphagia progressed rapidly to the point where he could no longer swallow. He had lost 12% of his body weight in the previous 4 months, and was continuing to lose weight. He was ambulatory but felt weak, and was no longer able to continue some of his usual daily activities. There was no fever, significant nausea, vomiting, or diarrhea. On physical examination, the man appeared to be wasted. There was obvious subcutaneous tissue loss in the triceps and thoracic regions. There was clear muscle wasting in the deltoids and quadriceps. There was trace edema in the ankles and no ascites. This man was classified as"C," severe malnutrition. The ranking was influenced most by the continuing large weight loss, change in dietary intake, and severe physical findings.

METHODS

Patient Sample and SGA Rates

Two hundred two consecutive patients scheduled for major gastrointestinal surgery from the practices of a selected group of 10 general surgeons at two teaching hospitals in Toronto were included in the study. These patients were entered into the study by the research nurse if they met the entry criteria (planned major gastrointestinal surgery). Patients were excluded if they were senile or comatose, had been on the study before, did not speak English, were on continuous ambulatory peritoneal dialysis, had undergone surgery before the earliest time they could be seen by the research nurse, had a psychiatric disorder, or if the study quota had been filled (only six patients could be followed at one time). Patients were not excluded because of comorbid conditions, such as liver disease or congestive heart failure. The average age of the patients was 52.7 yr (SD 17.7). These patients were derived from local referrals in the Toronto area as well as distant referrals throughout Ontario and Canada.

Five clinicians were involved in performing the subjecttive global assessments: three residents in clinical nutrition, one research nurse, and one nurse practitioner. Each was taught to perform SGA in a similar fashion by one individual (ASD) during a "training period" before the study. The training period consisted of a didactic session reviewing the technique, review of one patient of each nutritional class (if available) with ASD, and a review of at least three further patients by the clinician with a subsequent check of the findings by one of the previously trained raters. In addition, a test of interobserver agreement was performed for all new raters by duplicate ratings of several patients (at least 10).

SGA was performed on all patients before surgery. During the first year of the study (at Toronto General Hospital), 101 patients were assessed. All patients were seen by the research nurse; 81 were independently assessed by both the nurse and one of the residents. During the second year of the study (at Toronto Western Hospital), 101 patients were assessed, all by the research nurse or nurse practitioner and 29 by both a resident and a nurse. All duplicate assessments were performed at separate times on the same day; neither had knowledge of the other rater's findings.

The main purpose of this paper is to report the influence of the individual patient characteristics on the clinicians' SGA ratings. For this analysis, only one SGA rating provided by either the resident (where the patient was seen by both a nurse and resident) or the nurse (if not seen by the resident) was used. The second aim of this report is to examine the interobserver variation of SGA ratings. For this analysis, both the resident's and nurse's ratings were used. Objective measurements of nutritional status were also performed. The relationships between SGA, these objective measurements, and clinical outcomes will be the subject of a forthcoming report.

SGA class is an ordered categorical (ordinal) variable. Some of our patient characteristics are continuous variables (eg, percent weight loss), some are categorical variables (eg, presence of significant gastrointestinal symptoms), whereas still others are ordinal variables (eg, edema as 0, 1+, 2+). Thus, in addition to describing means and proportions across the three SGA classes, rank correlation coefficients (Kendall's tau) were calculated and tested for statistical significance¹⁰ using the Statistical Analysis System.¹¹ Percentage weight loss was analyzed as both a continuous and a categorical variable. A multivariate analysis relating all of the patient characteristics to SGA class assigned by the clinicians was performed by fitting a logistic regression model for a three-level ordinal outcome variable¹² using the Generalized Linear Interactive Modeling software package.¹³ Agreement between two observers (where two ratings were performed) was measured by the Kappa statistic.¹⁰

RESULTS

Relative Importance of SGA Components

The results of the univariate analysis which demonstrates the distribution of values of clinical features in the SGA classes are presented for continuous variables in table II and for categorical variables in table III. In table II, the mean values of weight loss, percent weight loss, and duration of dietary change can be seen to increase consistently across the SGA classes, with the highest values of each occurring in class C. Each variable was significantly correlated with SGA class, as shown by the values of Kendall's tau.

Table III shows the relationship between the categoryical or ordinal variables included in the SGA analysis and the SGA class assigned by the clinicians. For each characteristic, a large proportion of the patients with "normal" levels are classified as A, fewer are classified as B, and fewer again as C. A trend in the opposite direction can be seen for the most "severe" levels of the categorical variables. Kendall's tau, which summarizes the nature of these relationships, shows that the degree of abnormality for all variables is clearly correlated with the SGA class. The characteristics with the largest correlation coefficients are loss of subcutaneous fat, muscle wastage, and categorical weight loss.

Interrater Reproducibility (Observer Agreement)

For the 109 patients who were given SGA ratings by two clinicians, there was agreement in 100 (91 %) of the cases, which was 78% above the agreement that could be expected by chance alone, ie, Kappa = 0.784 (SE = 0.08, 95% confidence interval 0.624 to 0.944). The individual kappas for three pairs of raters were: nurse A and resident A 0.81, nurse A and resident B 0.60, nurse A and resident C 1.0, nurse B and resident C 1.0. There is, therefore, a good level of agreement between observers in assigning SGA ratings; however, it should be noted that the level of agreement varies between pairs of raters.

DISCUSSION

The technique of performing subjective global assessment of patients' nutritional status has been described in considerable detail in this paper. We have found that a group of clinicians that included both nurses and physicians was able to learn and apply the method with ease. The univariate analyses demonstrate that the clinicians assigned lower SGA ranks (eg, C) to patients who exhibited more of the features which indicated poor nutritional status (eg, the correlations shown in tables II and III). As in our previous study,2 we again have found that SGA can be applied with a high degree of interrater agreement.

]]> ACKNOWLEDGMENTS

2. Baker JP, Detsky AS, Wesson D et al. Nutritional assessment: A comparison of clinical judgment and objective measurements. N Engl J Med 1982; 306:969-972.

3. Baker JP, Detsky AS, Whitwell J et al. A comparison of the predictive value of nutritional assessment techniques. Human Nutr Clin Nutr 1982; 36c:233-241.

4. Unterman TG, Vazquez RM, Slas AJ. Nutrition and somatomedin. XIII. Usefulness of somatomedin C in nutritional assessment. Am J Med 1985; 78:228-234.

5. Linn BS. A protein energy malnutrition scale (PEMS). Ann Surg 1984; 200:747-752.

7. Shizgal H. Body composition of patients with malnutrition and cancer: Summary of methods of assessment. Cancer 1985; 55:250-253.

8. Valberg LS, Flanagan PR, Ghent CN et al. Zinc absorption and leukocyte zinc in alcoholic and nonalcoholic controls. Diag Dis Sci 1985; 30:329-333.

9. Helliwell M, Coombes EJ, Moody BJ et al. Nutritional status in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1984; 43:386-90.

10. Reynolds HT. The Analysis of Cross-Classifications. Free Press, New York, 1977.

11. SAS Institute. SAS User's Guide. SAS Institute Inc., Cary, NC, 1982.

12. McCullagh P, Nelder JA. Generalized Linear Models. Methuen Inc., New York, 1983.

13. Baker RJ, Nelder JA. The GLIM System: Release 3. Royal Statistical Society, Oxford, UK, 1978.

14. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980; 139:160-167.

15. Wasson JH, Sox HC, Neff RK et al. Clinical prediction rules: Application and methodological standards. N Engl J Med 1985; 313:793-799.

17. Charlson ME, Sax FL. Assessing clinical severity: Does clinical judgment work? Clin Res 1985; 33:245A.