Evolución de los parámetros sanguíneos tras cirugía de la obesidad mórbida mediante la técnica del cruce duodenal

Evolution of the blood parameters after morbid obesity surgery with the duodenal crossing technique

A. Vázquez Prado, A. García Fadrique y E. M.ª Montalvá Orón

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Valorar la evolución de los parámetros sanguíneos en pacientes obesos mórbidos que han sido sometidos a cirugía mediante la técnica del cruce duodenal.
Métodos: Se estudian 110 pacientes, a los que tras la cirugía se les ha realizado controles ponderales y de los parámetros analíticos más influenciados por este tipo de cirugía (hematocrito, hemoglobina, glucosa, proteínas totales, albúmina, calcio, PTH, ALT, índice de Quick, bilirrubina total, colesterol y triglicéridos, hierro, ferritina, ácido fólico y vitamina B₁₂).
El control postoperatorio se ha realizado a los 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 y 60 meses. El seguimiento mínimo es de un año.
Resultados: La pérdida de peso es superior al 50% del sobrepeso y mantenida a lo largo del estudio, alcanzando a más del 75% de los pacientes. En el seguimiento postoperatorio existe un claro déficit de hierro que condiciona la existencia de anemia, así como una elevación evidente de la PTH. La normalización de las cifras de glucemia, colesterol y triglicéridos alcanza cifras cercanas al 100%.
Conclusiones: Las alteraciones de los parámetros sanguíneos que presentan los pacientes obesos mórbidos sometidos a la técnica del cruce duodenal, indicadores de complicaciones nutricionales, afectan aproximadamente a un 10% de los pacientes (excepto el déficit de Fe y la alteración de la PTH) y son fácilmente corregidos en su mayoría con suplementos farmacológicos y nutricionales, adaptándose el organismo a estos déficits, sin que existan alteraciones clínico-biológicas severas y con tendencia a la normalización.

Palabras clave: Obesidad mórbida. Cirugía. Cruce duodenal. Seguimiento. Malnutrición.

ABSTRACT

Objective: To assess the course of blood parameters from patients with morbid obesity submitted to the duodenal crossing surgical technique. ]]> Methods: 110 patients were studied in whom post-surgical monitoring of ponderal and laboratory parameters (the ones most influenced by this type of surgery such as hematocrit, hemoglobin, glucose, total proteins, albumin, calcium, PTH, ALT, Quick's index, total bilirubin, cholesterol and triglycerides, iron, ferritin, folic acid, and vitamin B₁₂) has been carried out.
Postsurgical monitoring has been carried out at months 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48, and 60. The shortest follow-up time has been one year.
Results: Weight loss is higher than 50% of the weight in excess and is maintained throughout the study, comprising more than 75% of the patients. During the postsurgical follow-up, there is a clear iron deficiency concurrent with the presence of anemia, as well as an evident increase in PTH. Normalization of glycemia, cholesterol, and triglyceride levels reaches almost 100%.
Conclusions: changes in blood parameters presented by patients with morbid obesity submitted to the duodenal crossing technique, indicators of nutritional complications, affect about 10% of the patients (with the exception of iron deficiency and PTH impairment), and most of them are easily corrected with pharmacological and nutritional supplements, the body getting adapted to these deficits, without any severe clinical-biological impairment and with a trend towards normalization.

Key words: Morbid obesity. Surgery. Duodenal crossing. Follow-up. Malnourishment.

Introducción

La obesidad mórbida constituye un problema prevalente de salud pública en las sociedades desarrolladas, con tendencia alcista en las últimas décadas. Las enfermedades asociadas a este exceso de peso (cardiovasculares, endocrino-metabólicas, respiratorias...) suponen una mayor morbi-mortalidad en comparación con los mismos grupos de población ajustados por edad¹.

La actuación médico-dietética y psicológica debe ser la primera en plantearse con estos pacientes, dejando la cirugía para aquellos refractarios a la misma o que presenten comorbilidades graves, ya que es el mecanismo más eficaz en el control del sobrepeso y de las comorbilidades².

Los logros de la cirugía son a expensas, muchas veces, de complicaciones nutricionales, ya que, en general, la disminución de la ingesta y la malabsorción secundarias a la misma favorecen su desarrollo. Estas complicaciones son frecuentes y requieren la administración de suplementos vitamínicos y minerales³.

Presentamos los resultados de una serie de 110 pacientes intervenidos de obesidad mórbida mediante la técnica del cruce duodenal, tras cinco años de seguimiento, con el fin de valorar la evolución de los parámetros sanguíneos indicadores de los diferentes déficits malabsortivos-nutricionales que conlleva la cirugía en estos pacientes.

Material y método

Durante el periodo comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2006, hemos intervenido consecutivamente de obesidad mórbida, a 110 pacientes, 94 mujeres (85,4%) y 16 hombres (14,5%), con una edad media de 42,6 años (22-69). En todos ellos hemos realizando la técnica del cruce duodenal descrita por Hess⁴.

El peso medio preoperatorio de los pacientes fue de 132,3 ± 19,2 kg (94-190), con una altura media de 160,5 ± 10,7 cm (139-187) y un valor medio del índice de masa corporal (IMC) de 49,7 ± 6,9 kg/m² (38-69). El sobrepeso medio fue de 69,1± 16,7 kg (40-117). Hubo un 47,4% de pacientes con un IMC superior a 50.

Las enfermedades asociadas más importantes fueron: cardiopatía (1,7%), EPOC (1,7%), edema agudo de pulmón (0,8%), accidente cerebrovascular isquémico (3,4%), epilepsia (1,7%) y bronquitis asmática (4,2%).

La mayoría (n = 98) fueron catalogados como ASA 3, 6 pacientes lo fueron como ASA 4 y 14 como ASA 2. Presentaron comorbilidades 104 pacientes (88,1%).

El control postoperatorio se ha realizado a los 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 y 60 meses. Todos los pacientes han sido seguidos al menos un año tras la intervención, siendo 101 los que se han controlado 18 meses, 81 los de 24 meses, 65 los de 36 meses, 28 los que se han seguido 48 meses y 12 los que han completado un seguimiento de 60 meses.

Hemos realizado un estudio estadístico descriptivo de los distintos parámetros y hemos comparado entre sí los resultados pre y postoperatorios de los valores ponderales y de los parámetros analíticos más influenciados por este tipo de cirugía (hematocrito, hemoglobina, glucosa, proteínas totales, albúmina, calcio, PTH, ALT, índice de Quick, bilirrubina total, colesterol y triglicéridos, Fe, ferritina, ácido fólico y vitamina B₁₂). Hemos considerado que existe significación estadística para un valor de p < 0,001.

Resultados

Evolución ponderal de los pacientes

En la mayoría de pacientes, a los tres meses del postoperatorio se hizo patente la pérdida de peso, con un valor medio del porcentaje de sobrepeso perdido (PSP) de 31%, un valor medio del IMC de 41,3 y un porcentaje perdido de IMC (PPIMC) del 40,3%. Esta disminución en el peso ha sido progresiva en el tiempo, consiguiendo más del 75% de los pacientes, a partir de los 12 meses, un PSP superior al 50%. La pérdida mayor de peso se dio a los 2 años, con un PSP del 74,8%, un PPIMC del 97,7% y un porcentaje de exceso de IMC perdido (PPEIMC) del 72,5%. En la tabla I se muestran las características ponderales de los pacientes y la evolución del peso a lo largo del periodo estudiado. La representación gráfica de esta evolución ponderal se muestra en las figuras 1 y 2.

El estudio estadístico comparativo entre el peso de los pacientes en el periodo preoperatorio y cada uno de los periodos postoperatorios muestra diferencias con significación estadística (p < 0,001). Lo mismo ocurre con el resto de parámetros ponderales estudiados.

Valor de los parámetros analítico-sanguíneos nutricionales

En la tabla II se muestran los valores de referencia de los parámetros sanguíneos y los valores medios de los mismos a lo largo de los distintos periodos estudiados, y en la tabla III, el número y porcentaje de pacientes con valores anormales y los límites de los mismos.

Hematocrito y hemoglobina: En el preoperatorio, 3 pacientes presentaron valores de hematocrito por debajo del normal. En el seguimiento, el número de pacientes con hematocrito por debajo del valor normal osciló entre 14 a los 18 meses y 2 al 4º año (rango entre 28,1% y 34,6%). A los 5 años no hay ningún paciente con valores inferiores al 35%. El estudio comparativo entre los valores preoperatorios y los de los 3 meses no muestra diferencias estadísticamente significativas, pero si las hay a los 6, 12 y 24 meses (p < 0,001). En el control de los 3, 4 y 5 años estas diferencias desaparecen (p > 0,05).

En el preoperatorio, 6 pacientes presentaron valores de hemoglobina por debajo de los normales. Durante el seguimiento, un número de pacientes que osciló entre 6 (6º mes) y 13 (18º mes) presentaron valores inferiores a los normales (rango entre 9 g/dL y 11,5 g/dL). A partir del 4º año no hay ningún paciente con valores inferiores a los normales.

El estudio comparativo entre los valores preoperatorios y el de los distintos periodos muestra diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) hasta el tercer año, pero no a partir del 4º y 5º año (p = 0,05).

Los valores medios de ferritina han estado siempre dentro de los límites normales, sin diferencias significativas estadísticamente entre los valores preoperatorios y los del resto de periodos.

El mayor número de pacientes con cifras de vitamina B₁₂ menores de las normales (n = 10) se dio a los 18 meses. No hay pacientes deficitarios a partir de los 24 meses. No hay diferencias con significación estadística entre los valores preoperatorios y el resto de los periodos.

Existe un 36,3% de pacientes que, a los 3 meses, presentaba cifras de ácido fólico inferiores a las normales. Este porcentaje ha ido disminuyendo, de modo que a los 48 meses no hay ningún paciente con valores por debajo de los normales. No hay diferencias estadísticamente significativas entre los valores preoperatorios y los de los distintos periodos estudiados.

Glucemia, colesterol y triglicéridos. En el periodo preoperatorio eran 62 (56,3%) los pacientes con hiperglucemia, mientras que al tercer mes era solamente el 17,3% (rango entre 107 y 157 mg/dL). Las diferencias entre los valores preoperatorios y los posteriores han sido estadísticamente significativas (p < 0,001). A los 18 meses todos los pacientes tenían cifras normales.

A los 18 meses había 2 pacientes con valores de colesterol superiores a los normales. Durante el resto de los periodos solamente hubo un paciente con valor elevado y ninguno a partir de los 48 meses.

La comparación entre los valores preoperatorios y los de los distintos periodos muestran diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001).

Los valores medios de triglicéridos en todo el periodo se encuentran dentro de los normales y a los 36 meses no hay ningún paciente con valores mayores de los normales. Hay diferencias estadísticamente significativas entre el valor preoperatorio y el de los distintos periodos estudiados (p < 0,001).

Proteínas totales y albúmina. En el preoperatorio, 12 pacientes (10,9%) presentaron cifras de proteínas totales por debajo de las normales (límites entre 5 y 6,5 g/dL), mientras que la albúmina fue normal en todos ellos. Ha habido pacientes con cifras de hipoproteinemia a lo largo del estudio, oscilando entre 5 y 6,4 g/dL. A partir del tercer año todos los pacientes tienen cifras de proteínas totales normales. Existen diferencias significativas entre los valores del preoperatorio con los del 3º y 12º mes (p < 0,001), no así con los valores del 6º mes y el resto de periodos.

Al tercer y sexto mes ha habido dos pacientes con cifras de albúmina de 2,7 y 2,9 g/dL no habiendo ningún otro paciente con cifras inferiores a las normales en el resto del estudio. No ha habido diferencias significativas entre los valores preoperatorios y los de los distintos periodos de seguimiento (p > 0,05).

La PTH estaba elevada en 24 pacientes (21,8%) en el preoperatorio. Los valores medios de PTH se incrementan progresivamente a lo largo del periodo estudiado, alcanzando el máximo a los 3 años para descender posteriormente al 4º y 5º año (n = 2), sin llegar a alcanzar valores normales. El mayor número de pacientes con valores de PTH elevados se dio a los 12 y 18 meses si bien la mayor proporción se dio a los 2 años.

Función hepática (ALT, bilirrubina e índice de Quick). En el preoperatorio, 36 (32,7%) pacientes tenían valores de ALT mayores de los normales. A los 3 meses, era un 29%. Posteriormente disminuye este porcentaje, aunque se mantiene elevado en los tres últimos años, si bien el número de pacientes es mínimo. Ha habido diferencias significativas entre los valores del preoperatorio y el de los 12,18 y 24 meses (p < 0,001).

La bilirrubina mantuvo siempre los valores medios dentro de los normales en todos los periodos, si bien tanto en el preoperatorio como en los siguientes ha habido algún paciente con valores ligeramente superiores a los normales. A partir de los 48 meses todos los pacientes tienen valores normales. No ha habido diferencias significativas entre los valores de los distintos periodos.

En el preoperatorio, 2 pacientes (1,8%) tenían elíndice de Quick con un valor inferior al normal. Al tercer mes eran 15. Estas cifras van disminuyendo a lo largo del tiempo, pero persisten dos pacientes a los 5 años con el índice de Quick por debajo del valor normal. Hay diferencias estadísticamente significativas entre los valores preoperatorios y los de cada uno de los diferentes periodos.

Discusión

El cruce duodenal como técnica quirúrgica para el tratamiento de la obesidad mórbida está ampliamente aceptado en la actualidad, consiguiendo hasta un 70% de reducción del IMC y de sobrepeso, lo que supone mejores y más estables resultados en el tiempo que otras técnicas⁵, incluso está aceptada actualmente como técnica de elección en paciente superobesos⁶.

En nuestra serie, el PPIMC ha sido de un 97,9% a los 2 años, y el PSP de 74,8% a los 2 años y 81% a los 4 años. Esto supone un correcto control ponderal de los pacientes y mantenido en el tiempo, similar a los datos existentes en la bibliografía⁵.

El hecho de modificar la anatomía normal con la cirugía supone una alteración en la correcta absorción de nutrientes y vitaminas. En las técnicas malabsortivas estas alteraciones son mayores que en las restrictivas, sobre todo en lo que respecta al hierro, calcio y vitaminas liposolubles, por lo que no sólo se debe controlar el descenso ponderal sino también las alteraciones de los parámetros sanguíneos mediante controles analíticos y suplementar su déficit⁷.

Malnutrición calóricoproteica. Es una de las complicaciones nutricionales más graves, aunque poco frecuente, de la cirugía bariátrica, oscilando su incidencia entre un 0 y un 30%9. Su presencia es más habitual en las técnicas malabsortivas¹⁰ y suele asociarse a una falta de seguimiento, por parte de los pacientes, de las recomendaciones médicas¹¹.

En nuestra serie, el mayor número de pacientes con hipoproteinemia se dio a los 18 meses (n = 13, 12,8%), con valores de proteínas totales entre 5,7 y 6,4 g/dL, pero manteniendo cifras de albúmina normales, corrigiéndose de manera progresiva hasta normalizarse a los tres años de seguimiento, mientras que la hipoalbuminemia solamente se observó en dos pacientes (1,8%) al tercer mes, hecho que concuerda con los valores referidos por Anthone¹² en una serie de 701 pacientes intervenidos con la misma técnica quirúrgica.

Scopinaro¹³ ha comprobado en un estudio de absorción intestinal con albúmina marcada, que la absorción proteica exógena es solo del 73%, pero se ha evidenciado, al igual que ha ocurrido con nuestros pacientes, que a medida que trascurre el tiempo tras la cirugía, el intestino se adapta y aumenta su capacidad absortiva, por lo que disminuye la malnutrición protéica¹⁴. La hipoalbuminemia y otros defectos nutricionales observados en pacientes con derivación gástrica pueden ser debidos más a la gran restricción gástrica que al componente malabsortivo. En el cruce duodenal esto ocurre con menor frecuencia ya que permite una ingesta casi similar a la preoperatoria, sin intolerancia a alimentos específicos, lo que hace que el 98% de los pacientes conserven la albúmina sérica dentro de los límites normales¹⁵, como ocurre en nuestra serie.

La malnutrición es proporcional a la longitud delárea absortiva, a la pérdida de peso, al tamaño de la gastrectomía y a las longitudes del asa común y alimentaria¹⁶. Una a longitud del asa común entre 50 y 200 cm consigue evitar estados graves de hipoalbuminemia y desnutrición, con una pérdida de peso aceptable¹⁷. Nosotros, con asa común de 80 cm y asa alimentaria de 250 cm, no hemos observado casos de hipoproteinemia sintomática o que requiriese tratamiento y solamente la hemos objetivado en el control analítico sanguíneo.

Anemia (hemoglobina, hematocrito, hierro, vitamina B₁₂ y ácido fólico). La deficiencia de hierro es una de las alteraciones metabólicas más frecuentes y puede estar presente en el 50% de pacientes en algún momento de su evolución¹⁸, y aunque hay estudios en los que se demuestra una tendencia a la ferropenia con el tiempo¹⁹, otros evidencian una mejoría de los niveles con el paso de los años²⁰.

En nuestra serie existe una tendencia a la corrección de los déficits de hierro con el tiempo y el tratamiento, pasando de un 40,9% de pacientes con déficit a los 3 meses, a un 10,1% a los 5 años. Esta mejoría de los niveles de hierro mediante la administración oral del mismo o por vía endovenosa (cuatro casos por intolerancia oral), se ha traducido en una mejoría del hematocrito y hemoglobina, descendiendo a lo largo del tiempo el número de pacientes con anemia microcítica, hasta el punto que no hay ninguno a los 5 años.

Según las series estudiadas, el porcentaje de anemia varía del 33% al 40% dependiendo del punto de corte de los niveles de Hb o sí el paciente es mujer en edad fértil¹⁷ y está ocasionada por un déficit de hierro, ácido fólico o vitamina B₁₂. Nosotros no hemos tenido un porcentaje de pacientes con valores de hematocrito deficitarios superior al 14%, oscilando entre 13,8% a los 18 y 36 meses y 7,1% a los 48 meses. Lo mismo ha ocurrido con la hemoglobina, oscilado su déficit entre un 5,5% de pacientes al 6º mes y un 14,8% a los dos años.

La tendencia debe ser suplementar a estos pacientes (sobre todo a mujeres fértiles) con hierro oral, consiguiéndose repleccionar los depósitos de hierro (ferritina sérica normal). Sin embargo hasta un 14% de los pacientes presentan anemia microcítica con valores de hierro normales²¹. En nuestra serie hemos observado también este efecto, ya que la administración de hierro en los pacientes deficitarios, mantuvo en casi todos ellos, cifras de ferritina normales a pesar de que algunos presentaban anemia microcítica.

Anthone¹⁵ opina que la frecuencia de la anemia en el cruce duodenal es similar a la del by-pass gástrico, que suele ser leve y solamente un pequeño porcentaje de pacientes necesita suplementación con hierro por vía parenteral. También comunica que no hay deficiencias de vitamina B₁₂ debido a la conservación de una mayor cantidad de mucosa gástrica.

Similar al déficit de hierro es el comportamiento de la vitamina B₁₂, con una incidencia que oscila entre el 26 y 70%²⁵. En nuestra serie, la incidencia de déficit de vitamina B₁₂ ha oscilado entre el 3,7% y el 9,9% y desaparece a partir del 2º año. Esto parece debido a que la exclusión gástrica en el cruce duodenal es menor que en otras técnicas restrictivas¹⁶.

La suplementación de vitamina B₁₂ puede ser oral o parenteral y repetida a partir del sexto mes con una periodicidad anual. La administración de altas dosis de vitamina B₁₂ por vía oral (350 μg/día) constituye la primera opción terapéutica. En caso necesario, la administración por vía intramuscular, 1.000 μg/mes suele ser suficiente para mantener los niveles de en rango de normalidad²⁶.

En nuestra serie los valores medios estuvieron siempre dentro de los límites normales a partir del tercer mes y lo mismo ocurre con los valores medios delácido fólico, yendo parejo el déficit de Fe, B₁₂ y ácido fólico, siendo necesario suplementarlos a fin de mantener valores normales. Prácticamente la totalidad de los casos son asintomáticos y no existen pacientes deficitarios a partir del cuarto año, por lo que la necesidad de aporte de por vida quizá no sea necesario, aunque si un control de los mismos.

Calcio y PTH. La absorción del calcio está disminuida en este tipo de cirugía por exclusión del duodeno y yeyuno próximal y por malabsorción de la vitamina D²⁷, por lo que aunque exista una ingesta de alimentos ricos en calcio, solamente se absorbe un 26% de lo ingerido. Esto hace que se deba suplementar la dieta con 1.000-2.000 mg/día de calcio y 400-800 UI de vitamina D (otros autores recomiendan 400.000 UI/mes), debiendo hacerse desde el postoperatorio inmediato, pues las alteraciones en el metabolismo del calcio y la vitamina D se originan muy pronto, aunque las evidencias clínicas y bioquímicas del trastorno óseo pueden no ser evidentes hasta años después²⁸.

En nuestra serie, los valores medios del calcio se mantuvieron dentro de los límites normales en todos los periodos estudiados, sin embargo estos valores no representan la realidad, ya que los niveles de calcio se mantienen en los límites normales debido a la acción de la PTH, que aumenta la reabsorción ósea y estimula la producción de la forma activa de la vitamina D. En nuestro estudio hemos observado como la PTH ha ido aumentando en todo los periodos, siendo un 29% los pacientes con cifras de PTH elevadas.

El aumento de la PTH ocurre hasta el 4º-5º año del postoperatorio, y posteriormente tiende a regresar. En nuestra serie, el número de pacientes con valores elevados de PTH fueron aumentando progresivamente desde el postoperatorio inmediato, comenzando a disminuir a los dos años de seguimiento. Sin embargo, aunque disminuye el número de pacientes con valores elevados, los que a pesar del tratamiento no normalizan sus cifras, mantienen un hiperparatiroidismo secundario.

Slater²⁹ informa que a los dos años después de la cirugía, el 27% de sus enfermos presentaban hipocalcemia y un 48% de ellos hiperparatiroidismo secundario. Esta incidencia aumentó al 48% y 69% respectivamente tras cuatro años de seguimiento.

El objetivo es mantener los niveles de PTH por debajo de 100 pg/mL³⁰. El número de pacientes de nuestra serie con valores de PTH mayores de 100 pg/mL ha sido de 24 (21,8%), si bien a los 5 años solamente hay un paciente.

Al igual que en otros estudios³¹ no hemos observado signos clínicos de hipocalcemia ni de pérdida ósea.

Lo mismo ha ocurrido con los valores de colesterol y triglicéridos, aunque la total normalidad ocurre un poco más tarde. Estos resultados coinciden con los estudiados por Buchwald⁵, en el que tras el cruce duodenal, un 98,9% de pacientes obesos diabéticos obtuvo curación, así como un 99,9% de pacientes con hiperlipidemia y 100% de los que presentaban hipertrigliceridemia.

Función hepática (ALT, bilirrubina, índice de Quick). Las alteraciones hepáticas tras esta cirugía no son frecuentes y en la mayoría de casos, de aparecer, no son clínicamente significativas. Sin embargo se han publicado casos graves esporádicos e incluso mortalidad por fallo hepático agudo³⁴.

Los casos de insuficiencia hepática después de un cruce duodenal no son diferentes a los encontrados en otras intervenciones de derivación gástrica y, probablemente, son el resultado de una hepatopatía preexistente, que podría explicar estas alteraciones durante los primeros meses del postoperatorio.

Se ha descrito elevación de las transaminasas de forma "fisiológica" tras el cruce duodenal, probablemente debido a la malabsorción, que se normalizan con el tiempo sin requerir un tratamiento específico³⁵. Nuestros pacientes se comportan de manera similar, de forma que los valores de ALT son ligeramente superiores al valor normal en el 32,7% de los casos, con tendencia a la normalización a partir del tercer mes. Solamente ha habido diferencias significativas entre los valores preoperatorios y los de los 12,18 y 24 meses (p < 0,001). Nuestros resultados coinciden con la bibliografía³⁵ al conseguir la significación estadística a partir del año de seguimiento, probablemente por una mejoría significativa de la esteatohepatitis no alcohólica claramente relacionada con la técnica quirúrgica. Esta mejora en la función hepática no es únicamente analítica o funcional³⁴ si no también histológica³⁶ consiguiendo en un 60% de los casos una reducción en el grado de hepatitis e infiltración grasa a los tres años del seguimiento³⁵.

Conclusiones

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Dirección para correspondencia:
Antonio Vázquez Prado.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. ]]> Consorcio Hospital General Universitario.
Valencia.
E-mail: vprado.a@gmail.com

Recibido: 28-IV-2008.
Aceptado: 9-VI-2008.