Control nutricional en pacientes de traumatología
Nutritional control in orthopedic surgery patients
S. García Duque1, G. Pérez Segura1, E. Sanavia Morán1, J. R. de Juanes Pardo2, M.ª P. Arrazola Martínez2 y C. Resines Erasun3
1Colaborador del Servicio de Medicina Preventiva.
2Servicio de Medicina Preventiva.
3Servicio de Traumatología II. ]]>
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivos: Establecer la incidencia y evolución de malnutrición en una cohorte de pacientes ingresados en un servicio de traumatología.
Ámbito: Es un estudio observacional y prospectivo, realizado en un hospital terciario que dispone de Unidad de Nutrición Clínica.
Pacientes: Se estudian 107 pacientes (56,1% mujeres, 43,9% hombres, edad 62,1 ± 20,4 años) al ingreso en el Servicio de Traumatología y la evolución en la primera consulta externa de los pacientes intervenidos para colocar una prótesis de cadera o rodilla.
Intervenciones: Se realizó una historia clínica, recogida de datos antropométricos y tres tests de cribado nutricional: Mini-Nutritional Assessment (MNA), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y Valoración Global Subjetiva (VGS). Con ellos se calcula la prevalencia de malnutrición al ingreso, comparando las diferencias entre los métodos y la posible existencia de asociación entre la malnutrición y otros factores, tales como úlceras por presión o dependencia para las actividades de la vida diaria.
Resultados: Según el MNA el 22% tiene riesgo de malnutrición, en la VGS es un 24% (un 4% están malnutridos) y en el MUST un 80% presenta alto riesgo de malnutrición. ]]>
Un 1,7% de los pacientes tienen un Índice de Masa Corporal (IMC) menor que 18,5.
Existe una relación significativa entre la malnutrición y estado neuropsicológico (p = 0,001), dependencia para las actividades de la vida diaria (p = 0,002) y entre el MUST de alto y medio riesgo con la aparición de úlceras por presión (p = 0,003). Hay empeoramiento del estado nutricional postquirúrgico con 2 tests: MNA y VGS (p = 0,000).
Conclusión: En las condiciones del estudio la prevalencia de malnutrición al ingreso en el Servicio de Traumatología es elevada, los pacientes con cirugía protésica de rodilla y cadera muestran al mes un claro empeoramiento de su estado nutricional, así como una mayor incidencia de úlceras por presión.
Palabras clave: Malnutrición. Úlceras de presión. Pacientes. Hospital. Traumatología.
ABSTRACT
Objective: To assess the nutritional status of orthopaedic patients.
Design: Prospective observation study.
Setting: Tertiary hospital, Clinical Nutrition Unit.
Patients: 107 patients (56,1% women, 43,9% men, 62,1± 20,4 years) are studied at admission to the orthopaedic unit and it is observed the evolution of orthopaedic surgery patients with hip or knee prosthesis.
Material and methods: Medical history, anthropometric data and three nutritional screening tools were considered: Mini-Nutritional Assessment (MNA), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y Valoración Global Subjetiva (VGS). It was assessed the prevalence of malnutrition in patients on admission to hospital, using different methods and determining if a correlation exists between malnutrition and other factors, such as the development of pressure sores of the dependence in activities of daily living. ]]>
Results: The risk of malnutrition is 22 and 24/100 patients admitted at hospital, if MNA and SGA are used, respectively (SGA caregorized 4% of the group as "malnourished"). 80% patients are considered to be at high risk of malnutrition using MUST.
1,7% patients presented a Body Mass Index (BMI) lower than 18,5.
There is a strong agreement between malnutrition and neropsychological status (p = 0,001), and the dependence in activities of daily living (p = 0,002), and between medium and high risk of malnutrition and the development of pressure sores (p = 0,003). If MNA and SGA (p = 0,000) are used, post-surgical patients presents a deteriorating nutritional status.
Conclusions: The prevalence of malnutrition in patients on admission to hospital is elevated. Orthopaedic surgery patients with hip and knee prosthesis presented a deteriorating nutritional status, and a higher incidence of pressure sores in a month.
Key words: Malnutrition. Patients. Hospital. Pressure sores. Orthopaedic area.
Introducción
La malnutrición es un problema frecuente en los pacientes hospitalizados, aunque no sea siempre reconocido por los profesionales sanitarios. La prevalencia de malnutrición al ingreso hospitalario es de un 40-45% en pacientes quirúrgicos1, situación que se ve agravada durante su estancia en el hospital, ya que se estima que hasta un 75% pierde peso2.
Los pacientes que ingresan en los Servicios de Traumatología, pueden ver deteriorado su estado nutricional3 por múltiples causas: su propia patología aguda, el ayuno requerido para los múltiples procesos diagnósticos y terapéuticos a los que son sometidos, los cambios de la alimentación hospitalaria con respecto a la dieta a la que están acostumbrados, temperatura y presentación de la comida, etc. Asimismo, es primordial considerar el estado nutricional previo, en ocasiones precario, en los pacientes de edad avanzada que viven solos.
Las fracturas de cadera son una patología muy frecuente en los pacientes mayores. Éstas, se deben generalmente al efecto de caídas casuales sobre un hueso ya debilitado por la osteoporosis senil.
]]> Se ha postulado que la malnutrición es un factor que aumenta la tendencia a sufrir caídas4. Sus causas son la pérdida de masa y fuerza muscular y la disminución de panículo adiposo.Dada la prevalencia de esta patología y el gasto sanitario asociado a ella, resultaría útil buscar la conexión entre el estado nutricional, la incidencia de fracturas de cadera y la duración de la estancia hospitalaria una vez intervenida (entendiendo este parámetro como indicador de la existencia de complicaciones médico-quirúrgicas).
Una de estas complicaciones, destacada por su mala evolución, es la aparición de úlceras por presión. La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición.
Se calcula que su incidencia en la población general5 es del 1,7% entre los 55 y 69 años y del 3,3% entre los 70 y 75 años. Más del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 años. En la evolución de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la clasificación más aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigación de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR)6, basada en la clasificación original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios (I-IV) según gravedad: el I es un eritema que no palidece con la presión y el IV es una pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular,óseo o de estructuras de sostén.
En este sentido sería interesante identificar posibles factores de riesgo para la malnutrición en este grupo de pacientes. Las modificaciones del estado neuropsicológico o de la movilidad, que se evalúan en métodos de cribaje nutricional para el anciano (Mini-Nutritional Assessment-MNA), son un ejemplo de ellos.
Hasta ahora se han realizado pocos trabajos en los que se valore el riesgo de malnutrición en pacientes traumatológicos y su impacto en la estancia hospitalaria3. Por eso, los objetivos de este trabajo son:
]]>1. Establecer la incidencia de malnutrición de una cohorte de pacientes ingresados en traumatología.
2. Valorar si existen asociaciones entre el estado nutricional al ingreso y el grado de independencia en las actividades de la vida diaria (AVD), estado neuropsicológico antes del ingreso, y duración de la estancia hospitalaria.
3. Estudiar la evolución del estado nutricional desde el ingreso hasta la primera cita en consultas externas.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio observacional y prospectivo, realizado en un hospital terciario que dispone de Unidad de Nutrición Clínica.
Los criterios de inclusión en el estudio han sido: pacientes mayores de 16 años que ingresan en el Servicio de Traumatología para someterse a cirugía electiva, tratamiento de fracturas evaluadas en el Servicio de Urgencias.
Los criterios de exclusión corresponden a: mujeres embarazadas, pacientes con estancia hospitalaria menor de 24 horas, pacientes ingresados en camas del Servicio de Traumatología con patologías diferentes a cargo del cuidado de otros Servicios, pacientes traumatológicos ingresados en otros Servicios (por ejemplo, UCI).
Se incluyeron todos los pacientes ingresados en el Servicio de Traumatología II durante el mes de enero de 2007. La muestra total queda constituida por 107 pacientes.
Durante las primeras 24 horas del ingreso se recogieron las siguientes variables: motivo de ingreso, movilide dad, historia previa de caídas, problemas neuropsicológicos y antecedentes personales. Además todos los pacientes fueron evaluados por 3 tests de cribado nutricional: Mini-Nutritional Assessment (MNA), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y Valoración Global Subjetiva (VGS)7. En los pacientes intervenidos de prótesis de cadera y rodilla se le realizaron los test en la primera consulta post-alta (15-30 días después).
Para la valoración del posible riesgo de malnutrición se han utilizado datos antropométricos como el peso, la talla e el Índice de Masa Corporal (IMC) -medido como el peso en kilos dividido entre el cuadrado de la talla en metros-. Así como los 3 cuestionarios estructurados ya mencionados: MNA, MUST y VGS.
El MNA consta de 18 preguntas. Las 6 primeras constituyen un cribaje que discrimina pacientes con posible malnutrición de pacientes bien nutridos. Se utilizan parámetros como IMC, movilidad, presencia de enfermedad aguda y anorexia. Se suma la puntuación correspondiente y si se obtiene un valor numérico inferior a 12, se continúa con la evaluación que estima el estado nutricional, dando lugar a dos grupos de pacientes: con riesgo de malnutrición y pacientes mal nutridos. Según algunos estudios el MNA detecta el riego de malnutrición con más especificidad y sensibilidad que los otros test8.
En el MUST se establecen tres grupos de riesgo de malnutrición (bajo, medio y alto), en función de los valores obtenidos de IMC, porcentaje de pérdida de peso involuntaria en los últimos seis meses y la presencia de enfermedad aguda.
]]> En la VGS9 se valora la presencia de enfermedad con aumento en las demandas nutricionales, evolución del peso, cambios en la ingesta, síntomas causados por la alimentación, cambios en la capacidad funcional, y la observación de pérdida de tejido adiposo o masa muscular y presencia de edemas o ascitis en la exploración física. Los pacientes se dividen de forma subjetiva en tres grupos: A, B y C, dependiendo de su situación nutricional: A: bien nutrido, B: riesgo de malnutrición, C: malnutrición.Para el estudio estadístico de los resultados se ha empleado SPSS para Windows versión 14.0. Para el estudio de variables cuantitativas se ha utilizado la media, la desviación estándar y el rango. El análisis de la relación entre la clasificación de los pacientes según el estado nutricional (antes y después de la cirugía, independencia en actividades de la vida diaria, estado neuropsicológico, duración de la estancia hospitalaria y presencia de úlceras), se ha realizado con el test para variables cualitativas e independientes Chi-cuadrado. Se considera significativa una p < 0,05.
Resultados
Se han estudiado 107 pacientes, 60 (56,1%) mujeres, 47 (43,9%) hombres, con una edad media de 62,1 ± 20,4 años (rango 16-95) (fig. 1).
Los motivos de ingreso se representan en la figura 2. Entre ellos destaca que el 20,8% fueron fracturas de cadera y el 18,7% cirugía electiva de implante de prótesis de rodilla por gonartrosis.
Según el MNA el 22% tiene riesgo de malnutrición; en el MUST un 80% presentaban un alto riesgo de malnutrición mientras que en la VGS tienen riesgo un 24% y un 4% malnutrición (figs. 3, 4 y 5).
El porcentaje de pacientes con un IMC < 18,5 es de 1,9% y un 10% de los pacientes refieren haber perdido más del 5% de su peso en los últimos 3 meses.
El porcentaje de pacientes mayores de 65 años con IMC < 24 es de 30,8% (tablas I y II).
Existe una relación significativa entre malnutrición y el estado neuropsicológico (demencia y/o depresión grave) (p = 0,001), así como entre malnutrición y ser dependiente para las actividades de la vida diaria (p = 0,002). Se ha encontrado una relación entre un MUST de medio y alto riesgo con la aparición de úlceras por decúbito después de la cirugía (p = 0,003).
No se ha encontrado asociación estadística entre el estado nutricional y la duración de la estancia hospitalaria (p = 0,652).
Hay un empeoramiento significativo del estado nutricional post-cirugía con los tres test de valoración nutricional, agrupando medio y alto riesgo (p = 0,000) (figs. 2, 3 y 4).
Discusión
La malnutrición es una situación provocada por consumo insuficiente de nutrientes, aumento de sus pérdidas o de sus requerimientos. Se asocia generalmente con un retraso en la curación del proceso quirúrgico, con un aumento de la morbi-mortalidad y con un incremento en la duración de la estancia hospitalaria y en los costes sanitarios10.
A diferencia de otros estudios11, en el nuestro no se demuestra una asociación con una estancia hospitalaria más larga. Esto podría ser debido a que la muestra de este estudio procede del Servicio de Traumatología, donde el alta de estos pacientes se hace de forma precoz, ya que muchos casos son trasladados a centros de rehabilitación para continuar el tratamiento. Por tanto no se relaciona con el número de días de ingreso hospitalario pero habría que estudiar la asociación de la malnutrición con el tiempo transcurrido hasta la recuperación del estado funcional basal.
Resulta llamativa la diferencia entre la incidencia de malnutrición en nuestro estudio con datos antropométricos y con los tests de cribado nutricional. Esto es debido a que, según el American Committee on Diet and Health Report12-14, el IMC adecuado para mayores de 65 años se sitúa entre 24 y 29 mientras que en adultos jóvenes el IMC normal se establece entre 20 y 25. Por tanto, se consideran mal nutridos aquellos pacientes mayores de 65 años cuyo IMC es inferior a 24. Este dato corresponde en nuestra muestra a un 30,8% de la misma, lo cual es más compatible con los resultados obtenidos con los tests. En cualquier caso, en pacientes ancianos son de mayor utilidad los cuestionarios de cribado nutricional que los métodos antropométricos, ya que los primeros tienen en cuenta mayor cantidad de parámetros.
Las UP tienen como factores de riesgo: IMC fuera de lo normal, edad avanzada, estado funcional deteriorado, inmovilidad, eritema, deshidratación, diabetes, úlcera previa, etc.5,15.
]]> Los pacientes de nuestro estudio tienen una media de edad de 62,1 años y un 54,8% son mayores de 70 años. Si a esto le añadimos la inmovilización prolongada por la propia patología y que, después de una fractura de cadera (20,8% de nuestros pacientes), individuos previamente independientes pasan a una situación de dependencia parcial en el 50% de los casos, dependencia total en 1/3 y sólo el 25% de estos casos recuperan su situación funcional previa16, nos encontramos con un grupo de riesgo potencial de aparición de UP, sobre el que habría que extremar las medidas de detección y prevención de las mismas17.En cuanto a la relación entre las UP y la valoración nutricional, se ha demostrado que la utilización del MNA es de más utilidad que la determinación de proteínas plasmáticas18 en el cribaje y evaluación del estado nutricional en ancianos con UP.
Según los resultados de nuestro estudio, un MUST de medio y alto riesgo se asocia a la aparición de UP.
Esto debería ser estudiado con mayor profundidad en una muestra más amplia. En cualquier caso, dado que el MUST es un test muy sencillo y rápido de realizar19, podría ser interesante llevarlo a cabo al ingreso de pacientes ancianos en los que se prevea una inmovilización prolongada. En caso de que la valoración nutricional clasifique al enfermo como en situación de riesgo se deberían extremar las medidas preventivas para UP.
Los factores asociados a malnutrición son múltiples20. La mayoría de los autores consideran que la pérdida de peso, junto con los niveles de albúmina sérica inferiores a la normalidad, son los factores de mayor riesgo. Otros factores como la edad, la presencia de enfermedad de base, el tratamiento con determinados fármacos y la disminución en la ingesta dietética son factores que deben ser valorados. En nuestro estudio, gran parte de la muestra es anciana (fig. 1) y, aunque hay un pequeño porcentaje que no presenta patología aguda (por ser sometidos a cirugía electiva), todos son intervenidos quirúrgicamente, lo que supone un aumento del estrés metabólico. También hemos detectado en este estudio que otros factores a tener en cuenta para la detección y prevención de la malnutrición, son el estado neuropsicológico y la dependencia para las AVD.
El cribaje nutricional intenta predecir el riesgo de malnutrición, para posteriormente iniciar un tratamiento que podría mejorar la situación del paciente. Los objetivos pueden ser múltiples21. Por un lado, interesa mejorar o, al menos, prevenir el deterioro de la función física y mental22. Por otro lado, se intenta reducir el número o la severidad de las complicaciones de la enfermedad o su tratamiento23. Además, interesa recuperar el estado de salud y acortar el periodo de convalecencia10,24. Y por último, se propone disminuir el consumo de recursos, como son la estancia hospitalaria u otras medidas asistenciales25.
En nuestra muestra hay un claro empeoramiento del estado nutricional en los pacientes en los que se implanta prótesis de cadera y rodilla al mes de haber sido ingresados. Esto podía haberse evitado haciendo un cribaje sistemático inicial y, en función de los resultados, aportando suplementos nutricionales.
El estado nutricional debería ser identificado de forma rutinaria en el hospital26 de manera análoga a como se hace con otros rasgos de la exploración del paciente como, por ejemplo, temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca. Así, sería necesaria la instauración de herramientas de cribado nutricional de uso fácil y simple para detectar de forma automática a los pacientes ingresados desnutridos o en riesgo de desnutrición, como recomienda el Consejo de Europa27. Además la malnutrición puede ser fácilmente tratada mediante soporte nutricional. Por tanto, es necesario concienciar al personal sanitario para que realice una valoración nutricional de todo enfermo ingresado en el hospital.
Podríamos concluir, aunque sin consideraciones de extrapolación, que en nuestro estudio, al mes, los pacientes ingresados por patología traumatológica y ortopédica, muestran un claro empeoramiento de su estado nutricional, así como una mayor incidencia de úlceras por presión. Por ello es de vital importancia conocer los factores asociados a la malnutrición y realizar un cribaje sistemático a todos los pacientes ingresados por estos procesos.
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]]>
Dirección para correspondencia: Recibido: 3-IX-2007.
Aceptado: 1-II-2008.