Sección Ibero-Latino-Americana XXXII Congreso de ASPEN.
Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral.
Chicago, EE.UU. 10-13 Febrero, 2008

Ibero-Latin-American section 32^nd ASPEN Clinical Congress.
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition.
Chicago, USA February, 10-13, 2008

INFLUENCIA DEL ZINC ADMINISTRADO A PACIENTES CRÍTICOS CON NUTRICIÓN PARENTERAL SOBRE LOS NIVELES DE: ZINC PLASMÁTICO, INTERLEUQUINA-6 Y RECEPTOR SOLUBLE DE INTERLEUQUINA-6

¹Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA. ²Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición. Buenos Aires. Argentina.

Objetivos: El Zn juega un rol importante en la liberación de Interleuquina 6 (IL-6), en la fase aguda de procesos inflamatorios. La IL-6 puede circular libre o unida al receptor soluble (IL6sR). Sin embargo, el exceso de Zn puede exacerbar la fase aguda del proceso inflamatorio. Por ello el objetivo fue estudiar, en pacientes críticos, la respuesta de los niveles de Zn en plasma (ZnPl), de Interleuquina-6 sérica (IL-6) y del Receptor soluble de interleuquina-6 (IL6sR) en relación al Zn administrado en la NPT.

Materiales y métodos: Se estudiaron 17 pacientes adultos, con pancreatitis aguda (4) o luego de una cirugía abdominal mayor debida a: cáncer (7), fístula intestinal (3), obstrucción intestinal (2) o íleo (1). Al inicio de la NPT (To) y a su finalización (Tf) (6-21 días) se determinó en suero: IL-6 y IL-6 sR, por ELISA (EASIA^TM, Bio-Source International, USA); PCR ultrasensible (PCR us) (inmunoturbidimetría, CRP Látex HS); ZnPl y en NPT (Espectrometría de Absorción Atómica). Las características de los pacientes fueron: edad, años (promedio ± DS y rangos): 60,6 ± 11,7 (37-77); BMI (kg/m²): 26,0 ± 3,4 (19,9-34,0)

Resultados: El aporte de Zn en la NPT fue: 6,1 ± 2,0 mg/día (rango 2,8 a 10,8). Los niveles (promedio ± DS y rangos) fueron a To y Tf, respectivamente: Zn Pl (μg/dl): 104 ± 46 (35-177); 120 ± 55 (52-229); IL-6 (pg/mL) 93 ± 74 (10-262); 117 ± 180 (7-761); IL6sR (pg/mL): 1.012 ± 322 (589-1.855); 1.269 ± 451 (631-2.195); PCR us (mg/L): 71 ± 63 (2-196); 65 ± 43 (0-137). No existió correlación entre los niveles de IL6, IL6sR, PCR y Zn Pl. Dos pacientes, que recibieron 4,2 y 5,2 mg/d de Zn, presentaron mala evolución clínica, incrementando más de 4 veces los niveles de IL6, manteniendo altos niveles de IL6sR, pero disminuyendo los de PCR. El 75% de los pacientes con evolución clínica favorable presentó una disminución de los niveles de IL6 entre 20 y 80% del valor inicial. Las variaciones en los niveles de IL6, de IL6sRde PCR no correlacionaron con las variaciones en los niveles de Zn Pl, ni con la dosis de Zn administrada en la NPT.

Conclusiones: Estos resultados sugieren que: 1) dosis de Zn de 2,8 a 10,8 mg/d en la NPT, en estos pacientes críticos con evolución favorable, no se exacerbó la respuesta inflamatoria, evaluada mediante los niveles de IL-6, IL6sR, y PCR. 2) por lo tanto, en algunos pacientes críticos con NPT, las necesidades de Zn podrían ser superiores a las recomendadas por ASPEN (2,5-5,0 mg/d) o ESPEN (3,2-6,5).

Financiado por SubCyT, UBA, B 103.

SELENIO SÉRICO Y ACTIVIDAD GLUTATIÓN PEROXIDASA-3: BIOMARCADORES DE INFLAMACIÓN SISTÉMICA

Manzanares W¹, Biestro A¹, Galusso F¹, Torre MH², Mañay N², Pittini G¹, Facchin G², Hardy G³

¹Facultad de Medicina. ²Facultad de Química. Uruguay. ³University of Auckland.

Objetivos: Evaluar la influencia del SIRS sobre los niveles de Se sérico [Se] y la actividad GPx-3 [GPx-3]. Estudiar la relación entre la severidad de la injuria y el status nutricional de Se.

Material y métodos: Estudio prospectivo, randomizado. Individuos voluntarios sanos (VS) fueron designados como Grupo 1. En las primeras 48 horas luego del ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), los pacientes críticos con un score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) > 15 fueron randomizados en 3 grupos: 2) sin SIRS; 3) con SIRS, y 4) con SIRS y Disfunción Orgánica Múltiple (DOM). Los criterios de exclusión fueron: edad > 18 años, embarazo, ausencia de consentimiento y post-paro cardiorrespiratorio [GPx-3] fue determinada por un método indirecto basado en la oxidación del Glutatión y expresada en U/mL. [Se] fue analizado por Espectrofotometría de Absorción Atómica en horno de grafito y expresado en μg/L. [Se] y [GPx-3] se determinaron en las 48 horas posteriores al ingreso a la UTI. Kruskall Wallis y el Test Mann Withney -U fueron los test no paramétricos usados para el análisis de variables continuas. El valor predictivo de [Se] y [GPx-3] para SIRS fue calculado según un análisis ROC (Receiver Operating Characteristics) y el Área bajo la curva (AUC) fue calculado. p < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados: 36 pacientes críticos y 23 VS fueron enrolados. Los valores medios en los grupos fueron: 1) [Se]: 72,8± 13,1 μg/L y [GPx-3] 0,72 ± 0,16 U/mL. 2) [Se]: 72,4 ± 4,6 μg/L y [GPx-3]: 0,61 ± 0,13 U/mL; 3) [Se]: 51,9 ± 20,6 μg/L y [GPx-3]: 0,38 ± 0,25 U/mL. 4) [Se]: 42,5 ± 19,9 μg/L y [GPx-3]: 0,26 ± 0,13 U/mL. En la población estudiada de uruguayos sanos los niveles de Se y GPx-3 son similares a otras poblaciones aunque el nivel medio de [Se] es inferior al rango óptimo estimado para maximizar la actividad enzimática de la GPx-3 ([Se]:95 μg/L, rango: 89-114 μg/L). Existe una correlación positiva entre [Se] y [GPx-3] en todos los grupos. Asimismo, [Se] y [GPx-3] guardan una correlación negativa con el score APACHE II a las 24 horas del ingreso a la UTI. En los pacientes con SIRS (grupo 3) [GPx-3] y [Se] descienden significativamente (p = 0,0001 y p = 0,002, respectivamente). Los pacientes con SIRS-DOM (grupo 4) tuvieron bajos valores de [GPx-3] y [Se] similares a los del grupo 3 (con SIRS). El análisis ROC en las primeras 48 horas del ingreso a UTI mostró que la [GPx-3] y el [Se] tuvieron valor predictivo para el diagnóstico de respuesta inflamatoria. [GPx-3] y [Se] tuvieron valor predictivo de SIRS (GPx-3, sensibilidad: 90% y especificidad: 86,2%; valor de corte: 0,5 U/mL) y (Se, sensibilidad: 90% y especificidad: 72,4%; valor de corte: 60 μg/L). La curva AUC para GPx-3 0,921 (CI: 95% 0,844-0,999) y para Se 0,858 (CI 95% 0,763-0,954).

Conclusiones: El SIRS se asocia a un descenso precoz de los niveles séricos del micronutriente Se y de la selenoenzima antioxidante GPx-3 y por lo tanto de la capacidad antioxidante endógena. Bajos niveles de Selenio sérico y de actividad GPx-3 al ingreso a UTI tuvieron valor predictivo de SIRS y podrían representar nuevos indicadores de severidad de la injuria caracterizada por inflamación sistémica.

ESTUDIO DEL PERFIL FARMACOCINÉTICO Y FARMACODINÁMICO DEL ÁCIDO SELENIOSO UTILIZADO COMO NUTROFÁRMACO EN PACIENTES CRÍTICOS CON INFLAMACIÓN SISTÉMICA

Manzanares W¹, Biestro A¹, Galusso F¹, Torre MH², Mañay N², Pittini G¹, Facchin G², Hardy G^3, Hardy I ³

¹Cátedra de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina. ²Facultad de Química. Uruguay. ³University of Auckland.

Introducción: El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) se caracteriza por una depleción de Selenio (Se). En este contexto, el aporte de una formulación inorgánica de Selenio ha demostrado ser la forma más eficaz de suplementar Se a través de la optimización de la actividad sérica de la selenoenzima antioxidante Glutatión Peroxidasa sérica (GPx-3). Sin embargo la dosis óptima de Se en los pacientes críticos es aún controversial.

Objetivos: Evaluar el perfil farmacocinético y farmacodinámico de una fórmula inorgánica de Selenio (Ácido selenioso) en la estrategia de repleción de este micronutriente en los pacientes críticos con SRIS. Establecer la dosis de Se que sea capaz de optimizar el "status" nutricional de este micronutriente con la finalidad de estudiar los efectos del Se como fármaconutriente.

Resultados: N = 17. Grupo A: n = 9, APACHE II: 23, edad: 55 ± 24; patologías: sepsis severa: 4, trauma: 3; SDRA: 1, postoperatorio de cirugía cardíaca: 1. SOFA: 10; NAV: 44.4%. Mortalidad: 44%. Grupo B: n = 8, APACHE II: 20, edad: 34 ± 14; patologías: sepsis severa: 1, trauma: 6, cardiovascular: 1. ∆SOFA: 8 (NS); NAV: 25% (NS); Mortalidad: 37,5% (NS). Las curvas concentración tiempo para [Se] se superponen y son independientes de la dosis administrada; sin embargo el perfil farmacodinámico evaluado por [GPx-3] es diferente optimizándose el mismo con el uso de altas dosis de ácido selenioso. Se destaca la ausencia de efectos adversos atribuibles al Se. Tabla: valores medios ± DS para Se y GPx-3 (días 0, 1, 2, 3, 7 y 10 en los grupos A y B).

FACTORES ASOCIADOS A DESARROLLO DE FALLO HEPÁTICO EN SÍNDROME DE INTESTINO CORTO PEDIÁTRICO

Martínez MI, Fabeiro M, Dalieri M, Prozzi M, Barcellandi P, Fernández A

Servicio de Nutrición. Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata. Argentina.

Objetivos: identificar factores asociados al desarrollo fallo hepático secundario a enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral (NP) en pacientes pediátricos con síndrome de intestino corto (SIC) secundario a malformaciones congénitas del intestino.

Materiales y métodos: Estudio analítico descriptivo retrospectivo de casos y controles según datos de la historia clínica. Se identificaron 9 pacientes (G1) que fallecieron por fallo hepático dentro del grupo pacientes con SIC en seguimiento en el servicio. Como grupo control (G2) se identificaron 9 pacientes con SIC y longitud del intestino remanente (LIR) similar. Se evaluaron causa de la resección, fecha de nacimiento, edad gestacional (EG), peso al nacer (PN), edad a la resección, LIR en cm, presencia de válvula ileocecal (VIC) y colon, edad en la 1º infecciones del catéter (IRC), nº de IRC, nº de cirugías, tiempo hasta el cierre de ostomías, tiempo de ayuno enteral y de NP continua, aportes de glucosa, aminoácidos y lípidos en el primer año (en g/kg/día). Los datos se expresaron como medias (M) y DS (±) y se compararon con test no paramétrico de Mann Whitney.

Resultados: Los pacientes del grupo 1 tenían colestasis persistente y biopsias hepáticas que mostraban cirrosis o fibrosis avanzada, y fallecieron a una edad X 1,24 ± 0,54 años. Los pacientes del G2 fueron analizados hasta los 18 meses de edad, 4 tuvieron colestasis transitoria y continuan recibiendo NP. Causas de la resección: gastrosquisis 4 en cada grupo, atresias 3 en G1 y 1 en G2, vólvulos 4 en G2 y enterocolitis necrotizante 1 en G1. Ambos grupos fueron similares en: sexo (6 varones en cada grupo), PN (M 2.484 ± 878 vs 2.615 ± 726 g), EG (X 36,5 ± 2,06 vs 37,4 ± 2,06 semanas), LIR (M 14,3±13,8 vs 14,6 ± 8,3 cm), presencia de VIC (1 en cada grupo), nº de cirugías (M 2,22 ± 0,97 vs 3 ± 1,18), nº de IRC (X 5,8 ± 2,47 vs 5,8 ± 3,75), aportes de glucosa (X 17,8 ± 1,7 vs 16,1 ± 1,7), lípidos (X 2,3 ± 0,2 vs 2,1 ± 0,3) y aminoácidos (X 2,6 ± 0,2 vs 2,5 ± 0,21). Se encontraron diferencias, aunque no estadísticamente significativas, entre ambos en: edad de resección (X 4,77 ± 6,1 vs X 41,3 ± 57,9 d), edad a la 1.ª IRC (X 34,2 ± 55 vs 66 ± 55 p 0,09) y tiempo de ayuno (X 71,1 ± 53 vs 46 ± 19,7). Los pacientes que fallecieron (G1), nacieron antes: X 1.995,8 ± 4.0 vs 2.003,3 ± 3,35, p 0,001 y recibieron más tiempo de NP continua hasta la ciclización que el G2 (X 137 ± 60,5 vs 76,22 ± 34,1 días, p 0,01.

Conclusiones: Los factores de riesgo de desarrollo de fallo hepático identificados en este grupo fueron la fecha de nacimiento y el tiempo en NP continua. Otros factores como tiempo de ayuno, edad en la 1.ª sepsis no alcanzaron significancia estadística probablemente por el bajo nº de pacientes.

Martínez MI, Kesckes C, Merlo G, Rodríguez E, Finochiaro S, Pérez G, Vercesi S, Garrido V, Magni L, Flores A, Gori A

Grupo de Soporte Nutricional Domiciliario. Buenos Aires. Argentina.

Objetivos: Evaluar la calidad de vida (CV) en un grupo de pacientes que reciben nutrición parenteral domiciliaria (NPD).

Materiales y métodos: Estudio analítico descriptivo de corte transversal sobre una población de 25 pacientes que reciben NPD. Criterios de inclusión: > 18 años, lúcidos, con > 3 meses de NPD, sin enfermedad oncológica activa, firma de consentimiento informado. Datos recolectados: edad, sexo, tiempo en NPD, diagnósticos, presencia de ostomías/fístulas, nª de perfusiones semanales, nª horas/ día, ingesta oral, estado nutricional por IMC, uso de ansiolíticos, opiáceos o antidepresivos, nivel de actividad y ocupación actual. Los datos se expresan como medias (X), desvíos estándar (±) y porcentajes (%). Se realizaron: 1) cuestionario autoadministrado SF36 para CV, asignando puntaje según enfoque Rand (máximo para cada dominio 100 puntos), 2) cuestionario diseñado por los autores para valorar aspectos específicos de la NPD, en relación a lo que más les perturbaba del tratamiento.

Resultados: Se incluyeron 12 pacientes, 8 (66%) mujeres, edad X 62,6 ± 15,7, r 35-81 años), con 1,18 ± 0,73 años de NPD previa.

Diagnósticos: Insuficiencia intestinal severa por enteritis actínica (4), intestino corto (4), trastornos de la motilidad (1) y suboclusión intestinal (4), fístula (1). IMC X 21,2 ± 3,68, X 5,84 ± 1,84 perfusiones semanales, durante X 12,2 ± 0,62 horas. Diez pacientes (83%) tenían ingesta oral, 5 (42%) utilizaban ansiolíticos, 1 (8%) antidepresivos. Actividad: postrado 1 (8%), sedentaria 8 (66%), activa 3 (25%), 4 pacientes tiene trabajo tiempo parcial y 5 son jubilados. Solo 4 (33%) viven con familiares. Resultados del SF36: función física X 35,62 ± 32, función social X 54,5 ± 22,93, limitación de rol por problemas físicos X 29,16 ± 43,7 o emocionales X 38,8 ± 44,3, salud mental X 53,4 ± 14,84, vitalidad X 33,6 ± 11,69, dolor X 54,25 ± 23,5, percepción de salud en general X 40,5 ± 16,1. Los pacientes < 65 años (n6) tuvieron mejores puntajes en vitalidad y función física. No se encontró relación entre los puntajes y la presencia de ostomías ni el tiempo previo en NPD. En orden de mayor a menor lo que más perturbaba al paciente era: 1ª limitación de actividades, 2ª preocupación por complicaciones, 3ª horarios de infusión, 4ª alteraciones del sueño, 5º presencia del catéter, 6ª espera de los insumos y visitas del equipo, 7º complejidad de la técnica. Desde el inicio de la NPD, 7 (59%) pacientes refirieron sentirse mejor, 8 (66%) tener mayor fuerza, y 5 (42%) tener mejor ánimo.

Conclusiones: La CV de este grupo de pacientes se ve marcadamente afectada, principalmente en su función física y la limitación del rol, probablemente por efectos combinados de la enfermedad de base y las "obligaciones" impuestas por la NPD.

HEPATOPATÍA ASOCIADA A LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS EVALUADOS PARA TRASPLANTE DE INTESTINO

Rumbo C, Ruf A, Fernández A, Cruz F, Cabanne A, Martínez M, Laguens R, Gondolesi G

Introducción: Los pacientes (ptes) con Insuficiencia Intestinal (II) permanente deben ser referidos a centros especializados en Soporte Nutricional. La adecuada evaluación de la hepatopatía asociada a la Nutrición Parenteral (HANP) permitirá determinar el momento oportuno de la indicación de un Trasplante de Intestino (TxI). Objetivo: analizar la HANP de pacientes pediátricos con II evaluados para TxI.

Métodos: Se analizaron ptes. pediátricos con II y dependencia de NP (por lo menos por seis meses) evaluados para Tx I durante el período comprendido entre 15/03/006 y el 15/09/07. Se definió HANP a la presencia de alguno de los siguientes patrones en ausencia de infección activa: 1.- Esteatosis ecográfica, 2.- Elevación asintomática de al menos uno de los componentes del hepatograma (ALS, AST, FAL o GGT) dos o más veces superior a lo normal, 3.- Colestasis: Bilirrubina Drta. > 3 mg/dl, 4.- Hipertensión portal (HP) manifiesta: esplenomegalia o recuento de plaquetas < a 150.000 mm³ o varices esofágicas, 5.- Presencia de Enfermedad Hepática Terminal (EHT) con Bb total > 6 mg/dl o ante una biopsia hepática con Fibrosis avanzada (estadio 3/4) o cirrosis.

Resultados: Se incluyeron diez pacientes con edad x 6,1 años (rango 0,7-18 años), 6 fueron varones. El diagnóstico fue de s. de intestino corto secundario a: atresia (5), Gastrosquisis (2) enterocolitis necrotizante (1), Enf. de Hirschprung (1), Vólvulo (1). Nueve ptes. recibieron NP desde el nacimiento (x 5,3 años). El estado nutricional (OMS) mostró un IMC mayor a -1 DS en 5 ptes. e/ -1 y -2 en uno y menor de -2DS en 3. Todos los pacientes mostraron alguna alteración en algún componente del hepatograma (10 elevación de la FA, 3 de la GGT, 3 de AST, 5 de ALT y dos Bb T y D). La ecografía hepática mostró esteatosis en 3 ptes. y 5 presentaron esplenomegalia, sólo en uno se halló plaquetopenia. Hallazgos histológicos de compromiso hepático fueron encontrados en 8 ptes: 5 presentaron esteatosis hepática, 2 colestasis canalicular y celular, 2 sobrecarga de Hierro hepatocelular, Fibrosis portal 3 ptes. grado 2/3 y 2 ptes. grado 3/4. Seis ptes. fueron trasplantados con intestino aislado, uno con hígado-intestino y 3 permanecen en lista de espera.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes con NP prolongada presentaron alteraciones anatomopatológicas. Las alteraciones de Laboratorio y ecográficas sólo contribuyeron al diagnóstico en los estadios avanzados. En este grupo de pacientes resulta necesario una referencia precoz a centros especializados para una correcta evaluación y derivación oportuna para Trasplante de Intestino.

VÍAS CENTRALES EN NUTRICIONAL PARENTERAL TOTAL: MANEJO PROTOCOLIZADO

Guerrero L*, Ferreyra M**

*Soporte Nutricional (USNA). Hospital Rebagliati. Lima, Perú. **Cirujano Jefe USNA. Hospital Rebagliati. Lima. Perú. Universidad San Martín de Porres.

Objetivos: Evaluar la permanencia y complicaciones más frecuentes de accesos venosos centrales utilizados para Nutrición Parenteral Total, en las dos técnicas de inserción manejadas en la Unidad de Soporte Nutricional Artificial del Hospital Rebagliati: catéteres venosos centrales tunelizados (CVCT) y catéteres centrales de inserción periférica (PICC), durante 7 semestres.

Materiales y métodos: Se reporta el comportamiento de 658 catéteres venosos centrales, los cuales fueron: 249 PICC, colocados por la enfermera especializada y 409 CVCT, colocados por los cirujanos de la misma unidad. Ambos tipos en sala exclusiva. Los catéteres siempre fueron de un lúmen y exclusivamente para Nutrición Parenteral Total. En general, el cuidado como: curaciones, monitoreo, retiro final, cultivos de punta y hemocultivos siempre fueron realizado por la enfermera de la unidad de soporte nutricional y siguiendo un protocolo estricto para cada procedimiento.

Conclusiones:
1) El protocolo interdisciplinario permite tener bajo índice de complicaciones mecánicas.
2) La incidencia detectada de bacteriemia es por el manejo protocolizado pero se requiere refinar el diagnóstico de sepsis por vías centrales para diferenciarlos de bacteremia.

NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL A DOMICILIO EN 24 MESES EN EL HOSPITAL REBAGLIATI

Soto R¹, Ferreyra M²

¹Nutricionista Unidad de Soporte Nutricional (USNA). Hospital Rebagliati. Lima. Perú. ²Cirujano Jefe USNA. Hospital Rebagliati. Lima. Perú. Universidad San Martín de Porres. Lima. Perú.

Objetivos: Revisar y evaluar para los años 2004 y 2005 las Nutriciones Enterales Totales (NET) a Domicilio en un Hospital de Referencia Nacional con una Unidad Interdisciplinaria de Soporte Nutricional Farmacológico.

Materiales y métodos: Revisión de archivos de la Unidad de pacientes a domicilio para los años 2005 y 2006. Se evaluaron los costos de hospitalización, de NET intrahospitalaria y a domicilio y períodos de tiempo y diagnósticos principales.

Resultados: Del 2005 al 2006 hubieron respectivamente 65 y 58 pacientes con Soporte Nutricional Farmacológico a domicilio de los cuales en los años 2005 y 2006 tuvimos 31 y 42 pacientes con NET a domicilio, respectivamente. La duración de dicho tratamiento fue para cada año de (media ± DS) 176 ± 181 y 105 ± 83 días respectivamente. Siendo el rango de 42 a 815 días por paciente. Se ahorraron $ 828,703.15 dólares USA en 2 años.

Conclusiones: La NET a domicilio manejada por una Unidad Interdisciplinaria es una terapia que nos permite manejar adecuadamente pacientes con patología compleja con un gran costo-beneficio ya que incluso una vez completada la terapia regresan para recibir tratamientos quirúrgicos sin haber estado hospitalizados previamente por largos períodos de tiempo para lograr repleción nutricional.

IMPACTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) EN LA INFECCIÓN RELACIONADA A CATÉTER (IRC)

Dalieri M, Hernández J, Fabeiro M, Prozzi M, Barcellandi P, Martínez MI, Fernández A

Servicio de Nutrición. Hospital de Niños de La Plata. Argentina.

Objetivos: Establecer el efecto de la TVP sobre la frecuencia de la IRC.

Materiales y métodos: Análisis retrospectivo de una base de historias clínicas de pacientes asistidos por el mismo grupo de profesionales en el Servicio de Nutrición del Hospital de Niños de La Plata. Argentina. De 151 pacientes dependientes de NP prolongada por insuficiencia intestinal crónica asistidos en nuestro Servicio de Nutrición, se seleccionaron 16 niños que reunieron los siguientes criterios de inclusión para el presente trabajo: Dependencia de nutrición parenteral (NP) prolongada, diagnóstico de TVP al menos en dos venas profundas por clínica y/o ecografía doppler y/o venografía. Se registraron: sexo y diagnostico principal; edad y nº de catéteres al producirse el evento trombótico, días totales de NP, incidencia de IRC (nºepisodios/1.000 días catéter) general y post-TVP, predominio de gérmenes rescatados, tratamiento de la TVP instaurado y evolución del paciente.

Resultados: De los 16 niños (9 mujeres y 7 varones) incluidos en el estudio, 11 tenían como diagnóstico síndrome de intestino corto, 2 megacolon, 2 pseudoobstrucción crónica intestinal y 1 diarrea intratable. Trece pacientes iniciaron la NP en el período neonatal. El diagnóstico de la TVP fue clínico en el 44%; por ecodoppler vascular y/o venografía en el 31% y en el 25% por resistencia a la colocación un acceso venoso profundo. El promedio (X) de edad al diagnóstico de la TVP fue de 629,4 días (20-2.130); 5,7 (2-23) fue el promedio de catéteres colocados al registrarse el evento y 1.564,1 (164-6.705) la media de días a las que fue sometido cada paciente a NP. La incidencia de episodios IRC no fue incrementada por la presencia de TVP observándose 9,1 eventos cada 1.000 días de catéter, versus 8,7 luego de desarrollar TVP (p = 0,3). Se rescataron cocos G+ en el 71% de las IRC previas al evento y en el 81% post-TVP. 62% de los casos recibieron heparina, heparina bajo PM, urokinasa como tratamiento, el 31% no fue tratado y a un paciente 7%) se le realizó angioplastia. Seis pacientes continúan con NP, 6 fallecieron, 3 alcanzaron la adaptación intestinal y un paciente fue trasplantado como consecuencia de la falta de accesos venosos.

Conclusiones: La TVP no incrementó la frecuencia de IRC para cada paciente estudiado.

FÍSTULA ENTEROSTÓMICA COMPLEJA. REPORTE DE UN CASO

Hospital Universitario Ángel Larralde. IVSS Valencia. Venezuela.

Introducción: Las fístulas enterostómicas o "enteroatmosféricas" se definen como un orificio en el tracto gastrointestinal en pacientes con abdomen abierto en los cuales no hay piel que las soporte. La mortalidad en estos casos se reporta entre 60 y 80%, mejorando de manera notable con el uso de VAC y soporte nutricional.

Se presenta el caso de un paciente masculino de 31 años de edad quien ingresó a nuestro centro el 10/6/07 referido en postoperatorio inmediato de laparotomía exploradora a consecuencia de herida toracoabdominal por arma de fuego con lesión transfixiante de colon transverso e hígado. Se le realizó en primera instancia rafia de ambas lesiones, packing hepático dejándose el abdomen abierto. Siete días después presenta cuadro de peritonitis por fuga de las rafias de colon. Luego de varias intervenciones quirúrgicas se realiza hemicolectomía derecha con ileotransverso anastomosis la cual se fuga al quinto día originando una fístula de alto gasto, es manejado de manera irregular con NPT y bolsa de cuidado de heridas. Al cabo de 60 días había perdido 20 kg de peso con deterioro progresivo del estado general.

A partir del 28/08 se recalcula la NPT con un aporte de 40 cal/kg, 1,5 g de proteínas/kg, 1 g de lípidos/kg, vía oral con dieta alta en fibras a libre demanda, y suplemento con adn fibra dos veces al día. Se colocó un sistema de VAC "tropicalizado" utilizando gasa vaselinada aislando las bocas de las ostomías, un tubo de tórax 32 como tubo de drenaje conectado a un sistema de aspiración Medi-Pump modelo 1130. Para lograr el vacío se cubrió el tubo de tórax con otra capa de gasa vaselinada, gasa seca y "envoplast". Después de 30 días se logró recuperar 10 kg de peso, controlar el gasto de la fístula, disminuir el defecto de la pared, mejorar las cifras de albúmina, y controlar la infección. Fue reintervenido realizándose resección del defecto en bloque, resección del segmento intestinal lesionado, anastomosis término-terminal, se cubrió el defecto de la pared con malla de Goretex. Evoluciona favorablemente egresando en buenas condiciones generales.

Conclusión: El cierre asistido por vacio "tropicalizado" y el manejo nutricional adecuado permite la mejoría en pacientes con fístulas complejas logrando las condiciones adecuadas para el cierre definitivo.