Dirección para correspondencia: Ricardo V. García-Mayor.
Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario de Vigo.
PO BOX 1691 - 36201 Vigo
E-mail: ricardo.garcia.mayor@sergas.es
Tasa de desnutrición y respuesta al tratamiento nutricional específico en la enfermedad de Crohn
Rate of undernutrition and response to specific nutritional therapy in Crohn's disease
P. Costas Armada1, R. V. García-Mayor2, A. Larrañaga1, P. Seguín1 y L. F. Pérez Méndez1
1Unidad de Nutrición. 2Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario de Vigo. España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivos: determinar la tasa de desnutrición en los pacientes con enfermedad de Crohn en nuestro medio (Subestudio A). Evaluar la respuesta de los pacientes desnutridos al tratamiento nutricional con un suplemento específico a largo plazo (Subestudio B).
Sujetos: En el Subestudio A se incluyeron 98 pacientes con enfermedad de Crohn vistos consecutivamente sin selección previa, (51% mujeres) con una edad media de 39,2 ± 15,19 años, rango: 18-81 años. En el Subestudio B se incluyeron 19 pacientes con desnutrición moderada con enfermedad de Crohn (52% mujeres) con una edad media de 36,41 ± 5,2 años, rango: 19-45.
Métodos: el diseño del Subestudio A fue un estudio observacional con una cohorte de pacientes con enfermedad de Crohn. El Subestudio B fue un estudio de intervención nutricional abierto, prospectivo y con control histórico.
Las variables utilizadas fueron parámetros antropométricos, bioimpedancia eléctrica, medidas bioquímicas, índice de actividad de la enfermedad, valoración global subjetiva y tratamiento actual.
Principales resultados: la tasa de desnutrición fue del 52%. El tipo de desnutrición más frecuente fue la desnutrición calórica (43%), seguida por una desnutrición mixta calórica-proteica. Se ha observado que el 34% de los pacientes presentaban ferropenia. Tras la terapia nutricional específica con suplemento enriquecido en TGF-β2 durante doce meses se ha observado un estacionamiento del peso y una mejoría de la evolución de la enfermedad determinada por un descenso del índice de actividad.
Conclusiones: la tasa de desnutrición fue similar a la de estudios previos realizados en España. Nuestro estudio confirma la elevada tasa de ferropenia que sufren los pacientes con enfermedad de Crohn. La respuesta al tratamiento es favorable, sobre todo en lo que respecta a la historia natural de la enfermedad.
Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Desnutrición. Terapia inmunomoduladora. Valoración global subjetiva. Bioimpendancia eléctrica. Ferropenia.
ABSTRACT
]]> Objetives: to determine the rate of malnutrition in patients with Crohn's disease in our area (Substudy A). We assess in long-term the response of malnourished patients to treatment of nutritional supplement with TGF-β2 (Substudy B).Key words: Crohn's disease. Malnutrition. Immunomodulating diet. Subjective global assessment. Electrical bioimpedance. Iron deficiency.
Introducción
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad crónica incluida dentro de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Evoluciona en brotes o recidivas de intensidad variable y alterna con períodos de inactividad o remisiones. Afecta de forma discontinua a todo el tracto gastrointestinal, si bien es más frecuente que se localice en la porción final del intestino delgado.
]]> Las repercusiones de la EC sobre el estado nutricional dependen de factores como la edad, la actividad de la enfermedad, el tratamiento empleado y la longitud de la resección en caso de haber sido intervenido quirúrgicamente. En función de la localización de la enfermedad puede ser frecuente la malnutrición por mala digestión y/o malabsorción1 de las proteínas, grasas, glúcidos, y de una variedad de minerales y vitaminas de la dieta, mientras que la afectación exclusiva del colon comporta una correcta absorción de nutrientes. Asimismo, la anorexia, el aumento de los requerimientos energéticos y la pérdida intestinal de proteínas2, que son entre otras, manifestaciones más frecuentes de estos pacientes, pueden abocar, de igual modo, a múltiples deficiencias de vitaminas y minerales y a un estado de malnutrición calórico-proteica2 en el que la pérdida de peso no es una medida adecuada para evaluar su severidad. Secundariamente, algunos pacientes presentarán intolerancias a componentes de la dieta como a la lactosa3 de la leche.La prevalencia de desnutrición en los pacientes con EC se encuentra entre 20 y 85%4-10 dependiendo de las series. Las razones de esta heterogeneidad se deben a los criterios utilizados en el diagnóstico de la desnutrición, al tipo de pacientes estudiados (activos o inactivos, hospitalizados o ambulatorios), a la extensión y/o localización de la patología, así como a los años en que fue realizado el estudio.
Por otro lado, mantener un adecuado estado de nutrición es beneficioso para la evolución de la enfermedad influyendo notablemente en la inflamación, evolución de fístulas y respuesta al tratamiento. Necesariamente, las recomendaciones dietéticas a seguir deben individualizarse en función del tipo de sintomatología y del segmento intestinal afectado.
El conocimiento del papel que ejerce el factor inmunológico en la etiología de la enfermedad hizo que se pensase que la intervención sobre el sistema inmunitario podría tener efectos beneficiosos. En este sentido, la terapia nutricional inmunomoduladora se considera una opción con doble objetivo para el tratamiento en pacientes con EC: por un lado, como tratamiento de soporte para corregir la malnutrición energético-proteica, el déficit de micronutrientes y para solucionar alteraciones metabólicas secundarias y por otro, puede utilizarse como tratamiento primario de la enfermedad.
Debido a la discordancia sobre la frecuencia de desnutrición en estos pacientes y ante la escasez de datos en la literatura sobre la respuesta de estos pacientes al tratamiento con suplementos inmunomoduladores, los objetivos del presente estudio fueron por una parte determinar la tasa y tipo de desnutrición de los pacientes con EC en nuestro medio, incluyendo el déficit de micronutrientes, y por otra, analizar la respuesta de los pacientes con EC desnutridos a la terapia específica a largo plazo.
Material y métodos
Sujetos
La tasa de desnutrición se determinó en 98 pacientes atendidos en los Servicios de Digestivo, Medicina Interna, Cirugía Digestiva y Nutrición del Hospital Universitario de Vigo (centro de tercer nivel del área sanitaria de Vigo), valorados consecutivamente y sin selección previa (51% mujeres) con una edad media de 39,2 ± 15,19 años, rango: 18-81 años y diagnosticados por biopsia de EC.
Posteriormente, 19 pacientes desnutridos (52% mujeres) con una edad media de 36,41 ± 5,2 años, rango: 19-45 años, fueron sometidos a la terapia nutricional específica con inmunomoduladores. En este estudio hemos utilizado como grupo control al control histórico de la misma muestra de pacientes durante el año previo y con tratamiento nutricional no específico.
]]> Subestudio A: la valoración nutricional fue un estudio observacional con una cohorte de pacientes con EC. El Subestudio B: el seguimiento de los pacientes con terapia nutricional específica fue un estudio de intervención nutricional abierto y prospectivo y con control histórico.Para la valoración nutricional (una única determinación) y para la posterior evaluación de la respuesta a la terapia nutricional se estudiaron comparativamente antes y después de la intervención las siguientes variables: peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC), pliegues cuya medición se compara con las tablas de valoración antropométrica referidas a la población española tomadas de Alastrué Vidal A et al11, Valoración Global Subjetiva (VGS)12 e Índice de actividad de la enfermedad13 (Crohn's Disease Activity Index, CDAI) y tratamiento actual: farmacológico, quirúrgico y/o dietético.
Métodos de medida: el peso fue medido en Kg con una báscula SECA 710, talla en metros medida con tallímetro telescópico SECA 220 con un rango de medición: 85-200 cm y divisiones de 1 mm, índice de masa corporal (IMC) como el cociente entre el peso y la talla al cuadrado y medidas de pliegues de grasa obtenidos mediante un lipocaliper Harpenden (mm) con una precisión de 0,2 mm, entre los que figuran: Pliegue bicipital (PBC); Pliegue tricipital (PTC) cuya medición se compara con las tablas de valoración antropométrica referidas a la población española tomadas de Alastrué Vidal A y cols.11; Pliegue subescapular (PSE); Pliegue suprailíaco (PSI); Circunferencia del brazo (PB) obtenida mediante cinta métrica (cm). Se aplican percentiles similares a los de los pliegues cutáneos para establecer el estado nutricional; Circunferencia de la cintura (PC), Circunferencia abdominal (PAB) y Circunferencia de la cadera (PCAD). Para el análisis de la composición corporal utilizamos la bioimpedancia (BIA: Bioelectrical impedance analysis) con un analizador multifrecuencia de impedanciometría modelo Bioscan multifr., Biológica Tecnología Médica, S.L). Hemos determinado medidas bioquímicas: albúmina, proteínas totales, colesterol, proteína C reactiva, triglicéridos, velocidad de sedimentación, hemoglobina, hierro, ferritina, transferrina, calcio y fósforo. Las medidas se refirieron a los valores de referencia del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Universitario de Vigo. El déficit de micronutrientes se estableció mediante la determinación de los valores de sideremia, ferritina, transferrina, calcio y fósforo en suero. Hemos determinado el índice de actividad que es un índice con ocho factores clínicos ponderados que evalúan el bienestar del paciente, y que incluye el número diario de deposiciones líquidas o muy blandas, la intensidad del dolor abdominal, el nivel de bienestar general y otras medidas.
Además de determinar la tasa de desnutrición, se ha categorizado a la desnutrición en grados según los criterios de Alastrúe11. También hemos analizado la relación entre parámetros de actividad de la enfermedad, parámetros antropométricos, composición corporal y valores bioquímicos con la VGS. Con el fin de conocer qué factores determinaron la desnutrición en los pacientes con EC se ha realizado un análisis comparativo del sexo, edad de diagnóstico de la patología, localización de la enfermedad, frecuencia de la práctica quirúrgica, longitud de pieza resecada, antecedentes familiares con EC y frecuencia de tratamiento psiquiátrico entre el grupo de pacientes normonutridos y el grupo que requiere nutrición artificial.
En el tratamiento nutricional se ha utilizado una dieta específicamente formulada para el tratamiento dietético de pacientes con la EC (Modulen") que contiene TGF-β2= 1,73 ng/mg proteína, que posee propiedades antiinflamatorias, de regulación del crecimiento celular y de la respuesta inmunitaria y de reparación tisular.
Las variables continuas se expresaron como valores medios ± desviación estándar. La comparación entre ellas se realizó mediante pruebas t-Student y ANOVA, previa verificación de la distribución normal de las variables. En caso contrario, se utilizaron pruebas no paramétricas para datos independientes (prueba de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis) y para datos apareados (Test de Wilcoxon). Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. La comparación de valores porcentuales fue realizada mediante la prueba de Chi Cuadrado previa demostración de la normalidad de las distribuciones o la prueba exacta de Fisher. En el caso de utilizar pruebas no paramétricas, la comparación de estos valores fue realizada mediante la prueba de McNemar.
La significación estadística se estableció en p < 0,05.
La relación entre la VGS y otras variables de estudio se realizó mediante el análisis estadístico por regresión logística binaria y múltiple.
Resultados
]]> En el Subestudio A 51 de los 98 pacientes (52%) presentaban desnutrición. De los 51 pacientes desnutridos, 44 (86%) presentaba una desnutrición moderada y 7 (14%) desnutrición severa. Cuando se han comparado las frecuencias de desnutrición por sexos, se observó que los varones estaban mejor nutridos que las mujeres, predominando en éstas una desnutrición moderada. Con respecto a los pacientes severamente desnutridos, no hubo diferencias significativas en ambos sexos (fig. 1).Según los criterios de Alastrúe, la mayoría de los pacientes desnutridos tenían una desnutrición calórica (43%), seguida en frecuencia por una desnutrición mixta calórica-proteica (41%) y finalmente, la desnutrición menos frecuente fue la proteica (16%) (fig. 2).
El análisis de los factores que pudiesen influir en el desarrollo de la desnutrición reveló que casi el 20% de los pacientes que presentaban desnutrición estaban a tratamiento corticoesteroideo, mientras que solo el 6,5% de los pacientes normonutridos tomaban corticoides (p = 0,05).
También hemos relacionado parámetros que miden el índice de actividad con el estado nutricional y tras el análisis logístico univariante, hemos observado una asociación significativa del índice de actividad de la EC y de los corticoides con la VGS. Posteriormente, mediante un análisis de regresión logística multivariante realizada con las variables con las que se había observado una asociación significativa, solamente el índice de actividad de la EC se asoció significativamente con la VGS, como se muestra en la tabla I. A mayor índice de actividad, mayor probabilidad de que el paciente se encuentre desnutrido.
También quisimos analizar la relación existente entre el estado nutricional determinado por la VGS con parámetros antropométricos, bioquímicos y de composición corporal. Mediante regresión logística binaria y multivariante, solamente la sideremia mostró una asociación significativa con la VGS (tabla II). A mayor nivel de hierro en sangre, mayor probabilidad de que el paciente posea un estado nutricional normal. Ante este resultado, hemos querido determinar la tasa de déficit de hierro en los pacientes y hemos observado que el 34% presentaron un nivel de hierro inferior a los valores de referencia, no existiendo diferencias significativas en ambos sexos. Como era de esperar, debido a que el hierro se absorbe mayoritariamente en el intestino delgado, más del 50% de estos pacientes presentaban una afectación ileocólica de su enfermedad, mientras que el 16% lo hacía en el íleon terminal y el 14% en el íleon.
En el Subestudio B hemos evaluado la respuesta individual de los pacientes según la VGS tras la terapia nutricional específica con suplemento y hemos observado que no hubo ningún empeoramiento y que casi el 60% de los pacientes mejoraron su estado nutricional.
Al analizar las variables antropométricas, de composición corporal, bioquímicas y de actividad de la enfermedad comparativamente, antes y después de la intervención nutricional, se ha observado un descenso significativo del índice de actividad de la enfermedad como se observa en la tabla III. Se ha comprobado que en las mujeres, además de la disminución significativa del índice de actividad, han aumentado los triglicéridos y disminuido el fósforo en sangre. Por su parte, en los varones, se ha producido un aumento de la masa grasa y un descenso del índice de actividad de la enfermedad.
Discusión
Hemos observado que la tasa de trastornos nutricionales fue del 52%. En general, la mayoría presentaba una desnutrición moderada. Cuando consideramos los diferentes tipos de desnutrición observamos que la mayoría de los pacientes presentaban desnutrición calórica exclusivamente, seguido de desnutrición mixta y con poca frecuencia padecían una desnutrición proteica. Nuestros datos en cuanto a la tasa de desnutrición, son inferiores a los obtenidos en un estudio en Barcelona 1986 con los mismos métodos de estudio que los nuestros, donde el 54% presentaban desnutrición mixta14. En un estudio reciente realizado en Francia15 entre los años 2001 y 2003, la prevalencia de desnutrición encontrada fue inferior a la observada en el presente trabajo, aunque el porcentaje de pacientes severamente desnutridos coincidía con el nuestro.
]]> Con respecto a las variables bioquímicas se han descrito en la EC la existencia de hipoproteinemia, concretamente hipoalbuminemia y descenso en los valores de lípidos (colesterol y triglicéridos). Nuestros resultados indican la existencia de hipoproteinemia e hipoalbuminemia en el 7% de los pacientes y en una proporción pequeña de los pacientes se ha evidenciado un descenso de los valores de colesterol total sin modificación de los niveles de triglicéridos, datos que coinciden con lo publicado por Baker y cols., en el año 198216.La ferropenia es muy frecuente en los brotes e incluso en las fases de inactividad. Ésta es debida a pérdidas intestinales, bien sea por rectorragia o por pérdidas ocultas de sangre en heces. Además en la localización duodenal de la EC la ferropenia puede deberse a una malabsorción de hierro. La valoración en la deficiencia de hierro puede resultar dificultosa debido a la modificación de la concentración sérica de la ferritina, como respuesta de fase aguda cuando la enfermedad está activa. Sin embargo, una ferritina < 5 mg/L es indicativa de deficiencia de hierro, que es raramente encontrada en la EC17. Como consecuencia de esta deficiencia de hierro, frecuentemente los pacientes modifican su dieta con el fin de evitar síntomas abdominales18. En nuestro trabajo hemos observado que el 34% de los pacientes presentaba ferropenia, cifra superior a la publicada por Filippi J y cols., en el año 200615. Dada la asociación entre la VGS y los valores de la sideremia, podemos afirmar que el hierro puede ser un buen marcador del estado nutricional de gran utilidad en la clínica en estos pacientes.
Los objetivos del tratamiento nutricional inmunomodulador son recuperar y/o mantener un estado nutricional adecuado, así como favorecer la recuperación de los segmentos intestinales afectados, disminuyendo la actividad de la enfermedad inflamatoria. En este sentido, existen pocos trabajos realizados aplicando este tipo de terapia en forma de suplementación, razón por la cual hemos utilizado este procedimiento en nuestros pacientes con desnutrición moderada.
De forma similar a estudios previamente descritos, hemos observado mejoría de la evolución de la enfermedad determinada por un descenso del CDAI19-21. A pesar de que el CDAI ha sido criticado como demasiado dependiente de criterios subjetivos sigue siendo clínicamente más usado que otros13. Nuestros criterios para la remisión fueron rigurosos y no sólo incluían control de los síntomas sino también la retirada completa de corticoides para asegurar que la disminución del CDAI no sea debida a los efectos de estos fármacos y asegurar que la remisión sea atribuida al tratamiento dietético.
Analizando las variables de eficacia bioquímicas utilizadas no hemos podido observar durante el período de seguimiento cambios estadísticos significativos. Estos resultados contrastan con lo observado en los estudios de González-Huix F y cols.22 y Giaffer MH y cols.20 que sí encontraron un aumento en los niveles de albúmina posterior al tratamiento con NE completa. Por el contrario, Gassull y cols.13 y Greenberg y cols.19 en sus trabajos concluyen que con la nutrición artificial no se obtienen valores de albúmina más elevados que sin soporte nutricional.
No se ha observado una alteración estadísticamente significativa en la evolución de la composición corporal ni en los parámetros antropométricos, como tampoco las han hallado los estudios de Gassull y cols.14, Greenberg y cols.19 ni González-Huix F y cols.22.
A la vista de los resultados podemos concluir que la tasa de desnutrición determinada en nuestros pacientes ha sido similar a la de estudios previos realizados en nuestro país. Por otro lado, la terapia nutricional con suplementos inmunomoduladores evidencia una mejoría en la no pérdida de peso y en un descenso significativo del índice de actividad de la enfermedad, lo que demuestra la eficacia de este tipo de tratamientos.
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Dirección para correspondencia:
Ricardo V. García-Mayor.
Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario de Vigo.
PO BOX 1691 - 36201 Vigo
E-mail: ricardo.garcia.mayor@sergas.es
Recibido: 13-III-2008.
Aceptado: 12-VI-2008.