Estudio piloto de un plan de mejora de la calidad con cribaje nutricional sistemático de pacientes ingresados en un hospital comarcal
A pilot study on a quality improvement plan with systematic nutritional screening in patients admitted to a regional hospital
M. Gimeno1,2, J. A. Gimeno1,3, J. M.ª Turón1,4 y R. Campos5
1Grupo de Investigación del Sector de Alcañiz.
2Servicio de Farmacia.
3Servicio de Endocrinología y Nutrición. ]]>
4Servicio de Calidad.
5Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Estudio piloto para evaluar la factibilidad de la instauración de un protocolo hospitalario de cribaje nutricional sistemático de pacientes ingresados.
Método: Estudio descriptivo transversal. Se incluyeron de forma sistemática, en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria, los pacientes ingresados en el Servicio de Traumatología del Hospital Comarcal de Alcañiz desde febrero a septiembre del 2007. Los sistemas de cribaje que se utilizaron fueron el Indice de Riesgo Nutricional (IRN), el sistema de Control Nutricional CONUT y un indicador basado en las recomendaciones de la SENPE. Se definió como necesidad de soporte nutricional la presencia de cualquiera de las siguientes circunstancias: desnutrición moderada o grave según los métodos IRN o CONUT o desnutrición según las recomendaciones adaptadas de la SENPE.
Resultados: 36,4% de los pacientes valorados necesitan soporte nutricional. El grado de desnutrición según CONUT es del 13,6%, según criterios SENPE de 27,3% y según IRN de 29,5%. La concordancia entre los métodos comparados entre sí es estadísticamente significativa y clínicamente aceptable: Kappa entre IRN y CONUT de 0,547, entre IRN y SENPE de 0,609, entre CONUT y SENPE de 0,593.
Conclusiones: La aplicación de un protocolo estructurado de recogida de parámetros antropométricos y bioquímicos, con implicación de un equipo hospitalario multidisciplinar, es capaz de identificar pacientes en los que un soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronóstico durante su estancia hospitalaria.
ABSTRACT
Objective: A pilot study to assess the feasibility of implementing a hospital protocol for systematic nutritionalscreening of admitted patients.
Method: Descriptive cross-sectional study. Patients admitted to the Orthopedic Surgery Department of the Regional Hospital of Alcañiz were systematically included within the first 48 hours of hospitalization, from February to September of 2007. The screening methods used were the Nutritional Risk Index (NRI), the CONUT Nutritional Control system, and an indicator based on SENPE recommendations. The need for nutritional support was defined as the presence of any of the following instances: moderate to severe hyponutrition according to the NRI or CONUT methods, or hyponutrition accordingto the adapted SENPE recommendations.
Results: 36.4% of the patients assessed need nutritional support. The rate of hyponutrition according to CONUT is 13.6%, by SENPE criteria is 27.3%, and by the NRI 29.5%. The inter-method agreement is statistically significant and clinically acceptable: Kappa between NRI and CONUT 0.547, between NRI and SENPE 0.609, and between CONUT and SENPE 0.593.
Conclusions: The implementation of a structured protocol for collecting the anthropometrical and biochemical parameters implicating a multidisciplinary hospital team enables identifying those patients in whom appropriate nutritional support may improve their prognosis during hospital stay.
Key words: Nutritional assessment. Malnutrition.
Introducción
La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes hospitalizados1-5 de todas las edades, tanto por causas quirúrgicas como médicas, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Es importante la identificación temprana de los pacientes desnutridos, ya que la intervención nutricional precoz lleva a una menor morbilidad, incidencia de reingresos y mortalidad de los pacientes2,5,6. No obstante, la prevalencia de desnutrición hospitalaria no ha descendido en los últimos años 2.
]]> El II foro de debate de la SENPE sobre desnutrición hospitalaria concluyó que es necesaria la detección precoz de la desnutrición al ingreso, por métodos de cribaje aplicados de manera universal a todos los pacientes ingresados en el hospital3. Este cribaje tendría utilidad no sólo desde el punto de vista clínico, sino también desde el punto de vista administrativo. Esto es así porque la presencia de desnutrición es un factor pronóstico adverso, que debería ser ponderado en los GRDs.El cribaje nutricional constituye el proceso de identificación de pacientes que están malnutridos o en riesgo de estarlo, con el fin de determinar si está indicado un tratamiento nutricional específico 7.
El cribaje nutricional debe cumplir unos requisitos esenciales para que pueda ser útil:
-Ser válido para identificar a los pacientes desnutridos.
-Ser sencillo y fácil de aplicar.
-Ser rápido y eficiente.
-Ser universal.
-Derivar en la confección de un informe de riesgo nutricional.]]> a) Sirve para conocimiento del clínico responsable.
b) Queda constancia documental en la historia clínica.
Existen diferentes métodos de cribaje8-10, incluyendo todos ellos parámetros clínicos (edad, talla, peso, pérdida de peso en últimos meses) y/o parámetros analíticos (albúmina, colesterol, linfocitos).
Objetivos
1. Evaluar la factibilidad de implantar un plan de mejora de la calidad, con cribaje nutricional sistemático de todos los pacientes ingresados en el hospital.
2. Determinar la prevalencia de desnutrición en pacientes ingresados en el servicio de traumatología.
3. Analizar la concordancia de diferentes sistemas de cribaje nutricional para detectar desnutrición.
Métodos
]]> Diseño: Estudio descriptivo transversal. Los servicios de Endocrinología y de Farmacia realizaron de forma conjunta un proyecto de mejora de la calidad, consistente en el diseño de un proceso de evaluación y tratamiento de la desnutrición en pacientes ingresados, encaminado a detectar de forma sistemática la presencia de desnutrición al ingreso (fig. 1). El formato del informe nutricional elaborado por el servicio de Farmacia queda reflejado en el Anexo 1. Las necesidades calóricas se estimaron mediante la fórmula de Harris-Bennedict.Población a estudio: Se incluyeron de forma sistemática, en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria, los pacientes ingresados en el Servicio de Traumatología del Hospital Comarcal de Alcañiz desde febrero a septiembre del 2007. En el caso de que se les realizara una intervención quirúrgica, la analítica necesaria para los indicadores nutricionales se obtuvo siempre antes de la misma.
Variables recogidas: Se recogieron las variables clínicas y analíticas necesarias para el cálculo de los indicadores nutricionales (índice de masa corporal (IMC), pérdida de peso, albúmina, linfocitos, colesterol). Los sistemas de cribaje que se utilizaron fueron el Indice de Riesgo Nutricional (IRN), el sistema de Control Nutricional desarrollado por el Hospital Universitario de la Princesa de Madrid (CONUT) y un indicador basado en las recomendaciones de la SENPE (tabla I).
Se definió como necesidad de soporte nutricional la presencia de cualquiera de las siguientes circunstancias: desnutrición moderada o grave según los métodos IRN o CONUT o desnutrición según las recomendaciones adaptadas de la SENPE.
Análisis estadístico: Las variables continuas fueron expresadas en medias (desviación estándar) y las variables cualitativas en distribución de frecuencias. El nivel de concordancia entre los métodos de valoración nutricional se estableció mediante el cálculo de índice kappa. Se consideró como moderado un índice kappa de 0,4-0,6 y como bueno un índice kappa superior a 0,6.
Los datos recolectados fueron procesados estadísticamente mediante el programa SPSS versión 10.0.
Resultados
Se evaluaron 44 pacientes: 65,9% ingresaron por fractura y prótesis de cadera, 22,7% por prótesis de rodilla y 11,4% por otras causas como politraumatismo o infección de herida quirúrgica. De los 44 pacientes 26 fueron mujeres (59%). La edad media fue de 79,4 (7,2) años, el IMC de 28,2 (5,6) kg/m2 y las necesidadescalóricas estimadas de 1691 (323) kcal/día.
Según el indicador basado en las recomendaciones de la SENPE el grado de desnutrición es del 27,3 % (12 pacientes). Los porcentajes de desnutrición leve, moderada y severa aplicando el IRN fueron respectivamente del 13,6, 27,3 y 2,3%. Los porcentajes de desnutrición leve, moderada y severa aplicando el CONUT fueron respectivamente del 59,1, 13,6 y 0%. Los porcentajes globales de desnutrición moderada/severa según IRN fueron del 29,5% y según CONUT del 13,6%.
]]> Para la evaluación de la concordancia hemos agrupado los grados de desnutrición de IRN y CONUT en dos categorías: normal/leve y moderado/grave. En la tabla II se muestra que los grados de concordancia entre los métodos IRN, CONUT y recomendaciones adaptadas de la SENPE son moderados o buenos. Los índices kappa en todas las comparaciones fueron estadísticamente significativos. La mejor concordancia, por encima de 0,6 se produjo entre los criterios IRN y SENPE.La necesidad de soporte nutricional, definida como riesgo moderado o leve de desnutrición según CONUT, IRN o los criterios adaptados de la SENPE, la presentaron 16 pacientes (36,4%).
Discusión
En nuestro estudio, mediante un procedimiento estructurado de recogida de datos, hemos encontrado una elevada prevalencia (36,4%) de desnutrición en pacientes ingresados en un servicio de traumatología. Los métodos de cribaje que se han utilizado, IRN, criterios SENPE y CONUT, muestran un grado de concordancia aceptable.
El porcentaje de desnutrición que hemos encontrado en nuestros pacientes traumatológicos es elevado. Ello puede estar justificado por su edad avanzada, aunque también influiría la elevada proporción de pacientes con fractura de cadera. No hay que olvidar que el estado nutricional puede ser una de las causas subyacentes de fractura (osteoporosis, debilidad muscular, aumento del riesgo de caídas)11 . De todos modos, la prevalencia de desnutrición está en línea con lo reflejado en la literatura1-5.
El IRN, afectado por la variación de la albúmina y pérdida de peso, es el indicador con el que el grado de desnutrición moderada/severa ha sido mayor, como también pasa a otros autores como a Pablo AM y cols.12. Los criterios adaptados de la SENPE, que también incluyen parámetros analíticos y antropométricos, como el IMC y el porcentaje de pérdida de peso, han dado un grado de desnutrición en nuestra población de 27,3%. El CONUT, con únicamente parámetros analíticos, refleja el menor porcentaje de desnutrición moderada/severa, aunque un alto porcentaje de los pacientes se clasificarían con desnutrición leve adoptando 4 categorías. Nuestros pacientes no tienen ninguna patología de base que haga que los parámetros analíticos difieran significativamente, por lo que el consideramos válido al método CONUT8.
Diversos estudios muestran que un soporte nutricional en pacientes traumatológicos redunda en una menor estancia hospitalaria, menor número de complicaciones y recuperación más temprana13. En el último metaanálisis realizado por la Cochrane de suplementos nutricionales para la asistencia postoperatoria de la fractura de cadera en personas ancianas14 se concluye que el soporte nutricional puede reducir los "resultados desfavorables" (resultado combinado de mortalidad y supervivientes con complicaciones médicas) y que un suplemento proteico puede reducir las complicaciones a largo plazo, aunque en ningún caso hubo diferencias significativas de mortalidad. De todos modos los ensayos son muy heterogéneos y la calidad de los mismos es deficiente, por lo que es necesaria la realización de ensayos de mayor calidad metodológica.
A la vista de nuestros resultados iniciales y de la amplia aceptación del protocolo por los distintos profesionales implicados, vamos a iniciar la segunda fase del proyecto, en la que de manera sistemática se enviará el informe nutricional de todos los pacientes que ingresen en el hospital al facultativo responsable del paciente, con constancia documental en la historia clínica, como se recomienda en el II Foro de Debate de la SENPE3 , finalmente plantearemos una tercera fase extendiendo el proceso a atención primaria.
Como ventajas de este estudio están el haber aplicado un protocolo estructurado de recogida de datos y el haber utilizado métodos que tienen en cuenta únicamente parámetros analíticos y antropométricos, por lo que la variabilidad entre observadores se minimiza y la rapidez de su realización es máxima. Estas características incrementan la validez y la aceptación por parte de enfermería.
]]> Como limitaciones están el escaso número de pacientes, que nos obligó a redefinir los criterios IRN y CONUT como variables con sólo dos categorías, y el tratarse de pacientes de un único servicio hospitalario. No obstante el objetivo en este caso era evaluar la factibilidad de la introducción del protocolo dentro de la rutina asistencial.En conclusión, la aplicación de un protocolo estructurado de recogida de parámetros antropométricos y bioquímicos, con implicación de un equipo hospitalario multidisciplinar, es capaz de identificar pacientes en los que un soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronóstico durante su estancia hospitalaria.
Referencias
1. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-948. [ Links ]
2. Ulibarri Pérez JI, Picón César MJ, García Benavent E, Mancha Álvarez-Estrada A. Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2002; 17: 139-146. [ Links ]
3. García de Lorenzo A, Álvarez J, Calvo MV, Ulibarri JI, Río J, Galbán C y cols. Conclusiones del II Foro de Debate de la SENPE sobre desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2005; 20: 82-87. [ Links ]
4. Cereceda Fernández C, González González I, Antolín Juárez FM, García Figueiras P, Tarrazo Espiñeira R, Suárez Cuesta B, et al. Detección de malnutrición al ingreso en el hospital. Nutr Hosp 2003; 18: 95-100. [ Links ]
5. Villalobos Gámez JL, García-Almeida JM, Guzmán de Damas JM, Rioja Vázquez R, Osorio Fernández D, Rodríguez-García LM y cols. Proceso INFORNUT®: validación de la fase de filtro -FILNUT- y comparación con otros métodos de detección precoz de desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2006; 21: 491-504. [ Links ]
6. Potter J, Langhorne P, Roberts M. Routine protein energy supplementation in adults: systematic review. BMJ 1998; 317: 495-501. [ Links ]
7. Calvo MV, García-Rodicio S, Inaraja MT, Martínez-Vázquez MJ, Sirvent M. Estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el soporte nutricional especializado. Farm Hosp 2007; 31: 177-191. [ Links ]
8. Ulibarri JI, González-Madroño A, Villar NGP, González P, González B, Mancha A y cols. CONUT: A tool for controlling nutritional status. First validation in a hospital population. Nutr Hosp 2005; 20: 38-45. [ Links ]
9. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991; 325: 525-532. [ Links ]
10. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-421. [ Links ]
11. Hedström M, Ljungqvist O, Cederholm T. Metabolism and catabolism in hip fracture patients. Acta Orthop 2006; 77: 741-747. [ Links ]
12. Pablo AM, Izaga M, Alday L. Assessment of nutritional status on hospital admission: nutritional scores. Eur J Clin Nutr 2003; 57: 824-831. [ Links ]
13. Akner G, Cederholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders. Am J Clin Nutr 2001; 74: 6-24. [ Links ]
14. Avenell A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001880. [ Links ]
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Dirección para correspondencia: Recibido: 14-III-2008.
Aceptado: 7-VI-2008.