Dirección para correspondencia: Asunción Castaño.
Consejería de Sanidad. ]]> Comunidad de Madrid.
E-mail: Asuncion.castano@salud.madrid.org
Evolución de la nutrición enteral domiciliaria en Madrid 2002-2007
Evolution of home-based enteral nutrition in Madrid 2002-2007
A. Castaño Escudero y M.ª E. Pérez Gabarda
Farmacéutica de Inspección Sanitarias. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Introducción: La Nutrición Enteral Domiciliaria en Madrid utiliza como soporte la receta oficial lo que facilita el uso de sistemas de información para el análisis de su consumo y evolución.
Objetivos: Análisis cuali y cuantitativo de la evolución del consumo de NED de 2002 a 2007. Tendencia e identificación de los productos con mayor impacto en el periodo 2006-2007. Características de los pacientes.
Métodos: Selección de recetas facturadas de productos de NED, clasificación por tipos y análisis de la evolución en importe y en envases para el periodo 2002 -2007.
Estudio de la evolución consumo 2006-2007 identificando los productos con mayor impacto, la distribución de su prescripción y las características de los pacientes a los que se indica.
Resultados: En el periodo 2002-2007, los envases han aumentado mas del doble y el importe económico se ha triplicado, observándose un desplazamiento hacia las dietas completas hiperproteicas.
El análisis 2006-2007 de las mismas nos lleva a identificar 5 productos cuyo incremento en envases ha superado el 210%.
La edad media de los pacientes es 60,33 años, siendo los diagnósticos más frecuentes oncológicos y neurológicos. El 69% de los tratamientos están prescritos como suplementos a una dieta de consumo ordinario.
Discusión: En los últimos 6 años se evidencia la tendencia al alza y el desplazamiento hacia dietas del tipo completas hiperproteicas que suponen ya en 2007 casi la tercera parte del consumo. ]]>
Dos terceras partes de los tratamientos están dirigidos a pacientes geriátricos con patologías oncológicas o degenerativas del sistema nervioso central.
Palabras clave: Evolución nutrición enteral domiciliaria. Madrid 2002-2007
ABSTRACT
Introduction: Home-based enteral nutrition in Madrid uses the official prescription form which facilitates the use of information systems for analyzing consumption and evolution.
Objectives: Qualitative and quantitative analysis of the evolution of HBEN use from 2002 to 2007. Trend and identification of the products with higher impact for the period 2006-2007. Patientsí characteristics.
Methods: Selection of invoiced prescriptions of HBEN products, classification by type, and analysis of price and pack number evolution for the period 2002 -2007. Study of the consumption evolution 2006-2007 identifying those products with higher impact, the prescription distribution, and the characteristics of the patients in whom HBEN is prescribed.
Results: In the period 2002-2007, the number of packs has increased more than twice and the costs have tripled, observing a shift towards complete hyperproteinic diets. When analyzing these diets in the period 2006-2007, there are five products that have increased the number of packs by more than 210%.
The mean patientsí age was 60.33 years. The most frequent diagnoses were oncologic and neurologic. 69% of the treatments are prescribed as dietary supplements for an ordinary diet.
Discussion: For the last 6 years, an increasing trend is observed as well as a shift towards complete hyperproteinic diets, which in 2007 accounted for almost a third of the whole consumption.
Two thirds of the therapies are focused on geriatric patients with oncologic or central nervous system degenerative pathologies.
Introducción
La Nutrición Enteral Domiciliaria, en adelante NED, está incluida como prestación en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud7. La normativa específica que la regula, establece que "Esta prestación se facilitará por los servicios de salud o dará lugar a ayudas económicas, en los casos y de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan".
De acuerdo con lo anterior, cada Comunidad está facultada para hacer efectiva la prestación con su propia regulación de manera que el acceso a la misma por los usuarios varía de una Comunidad a otra.
En la Comunidad de Madrid el acceso se realiza a través de receta oficial. Así, tras la indicación de un producto y una vez cumplimentado tanto el preceptivo Informe-tipo1 como la receta oficial, esta debe ser visada por la Inspección Sanitaria quien, una vez comprobado que se ajusta a lo establecido en la legislación vigente y que la receta lleva la leyenda "exento de aportación" procederá a su autorización mediante el visado. La receta podrá ser ya dispensada en una oficina de farmacia y posteriormente facturada a la Consejería de Sanidad a través del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid de acuerdo con unos precios máximos de facturación, en adelante PMF, establecidos para cada preparado en base a la aplicación de un margen de intermediación calculado multiplicando el precio de venta de laboratorio por un factor de corrección.
La circunstancia de que la prestación de NED en Madrid se haga efectiva con el mismo soporte que la prestación farmacéutica posibilita la utilización de los sistemas de información aplicables a esta última lo que permite conocer los consumos reales de cada una de las presentaciones de los productos financiados por el Sistema Nacional de Salud.
A consecuencia de la transferencia de las competencias en materia sanitaria desde el INSALUD a la Comunidad Autónoma de Madrid en enero de 20022, los sistemas de información relativos a la Prestación Farmacéutica se modificaron sustancialmente lo que ha permitido que, gracias a los medios informáticos actuales, se pueda tener información exhaustiva sobre todos los datos relativos a la prescripción y dispensación a través de recetas oficiales de estos productos de NED.
Objetivos
]]> 1. Análisis de la evolución del consumo de productos de NED en el periodo 2002-2007 a nivel cualitativo y cuantitativo.2. Análisis de la evolución del consumo de productos de NED entre 2006 y 2007 con ponderación de cada tipo de productos respecto al consumo total tanto en importe como en envases.
3. Análisis de la tendencia del consumo.
4. Identificación de los productos con mayor impacto en el consumo y análisis de las características tanto de las prescripciones e indicaciones como de los pacientes a quienes se dirigieron.
Material y método
La primera parte del estudio se ha realizado a través del sistema de información Farm@drid, en el que se ha identificado el grupo de facturación de Dietoterápicos que recoge todas las recetas oficiales en las que se prescriben productos incluidos en el nomenclátor de productos dietéticos susceptibles de financiación por el Sistema Nacional de Salud que se han facturado a la Comunidad Autónoma de Madrid2.
Posteriormente se han obtenido los datos de consumo referidos a los productos de NED, clasificados en sus distintos tipos y se han eliminado, por no ser objeto de este estudio, los tipos de productos correspondientes a fórmulas lácteas infantiles y a productos para el tratamiento nutricional de las enfermedades congénitas del metabolismo.
De los distintos tipos de productos1 se han extraído los consumos anuales, tanto en número de envases dispensados como en importe abonado durante el periodo comprendido entre 2002 y 2007. A partir de estos datos se calculó el precio medio para cada grupo así como su importancia relativa y su evolución interanual.
Se ha estudiado la evolución de los distintos tipos1,7 observándose que el responsable de ese incremento es el grupo de las dietas poliméricas hiperproteicas. Sobre él se ha realizado la comparación del consumo, tanto a nivel de envases dispensados como de importe abonado en los dos últimos años, objetivándose que ha aumentado su peso específico con respecto al total de la prestación en algo más del 5%.
]]> Una vez seleccionado el tipo de productos diana de este análisis, se han obtenido los datos de las recetas correspondientes a los productos con mayor incremento en el consumo y, a través del archivo digital de las recetas facturadas, se ha extraído una muestra representativa para la identificación de los datos relativos a los pacientes y la localización posterior de los informes clínicos que avalan las prescripciones.A través de los sellos de visado de Inspección se han clasificado por Áreas Sanitarias y se han localizado los informes justificativos de la indicación de cada tratamiento en los archivos de las Inspecciones Médicas. De estos informes se han obtenido los datos relativos a la edad y diagnóstico del paciente.
Resultados
Evolución general del consumo 2002-2007 (figs. 1 y 2)
Número de envases (tabla I)
El número total de envases dispensados se ha multiplicado durante el periodo estudiado por más de 2,5, pasando de 99.554 en 2002 a 250.293 en 2007. Este incremento se debe fundamentalmente al experimentado entre los años 2002 y 2003, que fue del 71%. En los años posteriores el incremento ha ido aumentando desde el 7,28% entre 2003 y 2004 hasta el 12,68% entre 2006 y 2007.
Mencionar también que en el caso de las dietas completas poliméricas con fibra, su consumo, referente al año 2007, no figura como tal en el sistema de información por lo que sus valores aparecen como “cero” en las tablas.
Importe (tabla II)
El importe económico ha aumentado de manera que se ha multiplicado por más de tres, pasando de 7.828.121,08 euros en 2002 a 24.678.611,33 euros en 2007.
]]> Al igual que en el número de envases, el mayor incremento se produce entre los años 2002 y 2003, manteniéndose la subida interanual en el resto de los periodos entre el 13 y el 18%, porcentaje sensiblemente superior al del número de envases lo que indica que la tendencia del consumo se ha ido desplazando hacia productos con precios medios más elevados cuyo valor promedio se ha ido incrementando cada año hasta alcanzar entre el año 2002 al 2007 un 24,95%.Evolución por tipos 2001-2007 (tablas III, IV y V)
El consumo, tanto en unidades dispensadas como en el importe fluctúa enormemente en función de los distintos tipos.
Los cuatro grandes grupos que por su mayor consumo merecen estudio independiente son:
•Dietas hipercalóricas, cuyo consumo se ha multiplicado por más de 3, pasando de 16.750 envases dispensados en 2002 por un importe de 1.424.314,63 € a 50.817 envases con un importe de 4.744.340,63 € en 2007. El precio medio, para el mismo periodo, pasa de 85,03 € a 93,36 €.
La importancia relativa de estos productos se ha mantenido prácticamente constante, oscilando en torno al 18-19% con respecto al total del consumo tanto en cuanto al número de envases como a su importe económico.
•Dietas estándar. Las dietas normocalóricas normoprotéicas eran el grupo con más peso específico en el año 2002, en que su consumo fue de 42.614 envases por un importe de 3.247.981,75 €. Lo que le daba una importancia relativa con respecto al total de los productos de NED, tanto en envases como en importe, de alrededor del 41%.
A lo largo del periodo estudiado su consumo ha crecido sensiblemente menos que el resto de los grandes grupos. Así, en los cinco años su incremento en número de envases representa un 31%, no obstante si nos fijamos en su importe este incremento se sitúa en un 59% debido a la gran variación que ha sufrido el precio medio, que pasa 76,22 € en 2002 a 92,62 € en 2007.
Esto ha condicionado que su importancia relativa haya pasado del 41%, referido tanto al número de envases como a su importe en 2002 a aproximadamente el 21-22% en 2007.
•Dietas Especiales. Este tipo de dietas, el menos homogéneo de todos, agrupa los productos más caros, con un precio medio que ha pasado de los119,18 € en 2002 a 147,93 € en 2007.
]]> El número de envases dispensados se ha multiplicado en el periodo por tres, pasando de 12.205, que significaban un 12% a 38.587, que han significado poco más del 15%.No obstante, por la elevación de su precio medio, el importe abonado por estos productos en 2002 se ha multiplicado prácticamente por 4 en 2007, por lo que su importancia relativa desde el punto de vista económico ha pasado del 18,41 al 22,90% del total.
•Dietas hiperprotéicas. Es el tipo cuyo consumo se ha ido incrementando más en los años estudiados. Así en número de envases dispensados creció en un 582,71%, pasando de 12.481 a 72.729.
En cuanto al importe económico, pasa de 1.160.028,13 € a 7.152.699,87 €, lo que implica un incremento del 616,45%. Como puede observarse este incremento es relativamente superior al experimentado por el número de envases, lo que evidencia que su precio medio, que pasa de 117,44 a 136,58 €, se ha incrementado más que la media.
Sin embargo la importancia relativa del grupo se asemeja tanto a nivel de número de envases como de importe económico, pasando de un 12-14% en 2002 a un 28% en 2007.
Análisis cualitativo
Del estudio anterior se desprende que el grupo cuya evolución ha sido más significativa ha sido el de las dietas completas hiperprotéicas, por lo que se ha seleccionado para realizar el análisis de consumo desde el punto de vista de las indicaciones y tipo de pacientes que han recibido esta Prestación.
Se ha estudiado el consumo de todos los productos agrupando sus distintas presentaciones y sabores y se han seleccionado aquellos para los que el incremento en el número de envases dispensados en el año 2007 con respecto al 2006 ha sido superior al 210%, resultando 5 nombres comerciales.
La selección de la muestra representativa se ha realizado eligiendo el 100% de las recetas de los 5 productos facturadas durante los meses de marzo y abril de 2007, que suponen 322 recetas. Sobre ellas se han recogido todos los datos existentes en las Inspecciones Médicas en las que se habían visado las recetas.
Los datos resultantes del análisis son los siguientes:
]]>•Con respecto a la distribución de los distintos nombres comerciales se observa una cierta desigualdad habiéndose constatado la concentración en la prescripción de ciertos productos en determinadas Áreas Sanitarias.
•En relación a la indicación de los tratamientos, el modelo de Informe-Tipo justificativo de la indicación normalizado por el Comité Asesor para la Prestación de Productos Dietéticos del Ministerio de Sanidad y Consumo para la indicación de la NED no se cumplimenta nada más que en el 68%. El resto de los tratamientos se justifica con distintos modelos de informes clínicos.
Se ha observado que de los Informes-Tipo cumplimentados por médicos de Unidades de Nutrición, los correspondientes a algunas Áreas Sanitarias han sido cumplimentados exclusivamente para la indicación de la NED a pacientes de residencias geriátricas de acuerdo con los protocolos de actuación entre los médicos de AP y los especialistas de las Unidades de Nutrición7.
El esquema del origen y formato de los informes clínicos archivados en las distintas Inspecciones Médicas es el siguiente:
• Informes clínicos2:
]]> • Informes-Tipo-De Medico de Atención Primaria ........................ 4 (*)
-De Medico de Atención Especializada ................ 10 (**)
-De Médico de Residencia Geriátrica ................... 7 (***)
-De Medico de Atención Primaria ...................... 1 (*)
-De Medico de Atención Especializada .............. 9 (**)
-De Médico de Unidad de Nutrición ................... 34 (****)
Del estudio de las fechas de emisión de los informes se desprende que en su mayoría corresponden a los años 2006 y 2007 y son informes de inicio de los tratamientos. Esto coincide con los motivos por los que fueron seleccionados estos productos de reciente introducción en el mercado.
•En relación con las pautas posológicas prescritas, se han estudiado las que figuran en todos los Informes Tipo, clasificándose en función de las cal/día. Se ha considerado como nutrición enteral total aquella en la que se prescriben más de 1.000 cal/día al paciente. Cantidades menores se sobreentiende que estarían prescritas como suplemento a una dieta con alimentos de consumo ordinario y que, tal y como se plasma en los datos que resultan, supone un 69% del total de los tratamientos.
•Más de 1.000 cal/día ................................. 31%
• 900 cal/día ................................................ 2%
• 750 cal/día ................................................ 21%
]]> • 500 cal/día ................................................ 46%•En relación con las patologías y situaciones clínicas de los pacientes que han justificado la indicación de la NED se han clasificado los diagnósticos en tres grandes grupos:
A) Patologías oncológicas. 41% del total, de las cuales casi el 40% corresponde a neoplasias digestivas y un 25% a cáncer de cabeza y cuello.
B) Enfermedades neurológicas, 38% del total, de las cuales aproximadamente el 50% corresponden a un diagnostico genérico de deterioro cognitivo.
C) El 21% restante corresponde a diversas patologías, de las que el 23% se corresponde con síndromes de intestino corto.
•La edad de los pacientes no siempre se cumplimenta en los Informes tipo aunque tienen un espacio reservado para ello. Solo se ha podido obtener esta información de un total de 60 pacientes, fundamentalmente a través de los Códigos de Identificación Personales que figuran en las tarjetas sanitarias individuales de los mismos (fig. 3).
Partiendo de estos datos se concluye que el 47% de los pacientes está en la franja de 70 a 90 años (rango 11 a 100) siendo la edad media de 60,33 años.
•Aún considerando que el dato relativo al domicilio del paciente tiene mucha importancia, se han podido obtener solamente el 32%, que no son estadísticamente significativos.
]]> Discusión
La evolución del consumo durante los últimos 6 años evidencia una clara tendencia al alza que sigue similares patrones interanuales de crecimiento sostenido en cuanto al número de envases y mucho más acusado en el importe. Esto evidencia un desplazamiento del consumo hacia productos más novedosos con mayor precio medio y, en concreto, a los incluidos en el tipo de dietas Completas Hiperprotéicas.
Este tipo de preparados es el segundo en cuanto al valor de su precio medio y para el año 2007 ya supone cerca de la tercera parte del total de los productos dispensados. Hay que señalar que, aún denominándose dietas completas, por su composición, saborización y en algunos casos, su textura, estos preparados que se pueden utilizar como apoyo oral suplementario en pacientes que pueden alimentarse de manera natural.
La indicación para su utilización como suplementos de los productos de NED, aún siendo impecable desde el punto de vista nutricional, roza con la filosofía legal sobre la prestación de NED con fondos públicos, que establece como requisito que los preparados sean fundamentalmente la única fuente nutricional para los pacientes. Sin embargo se ha evidenciado que más de las dos terceras partes de los pacientes han consumido los productos en cantidades que nunca podrían llegar a cubrir las necesidades diarias de una persona.
La revisión individualizada del consumo del último año de la utilización de los productos comerciales incluidos en el tipo seleccionado se ha revelado que la indicación no guarda una distribución geográfica homogénea evidenciándose una concentración de la prescripción de determinadas marcas comerciales en distintos centros asistenciales.
El Informe-Tipo reglamentario no siempre se cumplimenta para indicar la prestación a los pacientes e incluso en aquellos para los que se cumplimenta, el médico que lo indica no está entre los especialistas autorizados que recoge la norma legal.
Dos terceras partes de los tratamientos están prescritos para pacientes geriátricos, lo que se corresponde con las patologías de base para las que los productos están indicados, que en su mayoría se reparten entre pacientes oncológicos y aquellos que sufren procesos degenerativos severos del sistema nervioso central.
(*) En términos generales los informes de médicos de Atención Primaria indican patologías graves subsidiarias de tratamiento nutricional en pacientes que posiblemente no tienen el informe clínico de un especialista del Sistema Nacional de Salud.
(**) Las especialidades en las que hay mayor número de facultativos son las oncológicas, tanto médica como radiológica.
(***) Solamente se permiten, a criterio del Médico inspector, en determinadas Áreas Sanitarias. ]]>
(****) En determinadas Áreas los informes tipo de las Unidades de Nutrición estudiados responden casi exclusivamente a los acuerdos suscritos para el acceso a la prestación de los pacientes de residencias geriátricas.
Referencias
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Siglas tipo
CELE: Completas monomérica normoproteicas (con aminoácidos).
CONO: Completas oligoméricas normoproteicas (peptídicas).
CPHI: Completas poliméricas hiperproteicas.
CPNF: Completas poliméricas normoproteicas con fibra . ]]>
CPNH: Completas poliméricas normoproteicas hipercalóricas.
CPNI: Completa poliméricas normoproteicas hipocalóricas.
CPNN: Completas poliméricas normoproteicas normocalóricas.
ESPE: Completas especiales.
MESP: Módulos espesantes.
Dirección para correspondencia:
Asunción Castaño.
Consejería de Sanidad. ]]>
Comunidad de Madrid.
E-mail: Asuncion.castano@salud.madrid.org
Recibido: 16-IV-2008.
Aceptado: 17-VI-2008.