75 años con NPD prolongada y la justificación de su empleo con independencia de la edad. Se trató de un varón de 77 años que sufrió una isquemia intestinal masiva con resección de yeyuno, ileon, colon ascendente y mitad de transverso y anastomosis yeyuno cólica. Tras una estancia hospitalaria de dos meses se envió a su domicilio con NPD. Su cuidadora habitual era su esposa de 72 años de edad, afecta de una enfermedad de Parkinson incipiente. La NPD se mantuvo durante 11 años, siendo suspendida a raíz del deterioro clínico. Durante este periodo tuvo 5 infecciones asociadas a catéter (tasa de infección: 1,3 episodios por cada 1.000 días de NPD); 1 salida accidental de catéter. Precisó recambiar el catéter en 4 ocasiones (vida media del catéter: 788 días). Fue hospitalizado en cuatro ocasiones por complicaciones de la técnica. La situación funcional al inicio de la NPD era de vida activa independiente y pasó a vida sedentaria pero autónoma al final de la misma. Conclusiones: La tasa de complicaciones en NPD en el paciente comentado no fue distinta de lo que ocurre en otros grupos de edad. La técnica no supuso una carga de trabajo excesiva para el cuidador habitual, aunque se tratara también de una persona anciana. La edad en sí no debe constituir un factor limitante a la hora de proporcionar soporte nutricional a domicilio.]]>
¿Es la edad un factor limitante en la distribución de recursos? Nutrición parenteral domiciliaria en el paciente anciano
Is older age a limit factor when considering health resources? The case of home parenteral nutrition
J. M. Moreno Villares1, J. Álvarez Hernández2, M. León-Sanz1 y Grupo de Trabajo en Ética de SENPE
1Unidad de Nutrición Clínica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
2Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid. España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Un grupo de bioeticistas defiende la idea de que la edad del paciente debe ser un criterio mayor en la distribución de recursos sanitarios limitados. Mientras que las principales indicaciones de Nutrición Enteral Domiciliaria ocurren frecuentemente en edades avanzadas (secuelas de accidente cerebrovascular, demencia, cáncer de cabeza y cuello, etc.) se carece de datos sobre el uso y las características de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) en el paciente anciano. Señalamos las peculiaridades del empleo de esta técnica en un paciente > 75 años con NPD prolongada y la justificación de su empleo con independencia de la edad.
Se trató de un varón de 77 años que sufrió una isquemia intestinal masiva con resección de yeyuno, ileon, colon ascendente y mitad de transverso y anastomosis yeyuno cólica. Tras una estancia hospitalaria de dos meses se envió a su domicilio con NPD. Su cuidadora habitual era su esposa de 72 años de edad, afecta de una enfermedad de Parkinson incipiente. La NPD se mantuvo durante 11 años, siendo suspendida a raíz del deterioro clínico. Durante este periodo tuvo 5 infecciones asociadas a catéter (tasa de infección: 1,3 episodios por cada 1.000 días de NPD); 1 salida accidental de catéter. Precisó recambiar el catéter en 4 ocasiones (vida media del catéter: 788 días). Fue hospitalizado en cuatro ocasiones por complicaciones de la técnica. La situación funcional al inicio de la NPD era de vida activa independiente y pasó a vida sedentaria pero autónoma al final de la misma.
Conclusiones: La tasa de complicaciones en NPD en el paciente comentado no fue distinta de lo que ocurre en otros grupos de edad. La técnica no supuso una carga de trabajo excesiva para el cuidador habitual, aunque se tratara también de una persona anciana. La edad en sí no debe constituir un factor limitante a la hora de proporcionar soporte nutricional a domicilio.
Palabras clave: Nutrición parenteral. Anciano. Complicaciones. Ética.
ABSTRACT
Some bioethicists consider older age as a limiting factor for receiving special medical care. Older adults comprise the majority of home enteral nutrition patients (neoplams of the head, neck, and upper gastrointestinal tract neuromuscular swallowing disorders, dementia, etc) On the contrary, there are very few data on Home Parenteral Nutrition (HPN) in the elderly. We report these of a 75 years old man affected from a severe short bowel syndrome due to mesenteric thrombosis. After a hospital stay of two months he was sent home on HPN. His current caregiver was her wife, a 72 year old woman suffering from incipient Parkinson's disease.
HPN lasted for 11 years and was stopped because of clinical deterioration. During this time he presented 5 catheter- related infections (1.3 episodes/1,000 days). 5 catheters were used (average length 788 days). He was hospitalized four times because of HPN complications. Functional status was maintained along almost all the length of HPN. ]]>
Conclusions: The rate of complications in this patient was similar to other groups of age receiving HPN. The technique was not burdensome for the family. Older age cannot be consider, by itself a limiting factor when receiving long term nutritional support.
Key words: Parenteral nutrition. Elderly. Complications. Ethics.
Proponer una nutrición artificial a domicilio en una persona anciana y/o dependiente puede constituir a la vez un problema médico y ético. Un grupo de bioeticistas, encabezados por D. Callahan (Setting limits: medical goals in an aging society"), defiende la idea de que la edad del paciente debe ser uno de los criterios mayores que influya en la distribución de recursos sanitarios limitados. Frente a esta postura otros argumentan que cuando se toman decisiones clínicas sobre las personas mayores debe calibrarse la edad, pero también muchos otros factores. La edad debe ser un elemento, pero no un factor determinante.
Mientras que las principales indicaciones de Nutrición Enteral Domiciliaria ocurren frecuentemente en edades avanzadas (secuelas de accidente cerebrovascular, demencia, cáncer de cabeza y cuello, etc.) (fig. 1)1 son muchos menores los datos sobre el uso y las características de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) en el paciente anciano. En los últimos datos publicados del registro NADYA-SENPE, < 5% de los pacientes con NPD eran mayores de 74 años (fig. 2)2.
Señalamos las peculiaridades del empleo de esta técnica en un paciente > 75 años con NPD prolongada a causa de un fracaso intestinal de causa benigna y la justificación de su empleo con independencia de la edad.
]]>Caso Clínico
Se trató de un varón de 77 años con antecedentes de fibrilación auricular crónica que sufrió una isquemia intestinal masiva con resección de yeyuno, ileon, colon ascendente y mitad de transverso realizándose una anastomosis yeyuno-cólica. Tras una estancia hospitalaria de dos meses se envío a su domicilio con NPD siete días a la semana, infundiéndose a lo largo de 10 horas. Su cuidadora habitual era su esposa de 72 años de edad, afecta de una enfermedad de Parkinson incipiente. Además disponía de una familia cercana muy involucrada.
La NPD se mantuvo durante 11 años, siendo suspendida a raíz del deterioro clínico causado por una neumonía de la comunidad. La duración total fue de 3.940 días. Durante este periodo tuvo 5 infecciones asociadas a catéter (tasa de infección: 1,3 episodios por cada 1.000 días de NPD) y 1 salida accidental de catéter. Precisó recambiar el catéter en 4 ocasiones (vida media del catéter: 788 días). Presentó desde los dos años del inicio de la NPD una esteatosis hepática leve, no progresiva. Fue hospitalizado en cuatro ocasiones por complicaciones de la técnica. La situación funcional al inicio de la NPD era de vida activa independiente y pasó a vida sedentaria pero autónoma al final de la misma. Durante los primeros ocho años de NPD se desplazaba una o dos veces al año para disfrutar de unos días de vacaciones en la playa.
Discusión
El escenario que se presenta en el mundo occidental, con un marcado envejecimiento de la población, obliga a una reflexión ética sobre la atención al anciano (fig. 3). El anciano tiene un patrón de pérdida de funciones propio, que le hace muy distinto de otros pacientes con enfermedades terminales.
Indudablemente la edad es un criterio importante a la hora de asignar recursos de salud, sobre todo en función del tipo de intervención3. Ante una situación de recursos limitados y demanda creciente, ¿qué parámetros deben tenerse en cuenta? ¿Cómo conseguir una atención médica equitativa, es decir, que toda la población reciba el mismo cuidado para la misma necesidad?4
]]> Uno de los posibles escenarios clínicos en esta edad es el de una resección intestinal amplia secundaria a un problema vascular, como ocurrió en nuestro caso5. Como en otras situaciones médicas deben considerarse de forma clara los riesgos y beneficios de la técnica. Pueden servir como guía las siguientes preguntas: 1) ¿va a ser bien tolerada?, 2) ¿va a mejorar o a mantener el estado nutricional del paciente?, 3) ¿va a mejorar su calidad de vida? Y 4) ¿va a mejorar el pronóstico o la supervivencia del paciente?6. La respuesta a algunas de estas preguntas se obtiene de forma sencilla y puede cuantificarse (por ejemplo la tolerancia o la repercusión sobre el estado nutricional), mientras que las consideraciones sobre la calidad de vida son más complejas. La calidad de vida puede entenderse como una vida digna donde la persona se siente plenamente realizada, toda vez que sus objetivos y expectativas se van cumpliendo. Si bien, cada sujeto experimenta esa realidad de un modo subjetivo, dependiendo de su situación, de su época y de su cultura. A priori podemos suponer que cuando el anciano adopta una actitud dinámica ante la vida, emprendedora y optimista, tiene muchas probabilidades de vivir su última etapa con dignidad y calidad7. Este planteamiento también es cierto en el caso de la enfermedad.Si lo consideramos bajo el prisma de los principios bióeticos, además de contar con el consentimiento del paciente y de la valoración del riesgo-beneficio, atentaría contra la justicia si se privara de un tratamiento demostrado eficaz a un paciente sólo si se considerara su edad elevada. Como también lo sería si la discriminación lo fuera por razón de raza, ideas o medio social. Si nos atenemos a la condición vital de nuestro paciente, se cumple el hecho observado por otros especialistas de que las personas mayores involucrados en actividades de grupo, con relaciones afectivas significativas tienden a vivir más.
Sólo si el seguimiento se realiza con unos estándares de calidad es posible que el número de complicaciones sea bajo y que la satisfacción del paciente y sus cuidadores sea elevada8.
En un marco referencial más amplio podemos asegurar que el organismo humano experimenta el proceso de envejecimiento: los tejidos pierden flexibilidad, los órganos reducen la calidad de sus funciones y el ritmo vital de las células se atenúa. Pero el envejecimiento en sí no es una enfermedad. Existen incluso algunas funciones que no sólo no se pierden con la edad, sino que se enriquecen cualitativamente siempre y cuando encuentren un ambiente propicio9. Estas consideraciones deben tenerse en cuenta en el caso de que el anciano enferme. La edad como único condicionante no es aceptable.
Conclusiones
La tasa de complicaciones en NPD en el paciente comentado no fue distinta de lo que ocurre en otros grupos de edad. La técnica no supuso una carga de trabajo excesiva para el cuidador habitual, aunque se tratara también de una persona anciana. La edad en sí no debe constituir un factor limitante a la hora de proporcionar soporte nutricional a domicilio. La NPD debe considerarse en el paciente anciano dentro del modelo de "fragilidad".
Referencias
1. Puiggros C, Chicharro ML, Gómez-Candela C, Virgili N, Cuerda C, Gómez Enterría P, Ordóñez J y cols. Registro español de Nutrición Parenteral Domiciliaria 2006; Nutr Hosp 2008; 23: 6-11. [ Links ]
2. Planas M, Lecha M, García Luna PP, Parés RM, Chamorro J, Martí E, et al. Registro nacional de la nutrición enteral domiciliaria del año 2003. Nutr Hosp 2006; 21: 71-4. [ Links ]
3. Rodríguez E, Pinto JL. The social value of health programes: is age a relevant factor? Health Economics 2000; 9: 611-21. [ Links ]
4. La Rosa Salas V, Tricas Sauras S. Equity in health care. Cuad Bioét 2008; 19: 355-68. [ Links ]
5. Howard L, Malone M. Clinical outcome of geriatric patients in the United Status receiving home parenteral and enteral nutrition. Am J Clin Nutr 1997; 66: 1364-70. [ Links ]
6. Hébuterne X. La lettre du président : faut-il envisager la nutrition artificielle à domicile chez un malade dépendant? Nutr Clin Métabol 2006; 20: 119-20. [ Links ]
7. Cuenca Molina A. Calidad de vida en la tercera edad. Cuad Bioet 2008; 19: 271-91. [ Links ]
8. Silver HJ, Wellman NS, Arnold DJ, Livingstone AS, Byers PM. Older adults receiving home enteral nutrition: enteral regimen, provider involvement, and health care outcomes. J Parent Ent Nutr 2004; 28: 92-8. [ Links ]
9. Moragas R. Gerontología Social. Envejecimiento y calidad de vida. Herder. Barcelona, 1998, p. 34. [ Links ]
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Dirección para correspondencia: Recibido: 2-XI-2008.
Aceptado: 9-XI-2009.