Soporte nutricional y tratamiento con octreótido del quilotórax
Nutritional support and treatment of chylothorax with octreotide
M. Sirvent Ochando, P. López Villodre y M. J. Martínez Seguí
Servicio de Farmacia. Clínica Vistahermosa. Alicante. España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Los pacientes con quilotórax presentan un riesgo elevado de malnutrición, dado que la pérdida continuada de quilo conlleva un deterioro importante del estado nutricional. Su tratamiento, inicialmente conservador, incluye medidas dietéticas y fármacos como el octreótido que disminuyen su débito. En este trabajo se presenta el caso de un paciente con quilotórax tratado mediante drenaje pleural, nutrición parenteral y octreótido, y se revisa cuál es el soporte nutricional más adecuado, así como la eficacia y seguridad de octreótido en quilotórax. Los tipos de intervención nutricional que pueden realizarse son: dieta baja en grasas suplementada con triglicéridos de cadena media (MCT), NE exenta de grasas o con alto porcentaje de MCT y nutrición parenteral. No existe consenso sobre qué medida es la más adecuada. Encontramos pocos estudios comparativos, estando basada la bibliografía en casos o series de casos. Hay autores que consideran la nutrición parenteral de primera elección, mientras que otros recomiendan empezar con una dieta específica y limitar el uso del soporte parenteral a casos concretos. La nutrición parenteral debe cubrir las necesidades del paciente además de compensar las pérdidas proteicas y energéticas que se producen en el quilotórax. El empleo de emulsiones lipídicas no está contraindicado ya que no acceden al sistema linfático. En cuanto a la NE, las fórmulas pueden ser con bajo contenido lipídico o exentas de lípidos. No hay acuerdo respecto al momento de su inicio un vez que el drenaje quiloso va disminuyendo. Existen casos y series de casos que indican que el empleo de octreótido en quilotórax parece seguro y efectivo. No existe consenso sobre el momento de iniciar el tratamiento, la dosis más adecuada, la duración de la terapia y el momento de su suspensión.
Palabras clave: Quilotórax. Soporte nutricional. Octreótido.
ABSTRACT
Patients with chylothorax present a high risk for malnourishment since continuous loss of chylo leads to a significant impairment of their nutritional status. Chylothorax treatment, which initially is conservative, includes dietary measures and medications such as octreotide that decreases chylothorax flow. In this paper we present the case of a patient with chylothorax treated by means of pleural drainage, parenteral nutrition, and octreotide, and we review the most appropriate nutritional support as well as the efficacy and safety of octreotide in chylothorax therapy. The types of nutritional intervention that may be done are a low-fat diet supplemented with intermediate-chain triglycerides (ICT), fatfree enteral nutrition or EN with a high percentage of ICT, and parenteral nutrition. There is no consensus on which is the most appropriate measure. We found very few comparative studies, and the literature is based on single cases or case series. Some authors consider parenteral nutrition as the first choice, whereas others recommend starting with a specific diet and using parenteral nutrition only in specific cases. Parenteral nutrition must cover the patient's demands together with compensating the protein and energy losses due to chylothorax. The use of lipid emulsions is no contraindicated since they do not reach the lymphatic system. With regards to EN, the formulations may be lipid-free or with low lipid content. There is no agreement on when to start them once the drainage of chylo decreases. There are cases and case series indicating that octreotide use in chylothorax seems to be safe and effective. There is no consensus on when to start the therapy, the most appropriate dose, or the time to withdraw the treatment.
Key words: Chylothorax. Nutritional support. Octreotide.
Introducción
El quilotórax es una complicación caracterizada por la acumulación de quilo en la cavidad pleural. Aproximadamente, el 50% de los casos son secundarios a cirugía y el 30% se deben a una alteración u obstrucción del sistema linfático, constituyendo los linfomas la causa tumoral más frecuente (75%)1,2.
]]> El quilo está compuesto principalmente por grasas, albúmina y linfocitos (95% del contenido celular) (tabla I). Por ello, la pérdida continuada de quilo conlleva un marcado deterioro del estado nutricional e inmunológico de los pacientes3,4.
Inicialmente el tratamiento del quilotórax es conservador e incluye drenaje pleural, medidas dietéticas y diversos fármacos que disminuyan su débito. Cuando el tratamiento conservador fracasa se recurre a la cirugía5.
Describimos el caso de un paciente diagnosticado de quilotórax que fue tratado mediante drenaje pleural, nutrición parenteral y octreótido.
Descripción del caso
Varón de 59 años que ingresó en septiembre de 2008 con diagnóstico de quilotórax posquirúrgico. Antecedentes de cáncer de sigma, practicándose en julio de 2008 una metastasectomía hepática, siendo necesario realizar desde entonces varias toracocentesis evacuadoras de quilotórax (volumen extraído aproximado: 9.000 mL).
Al ingreso refirió astenia, molestias en hemitórax derecho y discreta dificultad respiratoria. Se objetivó radiológicamente derrame pleural que ocupaba dos tercios del hemitórax derecho (fig. 1). Tras colocación de un drenaje pleural se obtuvieron 500 mL de un líquido de aspecto lechoso en las primeras 24 horas, cuyo análisis fue compatible con quilotórax3: colesterol (COL) 60 mg/dL, triglicéridos (TG) 515 mg/dL, cociente COL líquido pleural/suero: 0,28; cociente TG líquido pleural/suero: 3,18. Se decidió tratamiento conservador con dieta absoluta y drenaje torácico, consultándose con el Área de Nutrición para iniciar soporte nutricional parenteral.
En la valoración nutricional destacaba una pérdida de peso de un 4% en los últimos dos meses (habitual 74 kg; actual 71 kg), albúmina 2,6 g/dL, transferrina 154 mg/dL, proteína C reactiva (PCR) 16,6 mg/dL. Presentaba ligera pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, junto con una capacidad funcional reducida en domicilio en las últimas semanas; ausencia de edemas maleolares y signos o síntomas de déficits vitamínicos concretos. Historia dietética sin cambios recientes.
]]> La situación nutricional fue compatible con desnutrición energético-proteica leve, planteándose el siguiente plan de cuidados nutricionales:• Objetivos: Mantener en reposo el tracto gastrointestinal y prevenir un mayor grado de desnutrición en un paciente con elevadas pérdidas de nutrientes por el drenaje pleural
• Requerimientos nutricionales: necesidades calóricas estimadas mediante la ecuación de Harris-Benedict (factor de corrección de 1,4), de 2.200 kcal/día; necesidades proteicas 1,5-1,7 g/kg/día de aminoácidos; necesidades estándar de micronutrientes.
• Composición de la fórmula de nutrición parenteral (NP): Volumen 2.500 ml; 120 g de aminoácidos; 300 g de glucosa; 60 g de lípidos (MCT/LCT); 2280 kcal totales; vitaminas y oligoelementos según recomendaciones AMA-ASPEN.
A pesar del tratamiento, el drenaje pleural se mantuvo estable en los primeros días, persistiendo el aspecto quiloso (fig. 2). La ecografía mostró derrame pleural loculado, administrándose en consecuencia 200.000 UI de urokinasa durante dos días consecutivos por el tubo de toracocentesis. Ante la persistencia de drenaje quiloso abundante, se decidió iniciar tratamiento con octreótido, a dosis de 100 mcg/8 h por vía subcutánea. El drenaje se redujo progresivamente en los días siguientes, cambiando a un aspecto seroso (fig. 2). Paralelamente se produjo un empeoramiento del estado general del paciente, con distensión abdominal, oliguria e hiperglucemia. Ante la sospecha de reacción adversa a octreótido se suspendió al 4o día de tratamiento. La bioquímica mostró anemia (hemoglobina 9,4 g/dL; hematocrito 28,8%), leucopenia (2.390 leucocitos/microlitros), trombocitopenia (48.000/microlitros), urea 59 mg/dL, creatinina 0,6 mg/dL, bilirrubina total 1,4 mg/dL (directa 1,2 mg/dL), GOT 76 UI/L, GPT 61 UI/L, gGT 502 UI/L, FA 136 UI/L, PCR 29,8 mg/dL.
Tras la suspensión del octreótido el drenaje pleural continuó disminuyendo, hasta reducirse a 50 mL/24h, manteniendo el aspecto seroso. El día 19 de ingreso se inició alimentación mixta empleando nutrición enteral (NE) por vía oral con fórmula exenta de grasas (Clinutren Fruit®; 1,25 kcal/mL; 13% proteínas, 87% carbohidratos; 600 mL/día), junto con dieta oral con bajo aporte de grasas (verduras y patata hervidas o en puré, fruta natural, en zumo o compota, infusiones). En días posteriores la NE se incrementó progresivamente hasta alcanzar el 50% de las necesidades calóricas estimadas (1.000 mL/día), se progresó dieta con la introducción de pan tostado, pescado blanco hervido o plancha, ensalada y leche desnatada, y se suplementó con aceite MCT (hasta 60 g/día, en ensaladas y pan). Paralelamente se redujeron los aportes suministrados con la NP. El día 22, tras 48 horas sin cambios en el drenaje pleural se retiró el tubo de toracocentesis y la NP (fig. 2).
La evolución nutricional fue favorable, con una ganancia ponderal de 2 kg, no pudiendo objetivarse mejoría en las proteínas viscerales ante la persistencia de PCR elevadas (15,7 mg/dL). Al alta se aconsejó seguir la misma dieta suplementada con una cucharada sopera al día (10 g) de aceite de girasol para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales (AGE).
]]> Discusión
El tratamiento conservador del quilotórax está basado en la aplicación de medidas orientadas a disminuir el flujo del quilo, permitiendo con ello el cierre espontáneo de la fístula. Entre estas medidas adquiere una especial relevancia la intervención nutricional, pues conduce al cierre de la fístula en un elevado porcentaje de casos6,7.
El quilo está compuesto fundamentalmente por grasas y proteínas (tabla I), de ahí que la pérdida prolongada de quilo se asocie con un deterioro importante del estado nutricional3. El drenaje continuo o las toracocentesis repetidas alivian la sintomatología respiratoria, pero provocan la depleción de las reservas proteicas, grasas y de vitaminas liposolubles, situación que tiende a empeorar mientras no se resuelva el quilotórax. Estos aspectos justifican la importancia de instaurar un adecuado soporte nutricional, con el objetivo no sólo de disminuir la producción de quilo, sino también de reponer las pérdidas de fluidos y electrolitos, compensar las pérdidas de nutrientes y mantener un adecuado estado nutricional8.
La principal función del conducto torácico es el transporte de la grasa procedente de la digestión a la circulación venosa. El reposo digestivo o la modificación cualitativa de la dieta contribuyen a disminuir la producción de quilo. El flujo de éste en el conducto torácico varía dependiendo, entre otros factores, del contenido lipídico de la dieta. Dado que el 95% de la grasa dietética está compuesta por LCT, el tratamiento dietoterápico está basado en la limitación de su ingesta. Para poder suministrar las necesidades calóricas con este tipo de dietas restrictivas, se emplean suplementos de MCT. Los MCT de la dieta no acceden al sistema linfático, sino que se absorben directamente en la circulación portal, disminuyendo con ello la producción de linfa.
En la actualidad no existe consenso sobre la elección del soporte nutricional más adecuado, oral o parenteral9. Pocos estudios comparan ambas alternativas, estando basada la bibliografía en series de casos o pequeños estudios observacionales. Así, con el empleo exclusivo de medidas dietéticas se ha comunicado el cierre espontáneo de la fístula en, al menos, un 75% de pacientes, si bien la información procede solo de dos pequeños estudios y un caso aislado10-12.
Sin embargo, el empleo de la vía digestiva se asocia con la estimulación del drenaje linfático intestinal, a pesar de utilizar fórmulas con bajo contenido lipídico13. Con el empleo de NP se consigue el reposo digestivo y la disminución del flujo linfático. De hecho, con la administración de NP se han comunicado tasas de éxito entre el 54 y 81%14-17. Cuando se comparan ambas modalidades de soporte nutricional, el empleo de NP se asocia a un mayor porcentaje de cierre espontáneo de la fístula y a una menor duración del tratamiento conservador18,19. A pesar de los mayores riesgos asociados a su empleo, muchos autores consideran el soporte nutricional parenteral de primera elección20-22. Por el contrario, otros aconsejan empezar con una dieta específica y limitar el uso de la NP a niños, pacientes con mala tolerancia al tratamiento dietoterápico, situaciones de flujo quiloso elevado, y persistencia del quilotórax con dietoterapia23-25.
En nuestro caso se optó por iniciar el tratamiento conservador con reposo del aparato digestivo y administración de NP. La fórmula de NP debe cubrir las necesidades nutricionales del paciente, además de compensar las pérdidas proteicas y energéticas que se producen a través del drenaje torácico. El empleo de emulsiones lipídicas intravenosas no está contraindicado, por cuanto éstas se administran directamente al torrente sanguíneo y no acceden al sistema linfático. Es aconsejable administrar junto con la NP pequeños volúmenes de NE a fin de mantener el trofismo intestinal, siempre y cuando ello no aumente el débito de la fístula quilosa26.
En nuestro paciente el débito del drenaje pleural se mantuvo elevado tras 8 días de reposo digestivo y NP, decidiéndose entonces administrar octreótido.
El octreótido es un análogo de somatostatina con una potencia superior y una mayor duración de la acción. En la bibliografía se encuentran numerosas referencias sobre su eficacia y seguridad en el tratamiento conservador del quilotórax, si bien toda la evidencia se limita a casos aislados o series de casos, no existiendo ensayos clínicos que contrasten su eficacia y seguridad en estas situaciones.
El mecanismo de acción por el que tanto somatostatina como octreótido disminuyen la producción de quilo se basa en la inhibición de las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares, disminuyendo la presión venosa hepática y reduciendo el flujo sanguíneo esplénico(5,27).
]]> En la literatura encontramos una veintena de casos en los que somatostatina y octreótido se han utilizado en pacientes adultos con quilotórax (tabla II)5,23,28-41. Aproximadamente en la mitad de los casos, ambos fármacos se administran cuando otras medidas conservadoras han fracasado, y en la otra mitad como terapia inicial junto a estas medidas. Respecto a las dosis, somatostatina se administra en infusión continúa a 6 mg/día, y octreótido se administra vía subcutánea, existiendo una gran variabilidad en las pautas utilizadas, siendo la más frecuente 100 mcg/8 h. El tratamiento se mantiene en la mayoría de los casos durante una o dos semanas, y, en general, hasta que el débito quiloso permite la retirada del tubo de drenaje (50-100 mL/día). En consecuencia, hay autores que proponen como fallo de la terapia la ausencia de disminución del flujo tras 7-10 días desde su inicio42. En la mayoría de casos el tratamiento se muestra efectivo, disminuyendo el drenaje quiloso e incluso cesando en la primera semana de tratamiento. En cuanto a la seguridad, no se encuentran efectos adversos o bien éstos son leves.En nuestro caso octreótido, 100 mcg/8 h vía subcutánea, fue efectivo para tratar un quilotórax de alto flujo tras fracaso del reposo digestivo, disminuyendo el drenaje de 1.200 a 300 mL/día en 4 días. A diferencia de los casos descritos, nuestro paciente presentó efectos adversos potencialmente graves que obligaron a suspender el tratamiento: distensión abdominal, hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas y pancitopenia. El cuadro abdominal, descrito en la ficha técnica de octreótido como reacción adversa, puede estar causado por la disminución del flujo sanguíneo intestinal producido por este fármaco. Con relación a las alteraciones hematológicas, en la literatura encontramos tres casos en los que octreótido se ha relacionado con la aparición de trombocitopenia43,44.
En nuestro caso, iniciamos la NE cuando el débito de la fístula fue inferior a 50 mL/día durante 48 horas. Con la alimentación enteral se pueden emplear fórmulas con bajo contenido en lípidos y fórmulas exentas de lípidos. Estas últimas tienen la limitación de ser suplementos nutricionales y, por tanto, deben administrarse suplementos vitamínicos y proteicos cuando se utilizan como única fuente dietética durante periodos prolongados de tiempo. Además, al no aportar lípidos en su composición, tienen el riesgo de provocar un déficit de AGE, incluso a la semana de suprimir la ingesta lipídica. Como medida preventiva se aconseja administrar pequeñas cantidades de aceites vegetales (tabla III): el contenido en AGE de 2,5 cucharadas de postre de aceite de soja, girasol o maíz es suficiente para aportar el 3% de 2.000 calorías totales, necesario para prevenir su déficit. En las fórmulas con bajo contenido en lípidos, el aporte lipídico se realiza fundamentalmente en forma de MCT, aunque suelen contener pequeñas cantidades de LCT. Estos aportes son suficientes para cubrir las necesidades dietéticas de AGE, por lo que pueden ser empleadas durante mayores periodos de tiempo.
Conclusión
La instauración de un soporte nutricional precoz constituye un aspecto clave en el tratamiento conservador del quilotórax. En nuestro paciente, el empleo de nutrición parenteral no sólo evitó un mayor deterioro nutricional, sino que permitió cierta recuperación de su estado nutricional. Sin embargo, en la actualidad, la evidencia es insuficiente para definir algoritmos que permitan seleccionar el tipo de soporte nutricional más adecuado para cada paciente: modificaciones dietéticas o reposo digestivo y nutrición parenteral. Con independencia del tipo de soporte nutricional utilizado, siempre se deben considerar las recomendaciones recogidas en la tabla IV.
El empleo de somatostatina u octreótrido en el tratamiento conservador del quilotórax parece efectivo, a pesar de que sólo se han descrito casos clínicos o pequeñas series de casos. Estos fármacos permiten evitar procedimientos quirúrgicos y reducir la estancia hospitalaria. Sin embargo, es necesaria la realización de ensayos clínicos que establezcan la eficacia y seguridad de estos tratamientos.
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Mariola Sirvent Ochando.
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Recibido: 12-VII-2009.
Aceptado: 18-VIII-2009.