Evaluación nutricional de pacientes candidatos a lista de espera de trasplante renopancreático

Nutritional assessment of patients candidates for waiting list simultaneous kidney pancreas transplantation

M.^a L. Iglesias¹, F. Koll¹, A. Delfante¹, H. Sun Ho², L. Grosembacher³ y L. Rodota¹

¹Servicio de Alimentación.
²Servicio de Cirugía.
³Servicio de Endocrinología y Diabetes. ]]> Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: El trasplante renopancreático es en la actualidad el tratamiento elegido para los pacientes diabéticos tipo 1 con ERD avanzada. Estudios científicos sobre los beneficios de esta terapéutica avalan la aceptación de la misma como lo más adecuado para los pacientes. La independencia de diálisis y de tratamiento insulínico luego del trasplante representa un importante incremento en la calidad de vida de esos pacientes. En los últimos años, la importancia de la evaluación nutricional en pacientes con enfermedades crónicas ha aumentado. Existe cada vez más evidencia científica que la malnutrición esta asociada a un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad post intervención quirúrgica.
Teniendo en cuenta la terapéutica elegida para estos pacientes y la importancia del estado nutricional como factor predictor independiente de riesgo de complicaciones post trasplante es objetivo de nuestro trabajo describir el estado nutricional de los pacientes candidatos a trasplante renopancreatico a través de parámetros objetivos y subjetivos de valoración nutricional.
Materiales y métodos: Se incluyeron 45 pacientes Diabéticos tipo 1 con ERD internados en el Hospital Italiano de Buenos Aires para evaluación pre trasplante renopancreático durante el período Junio 2007-Junio 2008. Se recolectaron los datos mediante una ficha de elaboración propia. Como parámetro antropométrico se calculó el Índice de Masa corporal (IMC) mediante la fórmula de Quetelet (Peso post diálisis (kg)/talla 2 (mts)) y se clasificó según los rangos propuestos por el comité de Expertos de la OMS. Como parámetro subjetivo se realizo la Valoración Global Subjetiva (VGS) que clasificó a los pacientes en Bien nutrido (A), desnutrido leve (B), desnutrido moderado (C) y desnutrido severo (D). Como parámetros bioquímicos se registró el dato de albúmina sérica (g/dl) al ingreso hospitalario y este dato se obtuvo de la historia clínica del paciente.
Resultados: El valor de la media para IMC del total de la población fue de 21,83 ± 2,65. Según el sexo los valores fueron: 21,83 ± 2,39 y de 21,82 ± 2,95 para el sexo mascureprelino y femenino respectivamente. El estado nutricional según este indicador antropométrico fue Normal en el 89% de los casos. El 6,66% de los casos presentó desnutrición y 13,33% pre obesidad. No se encontraron casos con Obesidad. Teniendo en cuenta la albúmina el 47,45% de los pacientes presenta riesgo moderado de morbimortalidad. Según la VGS el 62,22% se clasificaron como bien nutridos (Clase A). Fue equitativa la proporción de mujeres y de hombres. 33,33% se clasificaron como desnutridos leve (Clase B). Sólo 2 casos (8,88%) presentaron desnutrición moderada (Clase C). Ninguno presentó desnutrición Graves (Clase C).
Conclusión: En nuestro estudio se puede observar que los pacientes candidatos a lista de espera si bien presentan valores de IMC dentro de la clasificación normal presentan indicios de riesgo nutricional cuando se tienen en cuenta la VGS y el valor medio de albúmina.

ABSTRACT

Background: Simultaneous Kidney Pancreas transplantation is currently the treatment of choice for patients with type 1 diabetes ERD advanced. Scientific studies on the therapeutic benefits of this guarantee acceptance of it as the most suitable for patients. The independence of dialysis and insulin therapy after the transplant represents a significant increase in the quality of life for these patients. In recent years, the importance of nutritional assessment in patients with chronic diseases has increased. There is increasing evidence that malnutrition is associated with an increased risk of morbidity and mortality after surgery.
Given the therapeutic choice for these patients and the importance of nutritional status as an independent risk factor for post-transplant complications objective of our work is to describe the nutritional status of patients who are candidates for transplant through objective and subjective parameters of evaluation nutritional.
Materials and methods: We included 45 patients with type 1 diabetes ERD interned in the Hospital Italiano of Buenos Aires for assessing pre Transplantation during the period June 2007-June 2008.Se collected data through a sheet produced by themselves. As parameter anthropometric was calculated body mass index (BMI) by the formula Quetelet (post dialysis Weight (kg) / height 2 (m)) and was ranked as the ranges proposed by the committee of experts from WHO. As a subjective argument took place the Subjective Global Valuation (VGS), which ranked patients in well-nourished (A), mild malnourished (B), moderately malnourished (C) and severely malnourished (D). As biochemical parameters of the data was recorded serum albumin (g / dl) to hospitalizations and this data was obtained from the patient's medical history.
Results: The value of the average BMI of the total population was 21.83 ± 2.65. According to the sex values were: 21.83 ± 2.39 and 21.82 ± 2.95 for male and female respectively. The nutritional status according to this indicator was anthropometric Normal in 89% of cases. The 6.66% of the cases submitted 13.33% pre malnutrition and obesity. We found no cases with obesity. Taking into account the albumin 47.45% of patients presented moderate risk of morbidity and mortality. According to GSV 62.22% were classified as well-nourished (Class A). It was the equitable proportion of women and hombres.33, 33% were classified as mild malnourished (Class B). Only 2 cases (8.88%) had moderate malnutrition (Class C). None presented malnutrition Graves (Class C).
Conclussion: In our study we can see that patients are candidates for waiting list while normal BMI have presented evidence of nutritional risk when one takes into account the VGS and the average value of albumin.

Key words: Nutritional assessment. Kidney-pancreas transplantation. BMI. Subjective Global Assessment. Hyponutrition.

Introducción

En algunas poblaciones, la diabetes es la causa más común de enfermedad renal terminal. Aproximadamente 34% de los pacientes diabéticos la desarrollan como complicación secundaria dentro de los 15 años de enfermedad. La tasa anual de crecimiento de la insuficiencia renal debida a la diabetes es de 9% confirmando una real epidemia con un mal pronóstico² . La complicación renal en los pacientes con diabetes ha sido definida por la National Kidney Foundation en las guías de la normas KDOQI 2007 como DKD (diabetic kidney disease), o sea enfermedad renal por diabetes (ERD) y no como la definíamos anteriormente como riñón diabético³.

El total de los pacientes diabéticos con ERD termina requiriendo tratamiento sustitutivo como en los pacientes no diabéticos (hemodiálisis o diálisis peritoneal (HD o DP) aumentando su morbimortalidad y disminuyendo a largo plazo su calidad de vida en comparación a los pacientes no diabéticos⁴ . En los países desarrollados la ERD es la primera causa de ingreso al tratamiento sustitutivo renal⁵. En los países de Latinoamérica la difícil situación socioeconómica dificulta el acceso y el registro confiable, lo que determina una incidencia muy variable. Aunque en nuestro país aún no se han publicado los datos del año 2007, los pacientes con ERD en tratamiento sustitutivo han aumentando en forma continua; datos preliminares parecen mostrar cifras de incidencia cercanas al 38%, con una prevalencia en el orden del 29%.

La sobrevida de los pacientes diabéticos en diálisis es significativamente menor que la de los no diabéticos; así, la sobrevida actual a 24 meses de los no diabéticos es de 78,4%, versus la de los diabéticos 61,3%; a 48 meses la diferencia es aún mayor: no diabéticos 78,1% y diabéticos 51,9%. A 5 años, la sobrevida de los diabéticos es de sólo el 46,9%⁶.

Si bien el desarrollo de la insulina como tratamiento de la diabetes ha sido un avance importante no ha podido evitar hasta el momento la aparición de las complicaciones secundarias. Pese a los esfuerzos científicos puestos en el tema, no existe ningún método artificial que haya logrado emular la respuesta fisiológica de secreción de insulina de acuerdo a la variación de glucosa en el plasma.

El tratamiento sustitutivo renal al que puede acceder hoy el paciente diabético es el mismo, como dijimos anteriormente, que para el paciente no diabético: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante. Para evitar la elevada morbimortalidad a la que estos enfermos están expuestos, en los últimos años se ha considerado la necesidad de la incorporación "oportuna" de los mismos al tratamiento sustitutivo, lo que evitaría la desnutrición y el deterioro progresivo del estado general, marcador de mal pronóstico y de riesgo de morbimortalidad cardíaca.

El trasplante renopancreático es en la actualidad el tratamiento de elección para los pacientes diabéticos tipo 1 con ERD avanzada. La independencia de diálisis y de tratamiento insulínico luego del trasplante representa un importante incremento en la calidad de vida de esos pacientes⁷. Cifras actuales (2008) publicadas por INCUCAI detallan la existencia de 91 pacientes en lista de espera y 52 pacientes trasplantados.

En los últimos años, la importancia de la evaluación nutricional en pacientes con enfermedades crónicas ha aumentado. La malnutrición es un problema frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Se estima que un tercio de la población con insuficiencia renal sufre desnutrición moderada y 6 a 8% desnutrición severa⁴. Existe cada vez más evidencia científica que la malnutrición esta asociada a un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad post intervención quirúrgica⁸.

Una evaluación nutricional debería ser capaz de detectar el grado de estado nutricional del paciente. No existe un solo indicador que proporcione una evaluación completa y exacta de la misma en los pacientes en diálisis. Muchos índices, cada uno representando una categoría específica de datos, son medidos independientemente y luego evaluados colectivamente para obtener el estado nutricional del paciente⁹.

Las mediciones antropométricas contribuyen a determinar cuáles son las características de los distintos estados nutricionales y permiten evaluar objetivamente su evolución. El monitoreo longitudinal en el mismo paciente puede proporcionar informaciones valiosas.

La Valoración Global Subjetiva (VGS) es una técnica que extiende la anamnesis y el examen físico y resulta un poderoso predictor de la sobrevida del paciente. Esta metodología fue diseñada originalmente para pacientes quirúrgicos con alta correlación con métodos objetivos y ha sido validada para pacientes en diálisis en comparación con métodos objetivos¹¹.

Teniendo en cuenta la terapéutica elegida para estos pacientes y la importancia del estado nutricional como factor predictor independiente de riesgo de complicaciones post trasplante, es objetivo de nuestro trabajo describir el estado nutricional de los pacientes candidatos a trasplante renopancreatico a través de parámetros objetivos y subjetivos de valoración nutricional.

Desarrollo

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional.

Se incluyeron 45 pacientes diabéticos tipo 1 con ERD internados en el Hospital Italiano de Buenos Aires para evaluación pre trasplante renopancreático durante el período junio 2007-junio 2008.

Los criterios de inclusión y exclusión para el trasplante simultáneo de riñón y páncreas se basaron en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes. Estos criterios se detallan en la tabla I.

Para la recolección de datos se utilizó una ficha de elaboración propia. Esta ficha estaba compuesta por cinco partes relevantes: datos personales del paciente, historia de la enfermedad (diabetes y sus complicaciones), antropometría, laboratorio y VGS. (Anexo: figs. 1 a 6).

La recolección de datos y la valoración nutricional del paciente se realizó durante la internación que se le realiza al mismo para determinar si es candidato a lista de espera para trasplante renopancreatico. El paciente tiene el ingreso a la institución programado. La estadía hospitalaria para la evaluación consta de 72 h aproximadamente. El protocolo de evaluación del receptor es similar al usado para los receptores de trasplante renal, más el estudio de las posibles complicaciones relacionadas a la diabetes, tales como desórdenes hormonales, retinopatía, neuropatía y vasculopatía. Al momento del ingreso se completa la primer parte de la ficha con datos personales, historia de la enfermedad y se realiza el examen físico.

Variables antropométricas:

- Peso seco: Peso post diálisis. Expresado en kg. Se utilizó balanza C.A.M (Manrique Hnos S.R.L Charcas 2550/-B1752BSN-Lomas del Mirador-Prov. de Bs. As.-Argentina) calibrada.

- Talla: Expresada en metros (m). Se utilizó el altímetro de la balanza C.A.M.

Con estos datos se construyó el indicador utilizado para la valoración nutricional:

- IMC (Índice de masa corporal): Peso seco (kg)/talla (m) x talla (m).

Parámetro bioquímico

Albúmina sérica: El valor se obtuvo a través de la Historia Clínica Electrónica (HCE) del paciente. El valor considerado es el que determinó el laboratorio central en el día post diálisis.

Para la clasificación de los pacientes según este parámetro se consideró:

Valoración Global Subjetiva (VGS)

Se realizó durante la internación del paciente. Esta valoración incluyó los siguientes parámetros:

1. Cambios de peso: Se tuvo en cuenta el cambio en los últimos 3 y 6 meses. En caso de pérdida de peso se calculó su porcentaje y se consideró la siguiente subclasificación: < 5% (no significativo), 5-10% (significativo), 10-15% (grave) y > 15% (muy grave), respectivamente.

2. Ingesta alimentaria: Se tuvo en cuenta lo ocurrido en los últimos 6 meses. Se subclasificó en Igual, Mayor y Menor.

3. Síntomas gastrointestinales: Presencia o no de síntomas gastrointestinales. En presencia de estos, se ordenó según gravedad: náuseas, disfagia, diarrea o constipación, vómitos, hiporexia o anorexia.

4. Capacidad funcional: Se registró la presencia o ausencia de cambios. Se consideró el nivel en caso de cambio.

5. Comorbilidades: Presencia de complicaciones secundarias. Años de ERD y tiempo de tratamiento dialítico. Se consideró como punto de corte menor de 5 años de tratamiento sustitutivo, 5-10 años y mayor de 10 años del mismo.

6. Examen físico: Pérdida de masa grasa y muscular. Presencia o no de edemas. El examen de masa grasa se realizó en cuatro áreas corporales: subparpebral, tricipital, bicipital y zona de cuello y clavícula. Para la masa muscular se examinó siete áreas corporales: alrededor de los ojos, clavicular, escapular, braquial, cuádriceps, vertebral y zonas interóseas.

Este examen se clasificó en leve, moderado o grave.

Los datos fueron analizados y se clasificó al paciente en:

]]> a) Bien nutrido.
b) Desnutrido leve o en riesgo.
c) Desnutrido moderado.
d) Desnutrido grave.

Análisis.

Para las variables descriptivas y en estudio se utilizó el programa STATISTICA 8 Demo. Los datos fueron volcados a una base de datos confeccionada con el programa Access (Microsoft Office 2007). Para las variables se consideró un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Resultados

Se estudiaron 45 pacientes diabéticos tipo 1 con ERD y en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. La media de edad fue de 33,51 ±7,30 años. El 46,66% (n = 21) sexo masculino y 53,34% (n = 24) sexo femenino. La media de los años de evolución de diabetes tipo 1 fue de 21,7 ± 8,06 años y de ERD fue de 3 ± 2,90 años. Con respecto a los años con tratamiento sustitutivo (hemodiálisis) la media resultó de 2 ± 1,60 años, con un valor mínimo de 3 meses y un máximo de 5 años. Como complicaciones secundarias el 86,66% presentó retinopatía y 13,33% neuropatía.

Evaluación Nutricional

El estado nutricional de los pacientes candidatos a lista de espera para trasplante renopancreático según el indicador antropométrico IMC fue Normal en el 89% de los casos (dentro de este porcentaje un 62,22% corresponde al rango inferior de normalidad y 17,77% al rango superior). El 6,66% de los casos presentó desnutrición y 13,33% pre obesidad. No se encontraron casos con Obesidad (fig. 1).

Al analizar los resultados según el sexo, 74,99% de los casos de sexo femenino fueron clasificados normal, porcentaje levemente inferior al observado para el sexo masculino 85,7%. Con respecto a la clasificación desnutrición se observó en solo dos casos de sexo femenino y solo uno de sexo masculino. Con diagnóstico de pre obesidad el porcentaje fue similar en ambos sexos.

Albúmina: Los valores de la media obtenidos para esta variable se detallan en la tabla III. Cabe mencionar que se excluyeron 9 casos (6 sexo masculino y 3 sexo femenino) por no efectuarse el laboratorio en el momento correspondiente. Los resultados hallados muestran que el 30,55% del total analizado esta por encima de 4 mg/dl, valor deseable para este parámetro. Al dividirlo por sexo se encontró que el mayor porcentaje correspondió al sexo masculino. El 47,45% presentó valores de albúmina dentro del rango de riesgo moderado, siendo homogéneo al separar por sexo, mientras que el 21,9% la población se clasificó con riesgo severo siendo en su mayoría sexo femenino. Estos resultados pueden verse en la tabla IV (fig. 2).

Según este parámetro el 47,45% de los pacientes tienen riesgo moderado de morbimortalidad.

Valoración Global Subjetiva (VGS): Al analizar esta herramienta de valoración subjetiva se observó que el 62,22% (n = 28) de los pacientes evaluados se clasificaron como bien nutridos (Clase A). Fue equitativa la proporción de mujeres y de hombres. Dentro de la clasificación desnutrido leve (Clase B) se observaron 15 casos (33,33%), 9 mujeres y 6 hombres. Sólo 2 casos (8,88%) presentaron desnutrición moderada (Clase C). Ninguno presentó desnutrición Graves (Clase C) (fig. 3).

Según esta herramienta de valoración el 62,22% de los pacientes se clasifican como bien nutridos.

Discusión

El trasplante simultáneo de riñón y páncreas es la mejor opción de tratamiento para pacientes diabéticos tipo 1 con enfermedad renal por diabetes. El objetivo terapéutico del trasplante simultáneo es restaurar la función renal y normalizar el metabolismo de los carbohidratos estableciendo estados de normoglucemia. La independencia a largo plazo de diálisis e insulina, tal como la eliminación de episodios de hipoglucemia, luego de la restauración de la contra regulación hormonal, representa un importante aporte en la calidad de vida de estos pacientes. Los libera de la utilización exógena de insulina y de las restricciones dietarias¹².

Según un estudio alemán, en comparación con el transplante de riñón por sí solo, un transplante simultáneo de páncreas y riñón mejora las probabilidades de supervivencia a largo plazo de los pacientes de diabetes tipo 1 y de enfermedad renal de última etapa (en inglés ESRD). Los investigadores analizaron los resultados a largo plazo de más de 11.000 pacientes de diabetes tipo 1 y ESRD que habían sido sometidos a transplante de riñón entre 1984 y 2000, entre ellos 3.500 que tuvieron transplantes simultáneos de riñón y páncreas. En algunos casos, la supervivencia del paciente y del riñón transplantado se evaluaron hasta 18 años después del transplante¹³.

Las Guías KDOQI/ 2007 recomiendan una evaluación nutricional regular y desde el comienzo par los pacientes que reciben tratamiento sustitutivo. El estado nutricional es un indicador independiente de riesgo de morbimortalidad postquirúrgica. La malnutrición proteica energética es una de las complicaciones más prevalentes en pacientes que realizan diálisis³.

No se encontraron estudios sobre la evaluación nutricional en pacientes candidatos a lista de espera para trasplante renopancreático, pero sí hay varios estudios realizados en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con ERD y con pacientes en hemodiálisis.

Un estudio reciente ha demostrado que la prevalencia de malnutrición es notablemente mayor en pacientes diabéticos en hemodiálisis que pacientes no diabéticos que tienen este tratamiento⁸.

Resultados similares se observaron en el estudio de Pupim y cols., donde los pacientes no diabéticos, que al inicio de diálisis no presentaban una disminución de las variables nutricionales, durante el primer año de diálisis, experimentaron una pérdida más rápida de masa libre de grasa que pacientes no diabéticos¹⁵.

El IMC ha sido propuesto como un índice de malnutrición proteico calórica¹⁶ comparable a la circunferencia del brazo, sin embargo, su evolución en el tiempo en pacientes en hemodiálisis, no es bien conocida, ya que los estudios existentes no evalúan su evolución en el tiempo, sino que han relacionado este valor antropométrico con los bioquímicos y morbimortalidad, de forma puntual. En nuestro estudio, encontramos un IMC medio de 21,82 kg/m² (Normal (rango inferior) según la clasificación de la OMS) en los pacientes, sin diferencias entre sexo, observación similar a lo descrito en otros estudios donde no existen diferencias entre sexos o el IMC es menor en hombres.

El 89% de las estimaciones correspondieron a valores de IMC normales, marcadamente superior a los valores descritos por Kalantar o Fleischmann^17,18 en cuyos estudios, el IMC fue normal solo en el 60 y 40% de los casos. Tan sólo el 6,66% de todas las determinaciones realizadas (n = 45) presentaban desnutrición, con un IMC inferior a 18,5 kg/m². Fleischmann y colaboradores¹⁸, hablan de un 13%, Bergströn y colaboradores¹⁹ de un 10-30% de desnutrición en los pacientes; estos altos valores de malnutrición proteico-calórica no está presente en las medidas antropométricas de nuestros pacientes, estas diferencias pueden deberse a que son pacientes con reciente incorporación a un tratamiento sustituto (media de 1,6 años). Lo que nos parece importante remarcar es que si bien la mayoría presentó un IMC normal, un 62% de los mismos se subclasifican en un rango normal inferior. Este dato no es de menor importancia si tenemos en cuenta la recomendación de las Guías KDOQI/ 2007 que proponen como IMC ideal en estos pacientes, entre 23-24 kg/m².

Lowrie y Lew²⁰ describieron como los niveles de proteínas totales se relacionan significativamente con el riesgo de muerte, y comprobaron que existe correlación significativa entre los niveles de proteínas totales séricas y de albúmina sérica, (r = 0,411, p < 0,001) aceptándose que ambos valoran el estado nutricional reflejando la masa proteica visceral, sin embargo, su importancia como marcador nutricional precoz se considera ligado a los valores de albúmina. Entre los estudios sobre la prevalencia de hipoalbuminemia en los pacientes renales Bergströn y colaboradores¹⁹ valoraron 13.535 pacientes y encontraron valores de albúmina inferiores a 4 g/dl en 70% de los casos e inferior a 3,5 g/dl en el 13%, no existiendo diferencias significativas entre sexos. Rocco y cols.²¹ evaluaron un total de 1.000 pacientes con resultados similares, niveles medios de 3,66 ± 0,39 g/dl, 70% de los pacientes con niveles de albúmina inferior a 4 g/dl. En nuestros pacientes, se encontraron resultados similares ya que 69,35% presentaban valores inferiores a 4 g/dl con niveles medios de 3,63 g/dl, con una pequeña diferencia entre sexos. Estos resultados nos indican que si bien el 89% de los pacientes tiene según antropometría un estado nutricional normal, mas de la mitad esta en riesgo nutricional y de padecer comorbilidades.

La valoración Global Subjetiva (VGS) es una herramienta de evaluación nutricional rápida y fácil de realizar por personal de salud entrenado. Este método fue validado en pacientes renales, además presenta buena correlación con parámetros objetivos de valoración. Baker y cols., Destky y Jeejeebohy^9,11 documentaron que la VGS no solo determina el estado nutricional, sino también es un buen método pronóstico de complicaciones en pacientes quirúrgicos. Etnia demostró que esta es un indicador pronóstico fiable.

Existen numerosos estudios donde se evaluaron a los pacientes en tratamiento sustitutivo mediante la VGS. Los resultados obtenidos fueron similares con los hallados en nuestros pacientes.

Los objetivos prioritarios en la fase pre-trasplante son la optimización del estado nutricional y el tratamiento de la sintomatología derivada de la malnutrición secundaria al fallo del órgano específico.

Conclusión

Concluimos que aunque el estado nutricional no es una contraindicación absoluta para el trasplante, los pacientes con riesgo de desnutrición o desnutridos son los que presentan mayor riesgo de complicaciones tras el trasplante. Es por esto que nos motivamos a realizar este estudio descriptivo, ya que al conocer el estado nutricional previo al ingreso a lista de espera nos permitirá implementar estrategias dietoterápicas que pueden mejorar el estado nutricional del paciente y de esta manera aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida.

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Dirección para correspondencia:
María Luisa Iglesias.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Billingursth 1340, 7 "D".
CP 1425 Capital Federal. Buenos Aires. Argentina.
E-mail: marial.iglesias@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: 16-V-2009.
Aceptado: 30-XI-2009.