Circunferencias para valorar cambios en la masa corporal y cantidad de grasa total en gestantes del segundo y tercer trimestre

Circumferences to evaluate changes in body mass and amount of total fat of women in second and third trimester of pregnancy

A. Pérez¹, C. Murillo², R. Hernández² y H. A. Herrera¹

¹Departamento de Tecnología de Procesos Biológicos y Bioquímicos. Laboratorio de Evaluación Nutricional. Universidad Simón Bolivar.
²Laboratorio de Evaluación Nutricional. Universidad Simón Bolivar. Venezuela

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Evaluar antropométricamente el estado nutricional materno a través de indicadores sencillos como la circunferencia media del brazo (CMB), muslo medio (CMM) y pantorrilla (CP), para valorar cambios en la masa corporal y cantidad de grasa total, en gestantes del segundo y tercer trimestre.
Metodología: Se evaluaron 76 gestantes entre los 18 y 40 años de edad, de comunidades suburbanas de los municipios Baruta y El Hatillo, Venezuela. Las variables antropométricas estudiadas fueron: peso, talla, CMB, CMM, CP, pliegues del tríceps (Ptri), bíceps (Pbic), subescapular (Pse), muslo medio (PMM) y pantorrilla (PP), que permitieron la construcción de indicadores de masa y cantidad de grasa corporal total.
Resultados: Las CMM y CP se modificaron del segundo al tercer trimestre de embarazo, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). Los valores promedio de la CMB, no presentaron significancia estadística entre los trimestres evaluados, ni en el área grasa del brazo, pero si en el área grasa del muslo y de la pantorrilla lo que de forma indirecta pudiera explicar los cambios observados en las circunferencias de estos miembros entre los trimestres evaluados.
Conclusiones: Las circunferencias de los miembros inferiores (muslo medio y pantorrilla), sean probablemente las variables que puedan ser utilizadas para la valoración del estado nutricional antropométrico materno, ya que permiten predecir los cambios en el componente graso, y por tanto en la composición corporal de las gestantes.

Palabras clave: Circunferencias. Masa corporal. Grasa corporal. Embarazo. Venezuela.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the maternal nutritional state through simple anthropometric indicators as middle-arm circumference (MAC), half thigh (HTC) and calf (CC), to value changes in the body mass and quantity of total fat, in women on second and third pregnancy trimester. ]]> Methodology: A sample of 76 pregnant aged between 18 and 40 years, from suburban communities of the municipalities Baruta and The Hatillo, Venezuela were evaluated. Weigh, height, MAC, HTC and CC, besides triceps, biceps, subscapular, half thigh and calf skinfolds were measured that allowed the construction of indicators of mass and quantity of total body fat.
Results: The HTC and CC showed differences (p < 0.05) between second and third pregnancy trimester. Average values of MAC presented no statistical significance among the evaluated trimesters, neither the arm fat area, but the thigh fat area and calf what could explain the differences observed in the circumferences of these members among the evaluated trimesters.
Conclusions: Circumferences of inferior members (half thigh and calf), probably be the variables that can be used for evaluate the anthropometric nutritional maternal status, allow to predict the possible changes in the fat component, and therefore in the body composition of pregnant.

Key words: Circumferences. Body mass. Body fat. Pregnancy. Venezuela.

Introducción

Las mediciones antropométricas permiten evaluar el estado nutricional de la gestante y predecir como afrontará el desgaste fisiológico y nutricional que el embarazo implica. Muchos estudios realizados en esta área fueron enfocados en relacionar el estado nutricional materno con la aparición de complicaciones durante embarazo, ya sea por la condición de sobrepeso en donde existe un riesgo 2 a 6 veces mayor de diabetes gestacional que en eutróficas, así como mayor riesgo de hipertensión arterial, preeclampsia, complicaciones post operatorias, Apgar bajo y macrosomía; contribuyendo al incremento de la mortalidad infantil, además se ha asociado el sobrepeso en el post parto con riesgo de sufrir enfermedades crónicas en una etapa posterior. Por otra parte, la desnutrición materna (tanto pregestacional como gestacional) tiene consecuencias graves para el neonato, dadas por la elevada incidencia de bajo peso al nacer, incremento de la tasa de mortalidad neonatal, retardo o detención del crecimiento y riesgo de déficit psicomotor¹.

Considerando que la evaluación nutricional debe comprender la relación peso-estatura a través del IMC así como el conocimiento de la composición corporal (masas magra y grasa), es necesario estar en la búsqueda de indicadores antropométricos que puedan reflejarla de una mejor manera, dado que el IMC tiene sus limitaciones con respecto a esto, pues aunque la correlación que este tiene con la estatura es baja, aun es significativa. Así mismo, está asociado con la masa magra y con la proporcionalidad corporal, que según la evidencia científica, fragilizan la utilización de el IMC con respecto a la grasa corporal. Por esta razón, cuestionar la utilidad del IMC en la evaluación antropométrica es crucial, por lo que resulta de vital importancia el utilizar otras variables como las circunferencias y pliegues cutáneos en la evaluación de la gestante, que pueden ser utilizados como valores absolutos o en ecuaciones de regresión u otras que permitan reflejar mejor la composición corporal, en especial la masa grasa en la gestante en los dos últimos trimestres del embarazo.

De acuerdo a esto, el objetivo del estudio es evaluar antropométricamente el estado nutricional materno durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, a través de indicadores sencillos como las circunferencias de brazo, muslo medio y pantorrilla y su asociación con el estado nutricional materno y caracterizar la variabilidad de la cantidad de grasa corporal materna e identificar las variables e indicadores antropométricos que se modifican en los trimestres evaluados.

Grupo de Estudio. Es un estudio transversal de tipo descriptivo. Se evaluaron gestantes con edades comprendidas entre 18 y 40 años de edad, en el segundo y tercer trimestre del embarazo, en comunidades suburbanas de los municipios Baruta y El Hatillo y en los ambulatorios pertenecientes a dichas comunidades en el Estado de Miranda, Venezuela, en el período comprendido entre octubre de 2006 a junio del 2007. Se evaluaron en total 95 embarazadas, de las cuales, al aplicar los criterios de exclusión el grupo se redujo a 76 gestantes (50% para cada trimestre respectivamente).

Recolección de datos. Se utilizó un formulario diseñado por el Laboratorio de Evaluación Nutricional de la Universidad Simón Bolívar (USB) para el proyecto FONACIT N^o G2005000404 "Estado nutricional y seguridad alimentaria en comunidades suburbanas de los municipios Baruta y El Hatillo" ejecutado por la USB, el Centro de Investigaciones Nutricionales Antropológicas y de la Salud (CINAS) y la Universidad Central de Venezuela. Se recolectaron datos personales, de salud, hábitos psicobiológicos, alimentarios, registro de actividad física y de la evaluación antropométrica. De la población objeto de estudio del proyecto, se recolectó el grupo de gestantes para la realización del presente trabajo y se seleccionaron las variables a investigar. Todas las gestantes que participaron en el estudio firmaron un consentimiento por escrito previa información de la evaluación antropométrica. El proyecto así como el protocolo de recolección de información fue revisado y aprobado por el comité de Bioética del Fondo nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación (FONACIT).

Criterios de exclusión. Menores de 18 años o mayores de 40 años, edad ginecológica menor de 4 años, gestantes con menos de 12 semanas de gestación. Gestantes que por condiciones clínicas (edema aparente) que dificulten realizar la evaluación antropométrica, gestación múltiple.

Entrenamiento y estandarización. Todas las mediciones fueron realizadas siguiendo los lineamientos del Programa Biológico Internacional². El equipo de medición estuvo conformado por un medidor y un anotador. Para la confiabilidad y reproducibilidad de los datos, se realizó control de calidad intraobservador, estando todas las mediciones dentro de los límites sugeridos².

Variables estudiadas: edad, edad de la menarquia, fecha de última regla, edad gestacional, edad ginecológica, peso gestacional y pregestacional, talla, circunferencia muñeca (CM), circunferencia media del brazo (CMB), circunferencia del muslo medio (CMM), circunferencia de la pantorrilla (CP), pliegue cutáneo del tríceps (Ptri), pliegue cutáneo del bíceps (Pbic), pliegue cutáneo subescapular (Pse), pliegue cutáneo del muslo medio (PMM), pliegue cutáneo de la pantorrilla (PP).

Indicadores. Índice de masa corporal gestacional (IMC), cantidad de grasa absoluta en kg.

Valores de referencia. Para la clasificación del IMC gestacional, se utilizó la gráfica de Atalah y cols.³. La grasa absoluta (kg), se estimó usando la ecuación de Paxton y cols.⁴.

Materiales. Balanza digital marca Xacta (precisión 100 g), cinta métrica flexible de 1,5 mt, escuadra de madera, cinta métrica metálica marca Rosscraft (escala 0.1 cm), calibrador pliegues cutáneos marca Holtain U.K, presión constante de 10 g/mm³ (precisión 2 mm).

Tratamiento estadístico. Se calcularon los descriptivos básicos por trimestre de embarazo y se aplicó la prueba t de Student. Se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 12.

Resultados

Se evaluaron 76 mujeres en el segundo y tercer trimestre de embarazo (50% para cada trimestre). El promedio de edad para el segundo trimestre fue de 26,44 ± 6,36 años y para el tercer trimestre de 23,57 ± 5,01 años (tabla I), con diferencia estadística significativa entre los trimestres evaluados (p < 0,05). La edad gestacional para el segundo trimestre fue de 19,42 ± 4,20 semanas y de 33,66 ± 4,14 semanas respectivamente, cuya diferencia significativa era de esperarse. La edad de menarquia promedio es de 12,6 ±1,4 años y no presentó diferencias significativas entre las gestantes de los trimestres evaluados. El peso promedio de las gestantes fue de 62,33 ± 9,73 kg y 68,33 ± 9,36 kg para el segundo y tercer trimestre respectivamente y no se observaron diferencias significativas entre los trimestres evaluados (tabla I). La talla promedio para el segundo trimestre fue de 158,84 ± 6,47 cm y para el tercer trimestre de 157,51 ± 5,30 cm, sin observarse diferencias estadísticamente significativas.

Los valores promedio de la CMB para el segundo y tercer trimestre fueron de 27,27 ± 2,67 cm y de 27,93 ± 2,88 cm respectivamente (fig. 1), sin registrarse diferencias estadísticamente. La CMM fue la variable que mayor variación presentó, seguida de la CP, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para ambas variables entre los trimestres estudiados. Los valores promedios de los pliegues de tríceps, bíceps, subescapular, muslo medio y pantorrilla en las gestantes evaluadas se muestran en la figura 2. Aunque se observaron diferencias en los valores absolutos de los pliegues de tríceps, bíceps y subescapular, entre uno y otro trimestre, no fueron estadísticamente significativas (p < 0,05) (tabla II); lo cual pudiera reflejar una relativa estabilidad para estas variables, durante el embarazo en la muestra estudiada. El pliegue del muslo medio y de la pantorrilla, mostraron diferencias que fueron estadísticamente significativas entre un trimestre y otro (p < 0,05).

En relación a los valores obtenidos del área grasa del brazo por trimestre (tabla III, fig. 4), no se encontraron diferencias significativas, lo que coincidió con lo observado para la CMB que tampoco mostró diferencias significativas entre un trimestre y otro. A diferencia de esto, en lo que respecta al área grasa del muslo medio, para el segundo trimestre se observó un promedio de 58,81 ± 20,27 cm² y para el tercero de 73,78 ± 21,54 cm², lo que evidencia una diferencia estadística significativa. En relación al área grasa de la pantorrilla se encontraron diferencias significativas entre las gestantes de un trimestre y otro (tabla III, fig. 4). La cantidad de masa grasa absoluta (kg), estimada por la ecuación de Paxton y col,⁴ indicó un valor promedio de 29,09 ± 5,64 kg en las gestantes del segundo trimestre y de 32,29 ± 5,41 kg en el tercer trimestre (tabla III), resultando éstas diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01).

Las variables e indicadores que mostraron diferencias en las embarazadas entre un trimestre y otro se muestran en la tabla 2. Se registraron las diferencias (p < 0,05) para el peso y el IMC. La CMM y la CP también mostraron variaciones significativas (p < 0,05). En los pliegues del tríceps y subescapular no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre trimestres, mientras que el pliegue del muslo medio y pantorrilla se encontraron diferencias estadísticas significativas entre un trimestre y otro, lo que sugiere cambios en el área grasa de tales regiones. En relación al área grasa regional, no se observaron diferencias a nivel del brazo pero si en el área grasa del muslo y de la pantorrilla, lo que se corrobora con lo observado a nivel de los pliegues cutáneos de tales regiones, y lo que de forma indirecta pudiera explicar los cambios en las circunferencias de estos miembros entre el segundo y tercer trimestre de embarazo.

Los valores promedio de peso gestacional encontrados resultaron similares a los reportados por Benjumea5 para el segundo trimestre de embarazo (62,3 ± 8,3 kg) aunque por encima de los reportados por el mismo autor para el tercer trimestre (66,7 ± 8,5 kg) en gestantes en la ciudad de Manizales, Colombia. En relación a la talla, los valores promedio encontrados se ubican por encima del rango establecido por la OMS¹, que se considera de riesgo para retardo de crecimiento intrauterino, por lo que el promedio de talla obtenido de la muestra evaluada no se consideró dentro del rango de riesgo. Los valores promedio de la CMB no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los trimestres evaluados, por lo que estos resultados corroboran una vez mas, que esta variable puede ser utilizada en cualquier trimestre del embarazo para establecer diagnostico nutricional, siendo esto de gran importancia en niveles primarios de salud, por ser una variable fácil de medir y que no presenta cambios significativos durante la gestación. De acuerdo a esto, los resultados obtenidos en este estudio coinciden con lo reportado por la OMS¹ y otros autores mas recientes como Reina y cols.⁶, Severi y cols.⁷ y Pérez y Bernal⁸, que señalaron a la CMB como una medida antropométrica relativamente estable durante el embarazo. Su importancia estriba en que al clasificar la circunferencia media del brazo en la referencia de Frisancho⁹, todo valor de la CMB ubicado por debajo del percentil 15, es considerado un indicador para medir riesgo nutricional por déficit en gestantes. Por otra parte, estos resultados difieren de los reportados por Rached y cols.¹⁰, quienes encontraron diferencias intertrimestrales para la CMB. Otros investigadores como Ricalde y cols.¹¹,y Siqueira y cols.¹², consideran que la CMB es un indicador potencial del estado nutricional materno por ser independiente de la edad gestacional.

La CMM fue la variable que presentó mayores diferencias significativas entre los trimestres estudiados, seguida de la CP, que también mostró variaciones significativas entre las mujeres del segundo y tercer trimestre de embarazo. Esto pudiera explicarse por la acumulación de grasa que se observó a nivel del pliegue del muslo medio y pantorrilla, y la estabilidad en las áreas magras en estas extremidades en los trimestres evaluados, lo que coincide con lo reportado por Rached y cols.¹⁰, quienes observaron cambios para la circunferencia del muslo entre trimestres, sugiriendo que tal variabilidad se debe fundamentalmente a modificaciones de la grasa y del contenido de agua específico de la gestación.

Con respecto a los pliegues de grasa, se observó que los valores absolutos del tríceps, bíceps y subescapular, entre uno y otro trimestre, no presentaron variaciones significativas entre éstos, lo que permite inferir que estos pliegues pueden ser estables en las gestantes evaluadas en ambos trimestres. Estos resultados coinciden con los reportados por Reina y cols.⁶, quienes encontraron que los pliegues del tríceps, bíceps y subescapular en gestantes adultas no aumentaron significativamente durante el embarazo, mientras que los pliegues periféricos inferiores, tales como el del muslo medio y de la pantorrilla, mostraron diferencias significativas entre un trimestre y otro. Estas variaciones pueden explicar de forma indirecta las diferencias significativas en las circunferencias del muslo medio y de la pantorrilla que se observaron en esta investigación. En líneas generales, estos hallazgos sugieren una acumulación de tejido adiposo en estas regiones, debido a que la masa magra en el muslo medio y en la pantorrilla no presentaron variaciones significativas entre un trimestre y otro. Reina y cols.⁶ también observaron este comportamiento con respecto al pliegue del muslo, y reportan incrementos significativos durante el embarazo (p < 0,001), lo que representa aumento en los depósitos de grasa corporal como reserva calórica para la formación de tejidos fetales.

El IMC promedio en las gestantes evaluadas en el segundo y tercer trimestres de embarazo, como era de esperarse resultaron diferentes entre un trimestre y otro, con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) y cuyas variaciones entre trimestres se deben al crecimiento fetal normal y la acumulación de tejidos maternos específicos. Al comparar estos resultados con datos reportados en otros estudios latinoamericanos, resultaron ser similares a los obtenidos por Lagos y cols.¹³ en gestantes chilenas, quienes con un análisis de tendencia, explican además que por cada unidad de cambio del IMC materno, se producen 23,3 g de cambio en el peso neonatal. Benjumea⁵ en gestantes colombianas, presento datos similares para el segundo trimestre. Sánchez y cols.¹⁴ encontraron un IMC materno promedio similar al observado en esta investigación para el tercer trimestre, señalando además que a mayor IMC materno, mayor peso y la estatura de los recién nacidos. Estos autores atribuyen este promedio de IMC a que la población de gestantes evaluadas estaba conformado por madres en pobreza relativa y pobreza crítica, características similares a las presentadas a las gestantes evaluadas en nuestra investigación, dado que en las comunidades estudiadas, aproximadamente el 94,5% de los hogares encuestados pertenecían al estrato IV y V pobres y muy pobres respectivamente (53,2% estrato IV y 41,3% estrato V) según el método Graffar.

Cuando se analizan las prevalencias del IMC, se observó que los valores obtenidos para un trimestre y otro resultaron similares a los reportados por Rached y cols.¹⁶, quienes encontraron que el 66,3% de las gestantes estudiadas resultaron eutróficas pero con porcentajes por encima de los reportados por Lagos y cols.¹³, quienes encontraron un 58,27% y por Benjumea⁵ quien observó un 53,5% de las gestantes evaluadas en condición de "normalidad". Sin embargo las prevalencias del IMC para las gestantes del tercer trimestre presentaron un elevado porcentaje en la categoría de "sobrepeso", lo que se pudiera explicar por varias razones: la acumulación de tejido adiposo que se observó en las gestantes estudiadas, específicamente a nivel de las extremidades inferiores (muslo medio y pantorrilla), en donde se observaron variaciones estadísticamente significativas en las gestantes del tercer trimestre. Otra razón que pudiera contribuir con esto, es que en el tercer trimestre las gestantes pudieran aumentar su ingesta calórica diaria, lo que conllevaría a una ganancia de peso por incremento en los tejidos maternos específicos, además de la esperada ganancia de peso que implica el crecimiento fetal en este último trimestre.

Porcentajes similares fueron a los observados en este estudio fueron reportados por Benjumea⁵ en el tercer trimestre de embarazo (31,0% de sobrepeso y un 5,7% de obesidad en las gestantes). En Venezuela, Pérez y Bernal⁸ también reportaron un elevado porcentaje de gestantes con malnutrición por exceso (38,20%), con lo que se evidencia la necesidad de realizar evaluaciones y recomendaciones nutricionales continuas y oportunas para prevenir las complicaciones asociadas, antes, durante y después del parto, tales como diabetes gestacional, hipertensión arterial y morbilidad perinatal. Una explicación que destacan estos autores es el hecho de que la embarazada por su condición vulnerable, es protegida por el entorno: familia, amigos y vecinos, lo cual plantean como posible factor de asociación a un mayor consumo de alimentos con lo que se favorecería aún más una mayor ganancia de peso durante la gestación.

En Brasil, Bertoldi y cols.¹⁷ encontraron una prevalencia de obesidad de un 13,3%, señalando que una mayor prevalencia de "obesidad" se presenta en gestantes cuando el nivel educativo es bajo, incluso relacionan el "sobrepeso" en embarazadas con el control en centros asistenciales públicos y no así con las que se controlaban en clínicas privadas. Situación similar ocurrió en esta investigación, dado que las gestantes evaluadas pertenecen a comunidades con nivel educativo y estrato socioeconómico bajo, según datos obtenidos del Proyecto G-2005000404¹⁵.

Es importante destacar, que en los países en vías de desarrollo la mayor parte de los esfuerzos, se han orientado al análisis del déficit de peso materno; sin embargo, en la actualidad, la creciente epidemia de obesidad ha obligado a analizar también la orientación hacia la derecha de la distribución ponderal. En Chile, Atalah y Castro¹⁸ presentaron los diversos problemas asociados al exceso de peso materno, utilizando la clasificación del estado nutricional materno por los valores referenciales de Atalah y cols.³. Presentan el IMC como un buen predictor de distintas patologías (riesgos de mortalidad perinatal y mayor obesidad materna post parto, incremento en el riesgo de macrosomía), lo que aumenta la incidencia de éstos riesgos en las gestantes evaluadas por este estudio, en condición de "sobrepeso" y "obesidad".

La masa grasa materna observada en los diferentes miembros superiores e inferiores en las gestantes evaluadas, permite inferir que la masa grasa varia en los miembros inferiores entre un trimestre y otro, ya que se observaron diferencias significativas en la CMM y en el pliegue del mismo, así como en la CP y el pliegue de la misma entre las gestantes de uno y otro trimestre, lo que no ocurrió así a nivel del brazo, en donde ni la CMB ni el pliegue de tríceps mostraron cambios significativos, por lo que los cambios en las circunferencias de los miembros inferiores (muslo medio y pantorrilla) probablemente corresponda a los cambios observados en el componente graso.

Conclusiones

Se evidencia que a través de la medición de la CMM y CP, variables prácticas que con un mínimo entrenamiento, de bajo error de medición, de fácil implementación en las consultas prenatales y trabajo de campo y con un equipo de bajo costo, pudieran tener la utilidad de reflejar o detectar de forma indirecta los cambios en la composición corporal materna, y específicamente a expensas del componente graso, faltando la realización de futuras investigaciones de tipo longitudinal, aunado a la ausencia de patrones de referencia publicados en relación a estas circunferencias, a fin de determinar si estas diferencias que se presentan en el tejido adiposo periférico inferior, permitieran la utilización de variables antropométricas dentro de la evaluación nutricional de la gestante, constituyendo una herramienta de importancia en la detección de riesgos asociados y así promover y mantener la salud en el embarazo.

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Dirección para correspondencia:
Rosa Hernández.
Universidad Simón Bolivar. Edificio Básico 1, piso 2.
Laboratorio de Evaluación Nutricional, Ofic. 228. ]]> Valle de Sartenejas, Baruta, Edo Miranda.
8900 Caracas, Venezuela.
E-mail: rahernan@usb.ve

Recibido: 4-IX-2008.
Revisado: 29-VII-2009.
Aceptado: 18-VIII-2009.