Efecto de la pérdida de peso sobre la mortalidad: revisión sistemática de 2000 a 2009

The effect of weight loss on mortality: a systematic review from 2000 to 2009

M.^a E. Pérez Morales¹, A. Jiménez Cruz², M. Bacardí Gascón²

¹Estudiante del Área de Nutrición del Doctorado en Ciencias de la Salud. Profesora de la Facultad de Ciencias Químicas e Ingeniería. Universidad Autónoma de Baja California.
²Profesor de la Facultad de Medicina y Psicología. Postgrado en Nutrición. Universidad Autónoma de Baja California. Mexico

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El efecto benéfico de la pérdida de peso intencional sobre la mortalidad es controversial. El propósito de este estudio fue realizar una revisión sistemática y analizar la calidad de estudios prospectivos que valoren la pérdida de peso y la mortalidad. Se elaboró una búsqueda electrónica de estudios con seguimiento igual o mayor a cinco años, publicados en las bases de datos de MEDLINE/Pub-Med, SciELO, y EBSCO, de enero de 2000 a octubre de 2009. Se evaluó la calidad de los estudios mediante los criterios utilizados por Simonsen. Se analizaron 20 estudios. El rango de edad al inicio del seguimiento osciló de 20 a 101 años. Se incluyó población con sobrepeso y diabetes, con sobrepeso y obesidad. La calidad de los estudios osciló de 8 a 17 puntos (de 20). La pérdida de peso aumentó la mortalidad en 15 estudios y la disminuyó en cinco estudios. De los estudios donde se valoró la intencionalidad de la pérdida de peso, en siete aumentaron el riesgo de mortalidad y en dos lo disminuyeron. En tres de los cuatro estudios que valoraron fluctuaciones de peso, la mortalidad aumentó. Estos resultados resaltan la importancia de la prevención del aumento de peso y la necesidad de evitar pérdidas y/o ganancias de peso mayores a un 4%.

Palabras clave: Pérdida de peso. Cambios de peso. Mortalidad.

ABSTRACT

The beneficial effect of intentional weight loss on mortality is controversial. The purpose of this study was to conduct a systematic review and analyze the quality of prospective studies that assess weight loss on mortality. An electronic search at MEDLINE/PubMed, SciELO, and EBSCO data base, of studies with a follow-up of five or more years, published from January, 2000 to October, 2009, was conducted. Quality of the studies was assessed by Simonsen's criteria. Twenty studies were analyzed. At the beginning of the studies, the age of the subjects ranged from 20 to 101 years. Nine studies included those who intended to loose weight. The quality of the studies ranged from 8 to 17 points (out of 20). Weight loss increased the mortality rate in 15 studies and decreased it in 5. Seven of the studies assessing intention to loose weight showed that weight loss increased the mortality rate, whereas in two the mortality rate decreased. In three out of the four studies that assessed weight fluctuation, the mortality rate increased. These results underline the importance of preventing weight increase, as well as the need to avoid gaining or loosing weight more than 4%.

Key words: Weight loss. Weight change. Mortality.

Introducción

Otros factores de confusión son importantes para valorar la pérdida de peso, por lo que se ha recomendado que se ajuste por factores como tabaquismo, consumo de alcohol y por enfermedad pre-existente^20,21. Sin embargo, no todos los estudios se han controlado por todos los factores que pudieran ser de confusión. También se ha analizado de manera diferente la pérdida de peso seguida de ganancia de peso o la pérdida de peso cíclica, ya que ésta podría tener efectos diferentes a largo plazo sobre variables fisiológicas o sobre la mortalidad²². Para controlar esto se utilizan como referentes el peso estable o una variación mínima de peso. Sin embargo, los criterios utilizados en diferentes estudios son muy heterogéneos.

Con el propósito de valorar la asociación de la pérdida de peso con la mortalidad ajustada a diversos factores de confusión, incluyendo la distinción entre la pérdida de peso intencional o la no intencional, Fontaine y Allison (2001)²³, realizaron una revisión de estudios epidemiológicos publicados de 1995 al 2000. Analizaron ocho estudios, y los resultados indicaron que la pérdida de peso intencional ni aumentó ni disminuyó la tasa de mortalidad.

Poobolan y cols. (2007)²⁴, realizaron una revisión sistemática de estudios prospectivos en los que valoraron el efecto a largo plazo de la pérdida de peso sobre la mortalidad en sujetos con sobrepeso y obesidad. Se analizaron 11 artículos basados en ocho estudios, publicados de 1993 al 2005. Los resultados más importantes son las diferencias en la mortalidad dependiendo del género, de la enfermedad coexistente y de la intencionalidad de la pérdida de peso. En mujeres y en las personas con sobrepeso y diabetes, disminuyó el riesgo de mortalidad por la pérdida de peso intencional.

Simonsen y cols. (2008)²⁵, realizaron una revision de estudios prospectivos publicados de 1995 al 2005, en la que analizaron la asociación de la pérdida de peso intencional sobre la mortalidad en individuos sanos. Desarrollaron un instrumento para evaluar la calidad metodológica de los estudios, en el cual tomaron en cuenta 10 criterios seleccionados por los autores. Analizaron nueve estudios. Con la pérdida de peso intencional disminuyó la mortalidad en dos estudios, en tres aumentó la mortalidad y en cuatro no se encontró asociacion entre la pérdida de peso intencional y la mortalidad.

Harrington y cols. (2009)²⁶, realizaron una revisión y meta-análisis de estudios prospectivos para evaluar el efecto de la pérdida de peso sobre la mortalidad. Analizaron 26 estudios publicados de 1988 al 2006. No se observó evidencia que indicara un beneficio de la pérdida de peso en individuos sanos.

Jiménez y Bacardí (2009)²⁷, realizaron una revisión sobre la asociación de la pérdida de peso sobre la mortalidad. Analizaron nueve artículos publicados de 1999 a 2008. Los autores concluyeron que independientemente del peso, el cambio de peso (aumento o reducción), al compararlo con el peso estable, aumenta el riesgo de mortalidad.

Sin embargo, el estudio de Fontaine y Allison no fue sistemático y estuvo limitado a trabajos de 1995 a 2000. La revisión de Simonsen y cols. no fue sistemática y se analizaron solo los estudios publicados de 1995 al 2005. En la revisión de Poobalan y cols, se analizaron solo ocho estudios en sujetos con sobrepeso y obesidad publicados de 1993 al 2005. En la revision de Harrington y cols. se realizó un meta-análisis de los 26 estudios analizados, sin embargo, los autores encontraron una heterogeneidad en el diseño, tratamiento estadístico, y variables. En la revisión de Jiménez y Bacardí, se incluyeron estudios realizados en población no sana. Con excepción de la revisión de Simonsen, en las revisiones mencionadas no se evaluó la calidad de los estudios analizados.

Debido a la falta de evaluaciones sistemáticas que incluyan estudios realizados hasta 2009 y a la falta de una valoración rigurosa de la calidad de los estudios, el propósito de este estudio es realizar una revisión sistemática y analizar la calidad de estudios prospectivos sobre la asociación de la pérdida de peso y la mortalidad, en adultos mayores de 18 años, con un periodo de seguimiento de mortalidad igual o mayor a cinco años, publicados en las bases de datos de MEDLINE/Pub-Med, SciELO, y EBSCO, de 2000 a 2009.

Se revisaron todos los artículos originales encontrados en inglés y en español publicados en las bases de datos de MEDLINE/PubMed, SciELO, EBSCO, de enero de 2000 a octubre de 2009, de estudios prospectivos sobre el efecto de la pérdida de peso sobre la mortalidad en mayores de 18 años, con un periodo de seguimiento de cinco años o más. Se incluyó este período de seguimiento para limitar la evaluación a estudios de seguimiento de largo plazo y evitar el efecto de la mortalidad por enfermedades latentes al inicio del estudio.

Se realizó la búsqueda con las palabras clave: "weight change, intentional weight loss, weight loss, weight fluctuation, mortality". En la búsqueda electrónica se encontraron 963 artículos sobre la asociación de la pérdida de peso y la mortalidad. Con el límite de fecha de publicación de 2000 a 2009, quedaron 241 artículos, de los cuales se leyeron todos los resúmenes y se eliminaron los que no cumplieron con los demás criterios de inclusión, además se incluyeron otros artículos referidos en artículos originales o de revisión, con lo que quedaron para el análisis y evaluación 20 estudios (fig. 1). Todos los estudios seleccionados presentaron análisis de riesgo de Cox (RR) para mortalidad (con un intervalo de confianza del 95%), del grupo que perdió peso al compararlo con un grupo de referencia que presentó una pérdida de peso ligera o que refirió peso estable.

La calidad de los artículos fue evaluada mediante los criterios desarrollados por Simonsen y cols. (2008)²⁵ que evalúa el control de variables de confusión, los métodos de recolección de datos, el análisis estadístico y la calidad de la pregunta de intencionalidad de pérdida de peso. En esta escala de calidad se usó la metodología de Cochrane y se asignó a las respuestas una calificación de 0 a 2 puntos respectivamente: débiles, moderadas y fuertes. De acuerdo a las diez variables de confusión más importantes seleccionadas por los autores, la calificación máxima fue de 20 puntos. Las variables de confusión evaluadas fueron: 1) intención de pérdida de peso, 2) pregunta sobre intencionalidad, 3) información de pérdida de peso, 4) tabaquismo, 5) enfermedad, 6) método de pérdida de peso o dieta, 7) control de estado de salud o calidad de vida, 8) control de estatus socio-económico, 9) control de actividad física y 10) método estadístico. La evaluación de la calidad fue realizada, por separado, por dos de los autores del presente estudio, llegandose a una puntuación de consenso en caso de discrepancia.

Resultados

De los 20 estudios analizados, en dos estudios se observó que la pérdida de peso intencional disminuyó el riesgo de mortalidad en pacientes diabéticos con sobrepeso^28,35. En cinco estudios realizados en adultos sin diabetes mayores de 40 años de edad, la pérdida de peso mayor al 5% aumentó el riesgo de mortalidad^{30,32,34,39,42}. En dos estudios realizados en sujetos, uno de 70 años y el otro de más de 35 años de edad respectivamente, la pérdida de peso de más del 10% aumentó el riesgo de mortalidad en ambos sexos^29,46. En el estudio de Breeze (2006)⁴¹ realizado en hombres, tanto la pérdida como la ganancia de peso de 10 kg y más aumentó el riesgo de mortalidad. En el British Regional Heart Study³⁶ realizado en adultos de 56 a 75 años, la pérdida de peso intencional disminuyó el riesgo de mortalidad y la no intencional lo aumentó. En población con sobrepeso y obesidad (IMC > 25 kg/m²), la pérdida de peso incrementó el riesgo de mortalidad^31,33,38. En el estudio de Drøyvold (2005)⁴⁰ realizado en adultos mayores de 20 años, una disminución del IMC de igual o más de 2.2 kg/m² incrementó el riesgo de mortalidad. Asimismo, en el estudio de Díaz (2005)³⁷ tanto la disminución del IMC de 3 kg/m² o más, como las fluctuaciones de peso aumentaron la mortalidad. En el estudio de Wright (2007)⁴⁴ realizado en hombres, la pérdida o ganancia de peso mayor que la referencia (-4.0 kg a 3.9 kg) no aumentó el riesgo de mortalidad. En el estudio Swedish Obese Subjects⁴⁵ que analiza los efectos de la pérdida de peso después de cirugía bariátrica, a los once años se observó una pérdida de 14 a 25%, según tipo de cirugía, y la diferencia de mortalidad fue de un punto porcentual entre el grupo control y el de intervención. En el estudio de Field (2009)⁴⁷ realizado en mujeres, los cambios de peso cíclicos (tanto ligeros > 4.5 kg, como severos >9.1 kg) no disminuyeron ni incrementaron la mortalidad. En el estudio de Rzehak (2007)⁴³ realizado en hombres, ni la pérdida, ni la ganancia de IMC de 3.0 kg/m² o más, aumentaron el riesgo de mortalidad, sin embargo las fluctuaciones de más de 3.49 kg/m² aumentaron el riesgo de mortalidad.

Respecto a la calidad metodológica de los estudios, los de mayor puntuación fueron el estudio de Sorensen (2005)³⁸, con 17 puntos, donde se observó un aumento en el riesgo de mortalidad, y el de Field (2009)⁴⁷, con 17 puntos, donde no se observaron diferencias. En el único estudio²⁹ donde se excluyeron los sujetos con mortalidad en los primeros cinco años, fue en población de más de 70 años, y la pérdida de peso aumentó el riesgo de mortalidad y en el único estudio prospectivo de cirugía bariátrica⁴⁵, se observó una reducción de la mortalidad en el grupo sometido a cirugía.

Se analizaron 20 estudios prospectivos con un periodo de seguimiento de mortalidad de igual o más de 5 años, publicados de 2000 a 2010 (Tabla I). Nueve se realizaron en los Estados Unidos^{28,32,33,35,37,39,42,44,47}; tres en Suecia^29,31,45; tres en el Reino Unido^30,36,41; y uno en Holanda³⁴, Finlandia³⁸, Noruega⁴⁰, Alemania⁴³ y la India⁴⁶. La población de estudio incluyó desde 505 hasta 75,868 sujetos. En tres estudios^40,46,47 se incluyeron poblaciones de más de 40,000 individuos y el resto incluyó menos de 14,000. El rango de edad al inicio del seguimiento osciló de 20 a 101 años. En tres estudios se incluyó población general de clase media alta^28,39,42, en tres, personas con sobrepeso y diabetes^28,32,35; en tres, individuos con sobrepeso y obesidad^31,33,38; en cuatro, personas mayores de 70 años^29,32,36,42; en uno, población de 40-59 años^30; en seis estudios, se realizó en población exclusivamente masculina^{30,31,36,41,43,44}; en dos, en población femenina^34,47; en cuatro estudios, se analizaron los cambios de peso cíclicos^30,37,43,47. La mortalidad del primer año se excluyó en un estudio³¹, de los dos primeros años en cinco estudios^{32,33,35,39,41} y de los primeros cinco años en un estudio²⁹. En ocho estudios se realizó unseguimiento entre cinco y nueve años^{30,33,35,36,38,41,44,46}; en 12 estudios^{28,29,31,32,34,37,39,40,42,43,45,47} un seguimiento de más de 10 años. La calidad de los estudios osciló de ocho³⁷ a 17 puntos^38,47. En la mayoría de los estudios el análisis de riesgo de mortalidad se ajustó a la edad, enfermedades, estatus socio-económico y tabaquismo. En 13 estudios^{29-31,34,37,39-46} no se presentó información de la intención de pérdida de peso. En 15 estudios no se reportó el método de pérdida de peso^{28-31,33-37,40-43,46,47}. En nueve estudiosno se da información sobre actividad física^{29,33-35,37,41,43,45,46}. La pérdida de peso disminuyó el riesgo de mortalidad en cinco estudios^28,43-45,47 y aumentó en 15 estudios^29-42,46. En tres estudios los cambios de peso cíclicos aumentaron el riesgo de mortalidad^30,37,43, y en uno⁴⁷ la disminuyó. De los estudios donde se valoró la intencionalidad de la pérdida de peso, siete aumentaron el riesgo de mortalidad^{30-33,35,36,38} y dos lo disminuyeron^28,47.

Se han sugerido algunas explicaciones biológicas del efecto negativo de la pérdida de peso sobre la mortalidad^48,49. Algunos autores han señalado que la pérdida de peso incluye pérdida de masa grasa y masa libre de grasa, lo que podría tener efectos adversos a la salud⁵⁰, o que la pérdida de peso puede ser un indicador de envejecimiento o de involución biológica, además también se ha sugerido que la pérdida de peso como resultado de dietas puede estar acompañada de deficiencias de nutrientes que a largo plazo pueden ser perjudiciales para la salud⁵¹.

En los estudios analizados se encontraron varias limitaciones metodológicas, tales como el método de obtención de información de pérdida de peso, en nueve estudios el peso fue medido y en 11 fue obtenido por auto-reporte, lo que puede llevar a un sesgo en la información. En el 75% de los estudios no se da información del método de pérdida de peso y en el 55% no se da información sobre la intencionalidad de la pérdida de peso. No se encontraron estudios realizados en Latinoamérica, España ni Portugal.

Conclusiones.

En 15 estudios la pérdida de peso empeoró la esperanza de vida y en cinco se observó que la pérdida de peso mejoró la esperanza de vida. En tres de los cuatro estudios que valoraron fluctuaciones de peso, la mortalidad aumentó. Estos resultados resaltan la importancia de la prevención del aumento de peso y de evitar pérdidas y/o ganancias de peso mayores de un 4%, de la importancia de cambios legislativos, culturales, comunitarios y familiares que faciliten el peso estable y que prevengan los entornos obesogénicos. Se recomienda una pérdida de peso no mayor a 4% debido a que es el punto de corte donde se ha demostrado aumento en la mortalidad³⁰. También se requieren estudios en diversos sistemas sanitarios que demuestren que la cirugía bariátrica, además de mejorar la calidad de vida y el peso, puede resultar en beneficios sobre la mortalidad a largo plazo. Además, es recomendable sistemas de vigilancia oficial y la certificación de centros para reducción de peso que cumplan con equipos interdisciplinarios que limiten la reducción de peso a no más de un 4%.

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Dirección para correspondencia:
Maria Eugenia Pérez Morales.
Av. Tecnológico 14418.
Unidad Universitaria. Tijuana 22390. México.
E-mail: eugenia_1929@hotmail.com

Recibido: 18-XI-2009. ]]> Revisado: 13-III-2010.
Aceptado: 17-IV-2010.