Eficacia, coste-efectividad y efectos sobre la calidad de vida de la suplementación nutricional

Efficacy, cost-effectiveness, and effects on quality of life of nutritional supplementation

C. Gómez Candela¹*, A. Cantón Blanco², L. M. Luengo Pérez³ y G. Olveira Fuster⁴

¹Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario La Paz, Madrid;
²*Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona;
^2*En la actualidad: Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos. Ferrol. La Coruña. ]]> ³Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Regional Universitario Infanta Cristina, Badajoz;
⁴Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga. España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El presente artículo resume los resultados y conclusiones presentados en el Simposio "Suplementación nutricional: evidencias y experiencias" celebrado en el XXIII Congreso Nacional de la SENPE (2008).
La malnutrición calórico-proteica, que puede afectar al 30-50% de los pacientes hospitalizados, aumenta el tiempo de hospitalización y el coste de la atención médica en aquellos que la padecen. Un importante volumen de evidencias científicas avala que la administración de suplementos nutricionales (SN) mejora el estado nutricional o previene la aparición de malnutrición en pacientes que no cubren sus necesidades nutricionales con la dieta convencional o con la dieta adaptada, sin que, por ello, se produzca desplazamiento de la ingesta. Todo ello viene reforzado por los resultados que evidencian el papel de los SN en la mejora de parámetros tanto nutricionales como funcionales. La revisión de la literatura existente en determinados contextos clínicos (geriatría u oncología), evidencia que los SN reducen la aparición de complicaciones propias, tanto de la patología de base como del estado de desnutrición, así como que favorecen la reducción de la estancia hospitalaria y de la mortalidad. A pesar de ello, son necesarios más estudios sobre la eficacia de los SN orales en los que se realice un seguimiento más prolongado de lo que ofrecen las publicaciones disponibles actualmente. Más allá de su eficacia, los SN constituyen una intervención terapéutica segura y sin efectos adversos clínicos relevantes que, según la literatura, mejoran la funcionalidad del paciente y su calidad de vida. Cabe añadir que los SN pueden ser coste-efectivos en ciertos perfiles de paciente (ancianos malnutridos o en riesgo de desnutrición y en pacientes quirúrgicos hospitalizados). La revisión de la literatura evidencia la necesidad de realizar más estudios, con la metodología adecuada, que valoren el efecto sobre la calidad de vida de los SN así como su coste-efectividad sobre pacientes desnutridos en el contexto de situaciones clínicas concretas. Ello permitiría al facultativo la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia y los análisis de costes.

Palabras clave: Suplementación nutricional. Eficacia. Calidad de vida. Coste-efectivdad.

ABSTRACT

Key words: Nutritional supplements. Effectiveness. Quality of life. Cost-effectiveness.

Introducción

La malnutrición calórico-proteica puede aparecer cuando existe un déficit de aporte de energía, de proteínas o de otros nutrientes, en función de las necesidades nutricionales de cada individuo en diferentes momentos de su ciclo vital o circunstancias de salud o enfermedad, que induce efectos adversos en la composición corporal y en la función de los tejidos y órganos, que deriva en consecuencias clínicas; aumentando la morbilidad y mortalidad asociada a los diferentes procesos patológicos. Puede afectar al 30-50% de los pacientes hospitalizados en el momento del ingreso¹ y genera un aumento significativo de costes, ya que los pacientes con desnutrición ven aumentados de manera significativa tanto el tiempo de estancia hospitalaria² como el coste de la atención médica que precisan frente a los pacientes no malnutridos ^3-5.

El soporte nutricional consiste en la administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral o directamente en el estómago o en el intestino y/o por vía parenteral, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente⁶. Este soporte se indica a pacientes que se encuentran en diferentes situaciones clínicas como limitación de la ingesta, deglución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo de nutrientes, o que presentan unos requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la alimentación natural.

Podemos contar con diferentes opciones de tratamiento nutricional siendo una de éstas la indicación de suplementos nutricionales⁶. Los suplementos calóricoproteicos son fórmulas nutricionales que mezclan macro y micronutrientes, completos o no en cuanto a su composición, que se ingieren vía oral por parte de pacientes que no cubren sus necesidades nutricionales con la dieta convencional ni con la dieta , con el fin de mejorar su estado nutricional o prevenir la aparición de malnutrición. En una terminología más legalista los podríamos definir como "Productos dietéticos destinados a usos médicos especiales", es decir "como aquellos alimentos dedicados a una alimentación especial", elaborados o formulados especialmente para el tratamiento dietético de pacientes bajo supervisión médica^7-9.

Disponemos en el mercado de suplementos de muy diferente composición pero para que puedan ser consumidos, deben estar bien saborizados (con propuestas variadas de sabores) y deben disponer de presentaciones de fácil consumo (fórmulas en polvo, líquidas, consistencia crema o en forma de barritas) y que se puedan ingerir en volúmenes pequeños de 100 a 250 ml.

Cuando se ha de indicar un suplemento siempre se deben considerar cuáles son las necesidades energético-proteicas y patología de base, teniendo en cuenta las características físicas del mismo (consistencia, sabor, olor y aspecto), número de envases y las preferencias del paciente. Deben aportarse, además, las pautas necesarias para intentar conseguir el mejor grado de cumplimiento posible, siempre vigilando periódicamente la ingesta de los pacientes, tanto de la dieta oral como del suplemento dietético, marcando con claridad los objetivos a conseguir así como el tiempo de tratamiento necesario para conseguirlo, valorándose los resultados obtenidos al finalizar el tratamiento que, solo excepcionalmente, será definitivo.

Los suplementos nutricionales devienen una fuente nutricional adecuada como complemento de la dieta, que es efectiva, puesto que permiten aumentar de manera significativa el aporte calórico-proteico sin que por ello cause desplazamiento de la ingesta si se administra en las condiciones apropiadas^12,13 ; por ejemplo, si se consumen hasta 30 minutos antes de las comidas no suelen suprimir ni reducir la ingesta energética del resto de las tomas¹⁴. Además, ingeridos entre las comidas principales suelen ser más efectivos que si se consumen durante las mismas¹⁵. En algunos grupos de paadecuadacientes, como en los ancianos, el tiempo de vigilancia y apoyo mejora su ingesta¹⁶. Por todo ello, son fundamentales las indicaciones dadas por el médico con respecto a su consumo (tipo, número de veces y momento del día, y sabor) exigiendo la anotación de la cantidad ingerida en el caso de pacientes institucionalizados. Ello es importante debido a que, hasta en el 50 % de los pacientes siguen sin cubrirse las necesidades nutricionales y a que, en general, se produce un porcentaje importante de incumplimiento de lo prescrito (por ejemplo, en el estudio de Simmons y cols, solo el 10 % recibió el tratamiento pautado¹⁷).

En el marco del XXIII Congreso Nacional de la SENPE se celebró un simposio sobre suplementación nutricional ("Suplementación nutricional: evidencias y experiencias") en el que se revisaron aspectos tales como su eficacia nutricional y las evidencias existentes en cuanto a su efecto sobre la calidad de vida o su coste-beneficio. El presente manuscrito sintetiza los resultados y conclusiones que sobre suplementos nutricionales se presentaron en el citado simposio.

Eficacia de los suplementos nutricionales

No existe un parámetro único para valorar la eficacia de los suplementos orales, de hecho, en la práctica clínica habitual, se emplean desde datos relacionados con la homeostasis energético/proteica, a aquéllos relacionados con la valoración de la composición corporal o con la determinación de determinados parámetros sanguíneos. Se están introduciendo, además, nuevas formas de valoración de carácter epidemiológico como la estancia hospitalaria o la morbi-mortalidad.

Partiendo de las distintas revisiones sistemáticas en base a los resultados obtenidos en trabajos con un buen nivel de evidencia, el siguiente apartado presenta las evidencias actuales disponibles sobre eficacia de los suplementos orales en distintas situaciones clínicas.

En el año 1998, Potter et al.¹⁹, en una revisión sistemática realizada sobre 32 ensayos controlados y aleatorizados (n=2.286 pacientes) en los que se analizaba el efecto de la suplementación oral/enteral sobre población adulta, apuntaron que ésta parecía mejorar el estado nutricional, aunque sin que se hallaran suficientes datos como para asegurar que existía una reducción en la mortalidad mediante esta estrategia. Por el contrario, Stratton et al.²⁰ en una revisión de 58 estudios (n=3.883 pacientes hospitalizados) indicaron posteriormente que la suplementación oral sí se asociaba con una reducción de la mortalidad frente a la no suplementación (26% vs. 17%), así como con una disminución de la estancia hospitalaria (28 vs. 19 días) y de las complicaciones asociadas (27% vs. 12%). Recientemente, Baldwin et al.²¹ han publicado una revisión realizada sobre 36 estudios con pacientes mayores de 16 años, en diversas situaciones clínicas y con malnutrición establecida o riesgo de malnutrición (n=2.714). En dicha revisión se compararon los resultados obtenidos con distintas estrategias de intervención nutricional. En relación a los suplementos nutricionales, se revisaron de manera diferenciada aquellos estudios que comparaban consejo dietético vs. suplementación oral (5 estudios, n=292) y aquellos que comparaban consejo dietético vs. consejo dietético con suplementación oral (13 estudios, n=639) en base a variables como morbi-mortalidad, estado nutricional, ingesta y diferentes índices nutricionales. En relación a la primera revisión (consejo dietético vs. suplementación oral) se observaron diferencias significativas en las variables peso e ingesta (no así en el resto de variables) observándose, tras 3 meses de seguimiento, un mayor incremento ponderal [1,15 kg de media ponderada] y una mayor ingesta [90,90 Kcal de media ponderada] en el grupo con suplementación. La revisión del segundo grupo de estudios (consejo dietético vs. consejo dietético con suplementación oral) mostró resultados similares, con un mayor incremento ponderal [1,68 Kg de media ponderada] y una mayor ingesta [419,39 Kcal de media ponderada] además de diferencias significativas en variables como la circunferencia muscular del brazo (CMB) [0,85 de media ponderada en aquellos que recibieron suplementos] y la fuerza de prensión medida mediante la dinamometría de mano [1,20 Kg de media ponderada]. A partir de estos resultados, los autores concluyeron que, a pesar de evidenciar los efectos beneficiosos del consejo dietético y los suplementos orales en el estado nutricional del paciente, era necesario investigar sobre el mantenimiento de estos beneficios a largo plazo.

Con objeto de consolidar los hallazgos de revisiones sistemáticas previas relativas a los suplementos orales y de valorar los resultados discordantes obtenidos, Stratton et al.²² realizaron una "review of reviews", centrada fundamentalmente en el efecto de los suplementos orales sobre los resultados clínicos, aunque también en su efecto sobre aspectos funcionales, nutricionales y de ingesta. Este trabajo comprendía 13 revisiones sistemáticas en las que, salvo en una, se incluía un meta-análisis comparando la suplementación oral (con o sin consejo dietético) con los cuidados rutinarios (también con o sin consejo dietético) en diversos ámbitos (hospitalario, residencial o domiciliario). Los estudios se referían a pacientes adultos sin restricciones en cuanto a sus características o estado nutricional. En 6 de las 13 revisiones el análisis se focalizaba en pacientes con patologías concretas (enfermedad renal crónica, patología oncológica, fractura de cadera, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes y cirugía gastrointestinal). En general, el análisis de los resultados permitió observar que los suplementos orales, con un rango de aporte calórico entre 250-600 Kcal/día, se asociaban a menor mortalidad que los cuidados rutinarios, especialmente en pacientes ancianos con malnutrición y pacientes hospitalizados por procesos agudos. Los autores destacan el papel de los suplementos orales en la disminución estadísticamente significativa de las complicaciones (presencia de infecciones, desarrollo de úlceras por presión y cicatrización de heridas). Tales beneficios se observaron fundamentalmente en los pacientes con enfermedad aguda, pacientes ancianos o pacientes quirúrgicos hospitalizados y cuando la suplementación se había iniciado en el hospital y continuado en el domicilio del paciente. En cuanto a los parámetros funcionales, la gran variabilidad de medidas utilizadas dificulta su integración en un meta-análisis y la obtención de conclusiones. En este sentido Stratton et al.²⁰ observaron una mejora significativa en la fuerza muscular y la movilidad de los pacientes, así como de la función inmunitaria y las actividades de la vida diaria. En relación a los parámetros nutricionales, la revisión de los resultados constató también un incremento significativo del peso corporal (atenuación de la pérdida de peso en el paciente hospitalizado e incremento en el enfermo crónico no hospitalizado) y de la CMB en los pacientes en los que se administró suplementación nutricional oral. En relación a la ingesta, se observó un incremento significativo del aporte energético y de proteínas y micronutrientes con la suplementación oral, sin que se diera una disminución paralela del apetito ni de la ingesta espontánea de alimentos convencionales.

Oncología

En relación al área de oncología, la ESPEN²³ recomienda, durante el tratamiento activo con radioterapia o quimioterapia/radioterapia en tumores de cabeza y cuello o gastrointestinales, incidir en una serie de consejos dietéticos y administrar suplementos nutricionales para incrementar la ingesta, con el objetivo de prevenir la pérdida de peso asociada al tratamiento y la interrupción de la radioterapia (grado de recomendación A). La revisión sistemática de Elia et al. ²⁴, evaluó la eficacia de la nutrición enteral (suplementación oral y enteral) en pacientes oncológicos. La revisión agrupaba los estudios incluidos de acuerdo al tipo de intervención terapéutica y nutricional, así como a la comparación realizada. Sólo en 3 de los estudios incluidos (n=164) se obtuvieron resultados relacionados exclusivamente con la suplementación oral. En ellos se observó que la utilización de suplementos orales frente a los cuidados de rutina resultaba en un aumento de la ingesta calórica en pacientes neoplásicos en tratamiento con radioterapia [aumento medio = 381 Kcal/d]. En este sentido, cabe señalar la reciente revisión llevada a cabo por un grupo español (Colomer et al. ²⁵) en la que se incluyeron un total de 17 estudios con pacientes afectos de neoplasia y con una expectativa de vida de al menos 2 meses (n=1.087). Se analizó la eficacia de los suplementos orales enriquecidos con ácidos grasos ω-3 en pacientes oncológicos. A falta de un metaanálisis que cuantificase los resultados obtenidos, los autores concluyeron que los suplementos orales enriquecidos con ácidos grasos ω-3 estaban indicados en tumores de páncreas y aparato digestivo superior y resultaban beneficiosos en pacientes con cáncer avanzado y pérdida de peso, puesto que favorecían el aumento de peso y del apetito, mejoraban la calidad de vida y favorecían la disminución de la morbilidad post-quirúrgica. Añadían que la dosis recomendada de ácidos grasos ω-3 era superior a 1,5 g/día, con un período mínimo de administración de 8 semanas, siendo mejor la tolerancia cuando los ácidos grasos ω-3 formaban parte de una fórmula nutricional que cuando se administraban en forma de cápsulas concentradas.

En relación a los pacientes oncológicos con alto riesgo nutricional que van a ser sometidos a cirugía mayor (con especial mención a la cirugía de tumores gastrointestinales y de cabeza y cuello), también la ESPEN recomienda el soporte nutricional, preferentemente enteral, durante los 10 ó 14 días previos a la intervención, incluso aunque la cirugía sufra un retraso por dicho motivo (grado de recomendación A)²⁶. Los pacientes que no cubran sus requerimientos nutricionales con la alimentación convencional deberían recibir suplementación oral durante el período preoperatorio (grado de recomendación C)²⁶. Se recomienda la utilización de fórmulas enriquecidas con fármaconutrientes con arginina, ácidos grasos -3 y nucleótidos preoperatoriamente (grado de recomendación A), independientemente del riesgo nutricional, en aquellos pacientes que se sometan a una intervención de cirugía oncológica de cabeza y cuello (laringectomía, faringectomía) o mayor abdominal (esofaguectomía, gastrectomía, pancreatoduodenectomía), iniciando el tratamiento durante los 5-7 días antes de la cirugía y manteniéndolo hasta los 5-7 días después de la intervención (grado de recomendación C)²⁶. En general, se ha observado una disminución de la morbilidad postoperatoria (fundamentalmente complicaciones infecciosas) y de la estancia hospitalaria con este tipo de fórmulas.

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)

Una revisión de un total de 14 estudios (n=487) llevados a cabo en pacientes con EPOC estable²⁷ no observó mejoría ni antropométrica ni en la función respiratoria con la suplementación nutricional. Sin embargo, una revisión previa²⁰, documentó un aumento de peso significativo [1,5%] en pacientes con EPOC en la comunidad tras el uso de suplementos orales, y un aumento en el aporte de energía y proteínas en el paciente hospitalizado. Ambas revisiones^20,27 concluían que eran necesarios estudios más amplios y bien diseñados que valorasen adecuadamente el efecto clínico real de los suplementos orales en pacientes con EPOC.

Geriatria

En el ámbito de la geriatría, las guías de la ESPEN recomiendan los suplementos orales en ancianos malnutridos o en riesgo de malnutrición para aumentar el aporte de energía, proteínas y micronutrientes, mantener o mejorar el estado nutricional y mejorar la supervivencia (grado de recomendación A) ²⁸. En el reciente trabajo de Milne et al.²⁹, en el cual se analizaban 55 estudios que incluían un total de 9.187 pacientes, se observó que en pacientes geriátricos hospitalizados con malnutrición en los que se administraron suplementos orales se reducía en un 28% la aparición de complicaciones [OR=0,72] respecto a aquéllos que no recibían suplementación nutricional y en un 34% la mortalidad [OR=0,66]. En el caso de la fractura de cadera, situación clínica frecuente en la población geriátrica, también la utilización de suplementación oral se ha relacionado con la obtención de beneficios, observándose un incremento del aporte energético sin que existiese una disminución de la ingesta voluntaria de alimentos convencionales^20,29. En este sentido, en el año 2006, Avenell et al.³⁰ analizaron 8 estudios (n=448) realizados en pacientes ancianos con fractura de cadera, en los que se observó que el riesgo combinado de aparición de complicaciones y de mortalidad era menor en aquéllos en los que se utilizaban suplementos orales que en aquéllos en los que se aplicaban cuidados rutinarios, especialmente si se trataba de suplementos con un elevado aporte proteico frente a los que no aportaban tantas proteínas. Resultados similares fueron reportados el mismo año por Milne et al.²⁹, observando que, mediante el uso de suplementos orales, se reducía cerca de un 50% la aparición de complicaciones en estos pacientes [OR=0,48].

Otro aspecto muy relevante en el paciente geriátrico es el desarrollo de úlceras por presión. En este apartado, las guías de la ESPEN recomiendan los suplementos orales en ancianos, especialmente aquellos con elevado contenido proteico, para la reducción del riesgo (grado de recomendación A)²⁸. En la interesante revisión de Stratton et al.³¹ tras realizar un meta-análisis sobre 5 estudios con un total de 1.224 pacientes, se refleja como se reducía un 25% la incidencia de úlceras por presión con el uso de soporte nutricional enteral, especialmente con suplementos orales hiperproteicos, frente a los cuidados rutinarios . Una revisión más reciente realizada por de Luis et al.³² apuntaba que, considerando los últimos trabajos publicados en prevención secundaria, los suplementos enriquecidos con ciertos nutrientes (como la arginina , el zinc y la vitamina C) podrían ofrecer beneficios adicionales en términos de una mayor rapidez de la cicatrización de dichas úlceras.

Diabetes mellitus

Insuficiencia renal crónica

En el 2005, Stratton et al.³⁴, en una revisión de 18 estudios (n=549 pacientes) para valorar los beneficios de la suplementación nutricional (suplementos orales y fórmulas enterales) en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo (diálisis peritoneal/hemodiálisis), observaron un aumento medio del aporte de energía y de proteínas del 20-50% tras la suplementación oral con productos específicos, así como un incremento significativo de los valores de albúmina plasmática [2,27 g/L de media] apuntando la posibilidad de que tuviese un efecto de mejora clínica en pacientes malnutridos. Sin embargo, al igual que lo que ocurría con los datos en la población diabética, esta revisión apenas aporta información sobre resultados específicos de suplementación oral.

Efectos de los suplementos nutricionales sobre calidad de vida

La evaluación de la actividad sanitaria incluye indicadores de estructura, proceso y resultado. Estos últimos son útiles para comparar intervenciones y proveedores sanitarios y se centran en aspectos relevantes para el paciente como mortalidad, complicaciones, estado funcional y calidad de vida (QoL)³⁵. La QoL surgió de la capacidad funcional, incorporando la percepción que tenía el paciente del impacto de su enfermedad, siendo multidimensional y relacionándose con los cuidados sanitarios. Se emplea en economía de la salud para determinar el coste-utilidad (cálculo previo de los años de vida ajustados por calidad; QALY), considerándose también la "razonabilidad social" de las intervenciones sanitarias si su coste es inferior a 30.000-40.000 Euro/QALY³⁶. Las dimensiones mínimas para determinar la QoL por un cuestionario son la función física, la psicológica y la interacción y función social, añadiéndose en muchos casos sensaciones somáticas y las percepciones de salud³⁵. Existen cuestionarios generales para evaluar la QoL^37-40 y otros específicos para determinadas patologías, como el cáncer y patologías respiratorias^35,37,41. Se ha estudiado también la utilidad de la Valoración global subjetiva generada por el paciente como estimador indirecto de la QoL, validándose con el cuestionario específico "European Organization for Research and Treatment of Cancer - Quality of Life Questionnaire - Core 30" (EORTC-QLQ-C30), con muy buena correlación⁴².

Esta bien establecido que el estado nutricional repercute directamente sobre la QoL. En pacientes con cáncer, por ejemplo, la pérdida de peso y otros síntomas nutricionales se asocian con una baja QoL. En un estudio realizado en 58 pacientes con cáncer colorrectal avanzado, se observó que los pacientes malnutridos (41%) presentaban peores puntuaciones en tres niveles del EORTC-QLQ-C30, uno de ellos con 41,6 puntos de diferencia⁴³. En general, la QoL de estos pacientes mejora con la intervención nutricional, ya que controlando los síntomas del cáncer disminuyen las infecciones y otras complicaciones, así como las estancias hospitalarias, y se mejora la tolerancia al tratamiento⁴⁴. También en pacientes malnutridos con cirrosis y enfermedad inflamatoria intestinal, todas las puntuaciones de las escalas del "Medical Outcomes Study Short Form-36" (MOSF-36), menos el dolor, fueron peores que en los pacientes bien nutridos³⁸, observándose resultados similares en pacientes en hemodiálisis⁴⁵ y con EPOC⁴⁶. A continuación, se resumen los principales resultados publicados en relación a los efectos del uso de suplementos nutricionales en pacientes con diversas patologías sobre la QoL.

Oncología

En un estudio con pacientes heterogéneos con cáncer de cabeza y cuello en tratamiento con radioterapia se realizó una intervención sólo durante la radioterapia basada en el consejo dietético, en la administración de suplementos hiperproteicos o bien en recomendaciones generales⁴⁷. Al final del estudio se obtuvieron mejores resultados de QoL en los dos primeros grupos, manteniéndose durante tres meses sólo en el primer grupo. En otro estudio similar se mantuvo la intervención durante tres meses en los tres grupos y, de nuevo, se obtuvieron mejores resultados en los dos primeros grupos⁴⁸, mientras que en otro trabajo se hallaron mejores resultados en los pacientes tratados con suplementos nutricionales (atribuyéndose éstos al mantenimiento del peso más que a la ganancia del mismo)⁴⁹. Por otra parte, en pacientes con cáncer colorrectal avanzado tratados con suplementos enriquecidos con ácido eicosapentaenoico (EPA) antes y durante la quimioterapia, sólo se apreció un incremento en el nivel de energía al evaluar la QoL, sin deterioro de los otros niveles a pesar de que perdían peso⁵⁰. Otro estudio realizado en pacientes con cáncer de páncreas en tratamiento paliativo con un tipo de suplemento similar (frente a suplementos no enriquecidos con EPA) encontró que los pacientes lograban un mayor nivel de actividad física con dicho suplemento, aunque sin hallarse diferencias en la QoL⁵¹. Tampoco en otro estudio de similar diseño se encontraron diferencias en la QoL entre los grupos, pero sí entre los pacientes que tomaban el suplemento específico, según la cantidad ingerida y el aumento de peso⁵². En un subestudio con 19 pacientes del mismo ensayo, se relacionó el incremento de la calidad de vida con el nivel de actividad física⁵³. En general, existen varios estudios que apoyan la utilidad de los suplementos nutricionales en pacientes con cáncer de pulmón y pancreático54, cáncer páncreas avanzado⁵⁵ o con caquexia tumoral (sólo mejoría de la función física)⁵⁶, todos ellos referidos en la revisión de Marín et al⁴⁴. La tabla II muestra un resumen de los estudios sobre suplementos nutricionales y calidad de vida en pacientes con cáncer.

Pacientes quirúrgicos

En un estudio realizado con 152 pacientes sometidos a cirugía del tubo digestivo distal no se encontraron diferencias significativas en relación a la QoL mediante el uso de suplementos nutricionales, pero sí mayores costes en el grupo control, sugiriendo que esta intervención fue coste-efectiva⁵⁷. En otro estudio con pacientes malnutridos que fueron operados por patología digestiva o vascular, se observaron mejorías en la QoL de los pacientes suplementados, independientemente de la presencia de malignidad⁴³.

Patología Digestiva

En pacientes con patología digestiva no neoplásica tratados con un suplemento hipercalórico e hiperproteico, se logró mejorar la puntuación de las ocho escalas del cuestionario de QoL, mientras que en el grupo control sólo se objetivó mejoría en tres escalas⁵⁹.

EPOC

Pacientes con EPOC estable y malnutridos fueron tratados en un estudio con suplementos hiperproteicos durante 12 semanas para aumentar en un 30% o en un 70% su gasto energético, logrando los primeros incrementar significativamente el control de la enfermedad (p<0,01) y mostrando una tendencia a la mejoría en el resto de niveles del cuestionario de calidad de vida⁴⁶. Por otro lado, en otro estudio en pacientes con EPOC ingresados por reagudización y en tratamiento con suplementos, se observó una tendencia a la mejoría en la puntuación de bienestar⁵⁹.

Geriatría

Tras 6 meses de suplementación nutricional en una población de ancianos hospitalizados estables, se han podido evidenciar aumentos en cuatro de los ocho niveles del cuestionario MOS SF-36, pudiéndose explicar en parte la mejoría del bienestar por el incremento del folato y de la vitamina B12⁶⁰. También la suplementación en ancianos sanos con escasa ingesta de alimentos reguladores mejoró la vitalidad y la percepción general de salud en el MOS SF-36, así como en la escala de ansiedad y de bienestar en el "General Well-Being Questionnaire"⁶¹. Nuevamente, el incremento del folato podría relacionarse con dicha mejoría. Por otra parte, en un estudio realizado con ancianos malnutridos dados de alta hospitalaria y suplementados durante 8 semanas, no se pudieron encontrar diferencias en relación a la QoL a las 24 semanas⁶². Finalmente, es destacable en este apartado que en ancianos con alto riesgo de malnutrición que recibían asistencia domiciliaria y que habían sido suplementados durante 16 semanas, pudieron observarse beneficios significativos en relación a la función emocional y los días pasados en cama⁶³.

En un estudio en el que se suplementó durante seis semanas a pacientes con tuberculosis recientemente diagnosticada se observó que esta estrategia fue eficaz en el incremento de la función física de estos pacientes en comparación con el grupo control⁶⁴. En pacientes VIH positivos malnutridos y tratados con suplementos nutricionales durante cuatro semanas, no se encontraron diferencias en la QoL respecto al grupo control⁶⁵, mientras que en pacientes VIH positivos con malabsorción tratados con una dieta semielemental por vía oral o mediante nutrición parenteral, la primera intervención fue la que logró mejor función física en la evaluación de la QoL⁶⁶.

Diabetes mellitus

En una revisión de 16 estudios comparativos sobre el uso de suplementos específicos vs. suplementos estándar en pacientes diabéticos, los primeros lograron en algunos estudios individuales mejorar los resultados metabólicos, así como reducir la necesidad de insulina y la incidencia de complicaciones, aunque en ninguno de estos trabajos se evaluó específicamente la QoL³³.

Coste-efectividad de los suplementos nutricionales

La economía de la salud es una disciplina cuyo objetivo es asignar unos recursos, que por definición son escasos, y que a su vez pueden podrían ser invertidos para otros fines (sanitarios o no). El análisis de costes en salud compara las ventajas y desventajas de diversas opciones disponibles con el fin de minimizar los costes y maximizar los beneficios. Como ciencia, la economía de la salud, trata de ofrecer el mayor grado de bienestar posible a partir de los recursos disponibles, siendo éste un objetivo ético, por cuanto se infiere que es ético ser eficiente. Según Diego Gracia⁶⁷ los principios de No Maleficencia y de Justicia serían jerárquicamente superiores a los de Autonomía y de Beneficencia, pues se definen como criterios universales, ya que obligan aún en contra de la voluntad de las personas.

En Desnutrición, el prototipo de análisis económico más utilizado es la aproximación al "coste por enfermedad" ⁶⁸, que describe el coste de una enfermedad para la sociedad e incluye los conceptos de costes directos, indirectos y psicológicos (intangibles). En España existen algunos trabajos que evalúan aspectos parciales de los costes directos asociados a la desnutrición, especialmente en pacientes hospitalizados⁶⁹. En el Reino Unido se ha estimado que en el año 2003 la asistencia a las personas con desnutrición generó unos costes directos para el sistema sanitario de aproximadamente 7,3 billones de libras⁷⁰, suponiendo el tratamiento para ésta mediante nutrición artificial solamente un 2% del coste total. Además, gran parte de los costes totales (casi 5 billones de libras) fueron generados por la atención a personas ancianas (más de 65 años). De los datos aportados, también es importante señalar que el 72% de los costes calculados fueron "exceso de costes" achacables directamente a la desnutrición.

Tal y como se recoge en el quinto foro de debate de la SENPE⁷¹ sobre la problemática de la nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria, la legislación actual sobre la prescripción de la nutrición enteral engloba definiciones confusas acerca de la vía de administración y los requerimientos de la nutrición enteral domiciliaria, no existiendo una normativa específica que recoja la prescripción de suplementos orales. No obstante, en la actualidad, el marco legal se aleja claramente de la realidad, puesto que tal y como se ha comentado previamente¹¹, la mayoría de las prescripciones de NED se realizan por vía oral. Las figuras 1 y 2 presentan las tendencias de uso y consumo de la nutrición enteral y de suplementos orales y los costes generados por su prescripción en la comunidad autónoma de Andalucía desde el año 2000 hasta el año 2007 (ambos inclusive). Los datos proceden de la facturación de recetas públicas de los productos de nutrición enteral suministrados por la Consejería de Salud (Subdirección de Prestaciones). Para realizar los cálculos, se ha empleado la metodología de las dosis-diariasdefinidas⁷². Durante este periodo de tiempo, el consumo de NED en Andalucía aumentó notablemente, multiplicándose por 37 los costes generados. Aunque durante todos los años evaluados el número de personas que diariamente consumieron suplementos orales fue superior a aquellas que consumieron dietas por sonda, los costes derivados de la suplementación oral fueron sólo superiores a partir del año 2005. Este hecho fue debido a la combinación de dos factores: el incremento progresivo del número de personas a las que se les prescribieron suplementos y la incorporación de formulaciones específicas más caras. El coste porcentual de los suplementos orales en el conjunto del estado español, valorado a partir de los datos suministrados por la empresa IMS, arrojó cifras parecidas. Así, de un coste total de casi 51 millones de euros, el 22% correspondieron a suplementos diseñados para personas con diabetes y el 19% para pacientes con caquexia oncológica.

En general, y tal y como ya se ha comentado en los anteriores apartados, se sabe que los suplementos orales mejoran la ingesta, el estado nutricional e incluso la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes con patologías agudas o crónicas²² Además, pueden, mejorar el pronóstico (disminución de la morbi-mortalidad) ²² , si bien en este apartado existen algunos resultados contradictorios. En este sentido, tampoco está muy claro si los beneficios de esta estrategia superan a los costes. Para poder realizar un análisis de costes entre distintas opciones terapéuticas es necesario que los estudios incluyan variables a las que se les pueda asignar un valor económico y no sólo parámetros funcionales, de calidad de vida o nutricionales. Sin embargo, existen muy pocos trabajos bien diseñados de este tipo en la literatura, por lo que es difícil llegar a conclusiones definitivas, especialmente con sujetos que reciben los suplementos a nivel ambulatorio^62,70,73-76. No obstante, debemos recordar que "la ausencia de evidencia no implica, necesariamente, la evidencia de ausencia".

Como resumen de los trabajos evaluados podemos concluir que.

1. El empleo de suplementos orales parece ser coste/efectivo en pacientes quirúrgicos hospitalizados, incluyendo traumatológicos, y tanto en el pre como en el postoperatorio.

2. Posiblemente, sea coste-efectivo en ancianos malnutridos o en riesgo de desnutrición hospitalizados, especialmente si se ha realizado un cribado de desnutrición.

3. Aunque los suplementos orales podrían ser eficaces y coste-efectivos, en otras circunstancias, especialmente en pacientes ambulatorios, son necesarios más trabajos con metodología adecuada, para poder realizar decisiones clínicas basadas en la evidencia y en los análisis de costes.

Actualmente, existe un importante volumen de evidencias científicas disponibles en la literatura que demuestran la eficacia de los suplementos nutricionales en el abordaje del paciente desnutrido o en riesgo de malnutrición. El uso de la suplementación nutricional en este tipo de pacientes supone una mejora del estado nutricional así como un aumento del aporte calórico sin que por ello se produzca desplazamiento de la ingesta al no generar una disminución del apetito ni de la ingesta espontánea de alimentos convencionales. Todo ello viene reforzado por los resultados que evidencian el papel de la suplementación nutricional en una mejora de parámetros tanto nutricionales como funcionales (atenuación de la pérdida de peso en pacientes hospitalizados; aumento de peso en pacientes crónicos no hospitalizados; aumento de la fuerza muscular y la movilidad). Más allá de los resultados en términos nutricionales, la revisión de la literatura existente, evidencia que los suplementos reducen la aparición de determinadas complicaciones propias tanto de la patología de base como del estado de desnutrición (infecciones, úlceras por presión) así como que favorecen la reducción tanto de la estancia hospitalaria como de la mortalidad. Cabe añadir que varios estudios han demostrado, de manera más concreta, la eficacia de la suplementación nutricional en determinados contextos clínicos como el abordaje del paciente geriátrico y sus complicaciones o el de la enfermedad oncológica. Sin embargo, existen otras situaciones clínicas como la EPOC, la diabetes o la enfermedad renal, en las que se dispone de literatura sobre los efectos beneficiosos de una intervención nutricional pero apenas si se han realizado estudios centrados en valorar el efecto concreto de la suplementación nutricional oral. Así pues, parece necesario que se lleven a cabo más estudios sobre la eficacia de los suplementos orales no sólo centrados en el abordaje nutricional de determinadas patologías, sino también en el grado de eficacia de los suplementos tras un seguimiento más prolongado de lo que ofrecen las publicaciones de las que se dispone hasta el momento. Los estudios sobre suplementación nutricional a largo plazo permitirían valorar si, sobre los pacientes desnutridos, se produce un efecto de mantenimiento de la eficacia, tal como se ha descrito en algunos casos.

Los suplementos nutricionales, más allá de su eficacia, constituyen una intervención terapéutica segura sin efectos adversos clínicos relevantes que, de acuerdo con la literatura existente, mejoran tanto la funcionalidad del paciente como su calidad de vida. Por otro lado, la suplementación nutricional, además, puede ser coste-efectiva en ciertos perfiles de paciente, como en ancianos malnutridos o en riesgo de desnutrición (especialmente si se ha realizado un cribado de desnutrición) y en pacientes quirúrgicos hospitalizados. Los suplementos también podrían resultar coste-efectivos en pacientes con distintas entidades nosológicas sobre las que aún no se han realizado estudios en los que se incluyan evaluaciones económicas. Igualmente sería necesario realizar más estudios que valorasen su efecto sobre la calidad de vida y su coste-efectividad no sólo en el ámbito de la desnutrición de manera general sino también en el de situaciones clínicas concretas, utilizándose una metodología adecuada, que permitiera el diseño de protocolos de actuación sobre suplementación nutricional y la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia y en los análisis de costes.

Agradecimientos

El simposium "Suplementación nutricional: evidencias y experiencias" desarrollado en el XXIII Congreso Nacional de la SENPE, patrocinado por Nestlé Healthcare Nutrition.

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Dirección para correspondencia:
Carmen Gómez Candela.
E-mail: carmengomezcandela@telefonica.net

Recibido: 19-I-2010. ]]> Aceptado: 20-I-2010.