Diferencias entre los estándares de referencia para el peso en niños de hasta 18 meses de edad
Differences between reference charts of weight in children up to the age of 18 months
A. Ayerza Casas1, G. Rodríguez Martínez1,2,3, M.a P. Samper Villagrasa2, J. Fuertes Fernández-Espinar4, P. Broto Cosculluela4, Ma P. Collado Hernández1, M.a F. Sebastián Bonel4, A. B. Solanas Galindo4 y C. Pardos Martínez4
1Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza.
2Growth, Exercise, Nutrition and Development (GENUD) Research Group. Departamento de Pediatría, Radiología y Med. Física. Universidad de Zaragoza.
3Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. ]]>
4Centro de Salud "Perpetuo Socorro". Huesca. España
El presente trabajo ha sido realizado gracias a la financiación del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Ciencia e Innovación: ayuda MD07/00045 concedida al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud y Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (SAMID) RD08/0072.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Introducción: El crecimiento es un fenómeno complejo que en pediatría tiene especial relevancia por constituir un indicador fundamental del estado nutricional.
Objetivo: Evaluar las diferencias en la interpretación del peso en una muestra de niños de nuestro medio, desde el nacimiento hasta los 18 meses, según los estándares nacionales e internacionales existentes.
Métodos: Estudio longitudinal del peso y longitud en una cohorte de 383 niños de 0 a 18 meses representativa de la población aragonesa. Tras un análisis descriptivo se calculó la "puntuación típica" a partir de cinco tablas de crecimiento poblacional. Finalmente se calculó el porcentaje de niños que quedaban por encima o debajo de 2 DE para el peso según el estándar utilizado.
Resultados: Del total, 50,1% eran varones y 49,9% mujeres. El peso y longitud de los niños fueron mayores que en las niñas en todas las edades (p<0,01). La mayor diferencia entre las puntuaciones típicas medias para el peso según el referente utilizado se encontró a partir de los 6 meses. El porcentaje de niños con un peso <2 DE osciló entre un 0,5 y un 3,3 % a los 18 meses en dependencia del estándar. ]]>
Conclusión: Existen diferencias globales al evaluar el peso de una misma muestra de niños menores de 18 meses según los diferentes estándares poblacionales, así como en el número de niños que quedan fuera de los límites de la normalidad con cada uno de ellos.
Palabras clave: Crecimiento. Gráficas de referencia. Antropometría. Infancia.
ABSTRACT
Introduction: Growth is a complex phenomenon that has in pediatric age special relevancy because it constitutes a fundamental indicator of nutritional status.
Objective: To evaluate differences about weight analysis of infants aged 0-18 months depending on the population reference used.
Methods: This is a longitudinal weight and length study in a representative sample of 383 infants from Aragon since birth until 18 months of age. A descriptive analysis was realized and "z-scores" were calculated from five growth curves. Finally there was calculated the percentage of children who were staying above or under 2DS for weight depending on the standard used.
Results: 50,1 % were males and 49,9 % women. Weight and length of the children were higher in girls than in boys in all the ages (p <0,01). Major differences between weight z-score averages from standards were at 6 months and later. The percentage of children on a weight <2 DS ranged between 0,5 and one 3,3 % at 18 months of age depending on the standard.
Conclusion: Global differences exist when weight is evaluated in the same sample of infants up to 18 months of age depending on different population standards, as well as in the number of children who stay out of the limits of the normality with each of them.
Key words: Growth. Reference charts. Anthorpometry. Infants.
Abreviaturas
]]> DE: desviación estándar.
Introducción
La normalidad o alteración del crecimiento de un individuo se valora en función de como lo hacen los niños de una población de referencia mediante el uso de gráficas o tablas que representan la evolución normal del peso, longitud, etc.1,2. Las tablas de crecimiento están divididas en centiles y, en el seguimiento individual de un niño, se aprecia como habitualmente su crecimiento va paralelo a un centil determinado1. Para elaborar estas tablas se utilizan diferentes tipos de muestreo: a) transversal, en el que se valora a los niños de diferentes edades al mismo tiempo; b) longitudinal, que consiste en seguir una cohorte de niños mientras crecen; y c) mixto en el que sobre un estudio longitudinal se van incorporando datos procedentes de un transversal1.
En la actualidad se disponen de una serie de gráficas y tablas, tanto nacionales como internacionales, que se utilizan como estándares para la monitorización del crecimiento: 1) Las publicadas por la OMS (Organización Mundial de la Salud)3, elaboradas a partir de un estudio longitudinal en 1737 niños y niñas alimentados con lactancia materna exclusiva, nacidos durante el periodo 1997-2003 en Ghana, Brasil, India, Noruega, Oman y Estados Unidos de Norteamérica. 2) Las del estudio longitudinal Euro-Growth4, con los datos de 2245 niños y niñas nacidos durante el periodo 1990-1996 en diferentes países europeos: España (que aportó una cuarta parte del total de la muestra), Austria, Alemania, Francia, Grecia, Reino Unido, Hungría, Italia, Irlanda, Croacia, Portugal, Suecia. 3) Las de Hernández-Sobradillo et al. (Fundación Orbegozo)5,6, a partir de un estudio longitudinal en 600 niños y niñas nacidos en el área metropolitana de Bilbao durante el periodo 1978-1980; y otro más reciente transversal en 6443 niños y niñas del mismo área durante 2000-2001, con edades entre 0 y 18 años. 4) Las de Ferrández et al. (Fundación Andrea Prader)7, elaboradas longitudinalmente con 332 niños y niñas nacidos en área metropolitana de Zaragoza durante el periodo 1980-1986. 5) Las de Carrascosa et al.8, también longitudinales, con los datos de 511 niños y niñas del área metropolitana de Barcelona nacidos durante el periodo 1998-2000, y 6) Las de Carrascosa-Ferrández9, estudio transversal en 32064 sujetos con edades comprendidas entre el nacimiento y la edad adulta nacidos en Andalucía, Barcelona, Bilbao y Zaragoza, realizado entre 2000 y 2004.
Entre las gráficas de crecimiento existen una serie de diferencias que provocan que un valor antropométrico a una edad determinada pueda ser interpretado teóricamente como normal o anormal en dependencia del estándar seleccionado. Estas diferencias se hacen más evidentes en los valores extremos, tal y como se muestra a modo de ejemplo ilustrativo en las tablas I y II, donde se resumen los valores del P3 y el P97 para el peso en niños y niñas hasta los 18 meses de edad según los estándares de crecimiento. Por el momento, faltan estudios que muestren la concordancia entre el patrón de crecimiento postnatal de los niños menores de 18 meses y las diferentes curvas poblacionales. El objetivo del presente estudio es evaluar las diferencias en la interpretación de la evolución del peso en los niños de nuestro medio, desde el nacimiento hasta los 18 meses, cuando se compara con los estándares nacionales e internacionales existentes.
Muestra, diseño y variables
Este trabajo ha sido realizado a partir de datos obtenidos del Proyecto PALMA, cuyo objetivo principal es la evaluación de la eficacia de un programa multidisciplinar para la promoción de la alimentación con lactancia materna desde los servicios de Atención Primaria (Fondo de Investigación Sanitaria, MD07/00045, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación)10. Para el presente estudio se han evaluado las variables antropométricas de una parte de la muestra del Proyecto PALMA, compuesta por 383 niños nacidos entre Enero del 2005 y Julio de 2007, del área de salud de Huesca perteneciente al Centro de Atención Primaria "Perpetuo Socorro". Se han excluido los niños prematuros y aquellos que presentaron patología importante al nacimiento (malformaciones, etc) que pudiera interferir en su crecimiento. La prevalencia de mantenimiento de lactancia materna de la muestra estudiada ha sido del 90% al mes de vida, 75% a los 3 meses, 46% a los 6 meses, 25% al año y 11% a los 18 meses (datos no publicados y no incluidos en los resultados).
Los niños fueron valorados en los controles rutinarios de puericultura realizados al nacimiento, 3, 6, 9, 12 y 18 meses de edad; siempre por el mismo personal sanitario del centro. El peso se determinó en las sucesivas visitas mediante báscula pesabebés, dotada de precisión suficiente para detectar variaciones de cinco gramos y la longitud mediante plataforma plana con medidor móvil sobre escala que permite apreciar variaciones de 1 milímetro1.
Todas las mediciones se realizaron por triplicado y se consideró como valor definitivo la media de las tres lecturas. Con las medidas antropométricas se calcularon sus valores correspondientes de percentil y de 'puntuación típica' o número de desviaciones estándar (DE) que se alejan de la media para cada tabla de crecimiento1.
Previamente al comienzo, se explicó detalladamente a los padres el estudio que se pretendía realizar y se pidió su consentimiento por escrito. La información generada en este estudio es considerada estrictamente confidencial y fue aprobada por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo en el que se estudiaron las frecuencias, medias y desviaciones estándar del peso y la longitud al nacimiento y en las sucesivas visitas. Posteriormente se calculó la 'puntuación típica' o 'Z-score' = (valor medido - media de la población de referencia / DE) a partir de las diferentes tablas de crecimiento poblacional consideradas: EuroGrowth4, Sobradillo L5, Sobradillo T6 y Carrascosa-Ferrández9. Para calcular la puntuación típica mediante las gráficas de la OMS3 se utilizó la siguiente fórmula (método LMS): Z= [(y/M)L]/SL, donde y es la medida objetivada, M la mediana, L la asimetría y S el coeficiente de variación según indica el propio documento de la OMS3.
La comparativa entre medias se llevó a cabo mediante la t-Student. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando la p fue menor a 0,05.
]]> Resultados
De un total de 383 niños, 192 eran varones (50,1%) y 191 mujeres (49,9%). En las tablas III y IV se detallan los valores de los pesos y longitudes de la muestra estudiada en las distintas edades, desde el nacimiento hasta los 18 meses, con la comparativa de las medias en función del sexo. Como era de esperar, se observa que los niños tienen significativamente más peso y longitud que las niñas durante los 18 primeros meses de vida.
En la Tabla V se detalla el total de niños y niñas (en número absoluto y porcentaje) que presentan un peso < 2DE y > 2DE según los distintos estándares empleados. En la figura 1 se puede ver gráficamente el porcentaje de la muestra que presenta un peso < 2DE para cada referente poblacional. En conjunto, se observa que en función del estándar que se utilice los resultados varían considerablemente, obteniéndose en algunas ocasiones más del doble de niños "fuera de los rangos de normalidad".
En la figura 2 se representan las puntuaciones típicas medias del peso, para cada uno de los estándares de crecimiento utilizados tanto en niños como en niñas de nuestro estudio. En ellas se ve como los resultados varían según el referente empleado. A partir de los 6 meses y en ambos sexos, nuestra muestra presenta unos valores medios de peso progresivamente superiores a los de la OMS, ocurriendo todo lo contrario respecto al resto de las curvas .
Discusión
El objetivo de nuestro estudio era profundizar en las posibles diferencias que pueden aparecer a la hora de interpretar la normalidad o no de las variables antropométricas de los niños hasta los 18 meses, en dependencia de que se utilicen unos estándares u otros. A veces, los límites de la normalidad y los cortes poblacionales de peso y longitud que deciden si un niño tiene un retraso pondoestatural pueden variar según la muestra y el método utilizado para la confección de las gráficas de referencia11. Podría darse el caso de que un niño cumpliera criterios para iniciar un estudio complejo con pruebas complementarias y que al ser evaluado con otros estándares ya no fuera así.
Para el análisis hemos seleccionado las tablas de crecimiento que habitualmente recomiendan diversos autores por haber sido elaboradas a partir de medidas de niños que podrían representar a los de nuestro medio3-6,9. Como se puede ver en el presente estudio, existen diferencias entre ellas que en algunos casos pueden ser significativas, haciendo que un mismo valor de peso se considere como normal o no en dependencia del estándar. Sin embargo, a pesar de estas diferencias, lo valores medios de nuestra muestra se ajustan en general bastante bien a cualquiera de las gráficas analizadas.
El engorde de un individuo en crecimiento, como hecho evolutivo del desarrollo, no es lineal en todos los momentos y puede estar sujeto a variaciones fisiológicas. Cuando aparece una alteración patológica aguda que afecta al estado nutricional, cualquier gráfica puede ser útil porque claramente detectará un cambio 'brusco' en la trayectoria de la ganancia ponderal. El peso es la variable antropométrica más sensible para detectar cambios en el estado nutricional de un niño aunque también habrá que considerar la longitud para la valoración clínica a largo plazo. La duda puede existir a la hora de diferenciar las variantes de la normalidad que siguen un percentil bajo de peso de aquellos que verdaderamente no medran bien por un proceso crónico que evolutivamente altera su estado nutricional. En este trabajo, si se observa el porcentaje de niños cuyo peso es < 2DE, ya desde el nacimiento aparecen diferencias según el estándar utilizado y oscilan entre el 1 y el 4% aproximadamente, desapareciendo a los 6 meses, edad en la que prácticamente todos ellos están por encima de < 2DE. Posteriormente vuelven a aparecer discrepancias y, por ejemplo, a la edad de 18 meses sólo un niño está por debajo de 2DE en las gráficas de la OMS o de Carrascosa-Ferrández, mientras que en el resto de gráficas este hecho ocurre en 6 niños. En general, las gráficas de la OMS y las de Carrascosa-Ferrández son las que menos niños y niñas dejan por debajo de los límites de la normalidad. Si nos referimos a las diferencias globales respecto a las de referencia, en la Figura 2 queda gráficamente claro que nuestra muestra tiene unos valores medios de peso que van aumentando considerablemente respecto a los de la OMS y, sin embargo, disminuyen progresivamente respecto a los de Sobradillo (estudio transversal) y Carrascosa-Ferrández. Con la que menos diferencias medias se han encontrado son con las de Sobradillo (estudio longitudinal) y Eurogrowth.
Los niños de nuestro entorno pueden tener más peso que hace unos años y haber experimentado un aumento secular pondoestatural, tal y como ya sugieren Marugán et al12 al comparar un grupo de niños de 0 a 2 años con las gráficas de la Fundación Orbegozo y las del estudio Eurogrowth. Cabe resaltar la importancia de la alimentación, ya que en los primeros meses el tipo de lactancia puede condicionar el crecimiento13 y, además, a partir de los 6-12 meses el tipo de alimentación complementaria. También influyen en este sentido los distintos aspectos socioculturales ya que parece que el crecimiento depende del medio ambiente y de la atención sanitaria recibida14,15. Quizás el fácil acceso a los alimentos en nuestro medio pueda explicar las diferencias encontradas al comparar con las tablas de la OMS, especialmente a partir de los 6 meses, coincidiendo con la introducción de la alimentación complementaria.
Aunque la muestra utilizada no es muy extensa y pertenece a un área geográfica concreta, con un índice de etnicidad creciente y unos hábitos nutricionales característicos, los objetivos inicialmente planteados en el presente estudio se han cumplido. Se muestran las diferencias globales que pueden existir al evaluar el peso de una misma muestra de niños menores de 18 meses con los diferentes estándares poblacionales, así como el número variable de niños que quedarán clasificados como 'fuera de los límites de la normalidad' con cada uno. En dependencia de la gráfica empleada, y si se hace un uso ortodoxo de los resultados, en algunos niños hipotéticamente se podría plantear el inicio de estudio por bajo peso y en otros no. Los profesionales encargados de velar por la salud de los niños de nuestro medio, así como de identificar las variantes fisiológicas y patológicas de su crecimiento, deben ser cautos al interpretar los resultados derivados de la utilización de las gráficas percentiladas para definir los patrones y los límites de la normalidad en variables tan importantes como el peso.
Referencias
1. Sarría A, Bueno M, Rodríguez G. Exploración del estado nutricional. En: Bueno M, Sarría A, Pérez-González JM, eds. Nutrición en Pediatría. Ergon, Madrid 2007; 27-41. [ Links ]
2. Tojo R, Leis R. Crecimiento normal. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatría. Ergon, Madrid 2006: 845-856. [ Links ]
3. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: length/height-for-age, weight-forage, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006. [ Links ]
4. Haschke F, Van't Hof MA. Euro-Growth references for length, weight, and body circumferences. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31Suppl 1: S14-S38. [ Links ]
5. Hernandez M, Castellet J, Narvaíza JL, et al. Curvas y tablas de crecimiento. Estudio semi-longitudinal. Fundación F. Orbegozo. Bilbao 1988. En: Carrascosa A, et al. eds. Patrones de crecimiento y desarrollo en España. Ergon, Madrid 2004: 117-143. [ Links ]
6. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, et al. Curvas y tablas de crecimiento. Estudios longitudinal y transversal. Fundación F. Orbegozo. Bilbao 2002. En: Carrascosa A, et al. eds. Patrones de crecimiento y desarrollo en España. Ergon, Madrid 2004: 145-168. [ Links ]
7. Ferrández A, Mayayo E, Labarta JI, et al. Estudio longitudinal de crecimiento y desarrollo. Centro Andrea Prader. Zaragoza 1980-2002. En: Carrascosa A, et al. eds. Patrones de crecimiento y desarrollo en España. Ergon, Madrid 2004: 61-116. [ Links ]
8. Carrascosa A, Copil A, Yeste D, Gussinyé M. Patrones de crecimiento en niños normales tras el nacimiento y hasta la edad adulta. Barcelona 2003. En: Carrascosa A, et al. eds. Patrones de crecimiento y desarrollo en España. Ergon, Madrid 2004: 49-60. [ Links ]
9. Carrascosa A, Fernández JM, Fernández C, Ferrández A, López-Siguero JP, Sánchez E, Sobradillo B, Yeste D y grupo colaborador español. Estudio transversal español de crecimiento 2008. Parte II: valores de talla, peso e índice de masa corporal desde el nacimiento a la talla adulta. An Pediatr 2008; 68: 552-69. [ Links ]
10. Rodríguez Martínez G, Fuertes Fernández-Espinar J, Samper Villagrasa MP, Broto Cosculluela P, Collado Hernández MP, Sebastián Bonel MF, Pardos Martínez C, Solanas Galindo AB. Programas de intervención para promocionar la lactancia matrena. Proyecto PALMA. Acta Pediatr Esp 2008; 66: 564-68. [ Links ]
11. Grummer-Strawn LM, Garza C, Johnson CL. Chidhood growth charts. Pediatrics 2002; 109: 141-2. [ Links ]
12. Marugán de Miguelsanz JM, Torres Hinojal MC, Fernández Castaño MT, de Fuentes Acebes MC, Herrero Mendoza MB, Robles García MB. Crecimiento en niños sanos de 0 a 2 años. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 304-11. [ Links ]
13. Haschke F, Van't Hof MA. Eurogrowth references for breastfed boys and girls: Influence of breast-feeding and solids on growth until 36 months of age. Eurogrowth Study Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31 Suppl 1: S60-S71. [ Links ]
14. Sarría Chueca A. Comentarios y tablas respecto al nuevo patrón de crecimiento infantil según la OMS. Bol Pediatr Arag Rioj Sor 2008; 38: 5-8. [ Links ]
15. Lozano de la Torre MJ. Nuevo patrón de crecimiento infantil de la Organización Mundial de la Salud basado en lactantes amamantados. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 177-83. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Gerardo Rodríguez Martínez.
Departamento de Pediatría, Radiología y Medicina Física.
Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza ]]>
Domingo Miral, s/n.
50009 Zaragoza.
E-mail: gereva@comz.org
Recibido: 10-VII-2009.
Revisado: 23-IX-2009.
Aceptado: 16-XI-2009.