Comparación entre dos tipos de gastrostomías quirúrgicas, abierta y laparoscópica, en nutrición enteral domiciliaria
Comparison of two types of surgical gastrostomies, open and laparoscopic in home enteral nutrition
M. C. Tous Romero1, I. Alarcón del Agua2, J. Parejo Campos1, R. Oliva Rodríguez1, P. Serrano Aguayo1, J. M. Hisnard Cadet Dussort2, J. L. Pereira Cunill1, S. Morales-Conde2 y P. P. García-Luna1
1Unidad de Nutrición Clínica. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS)
2Unidad de Innovación y cirugía mínimamente invasiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Exponer las complicaciones de las gastrostomías quirúrgicas utilizadas como vía de soporte nutricional enteral domiciliario (SNED) y detectar si existen diferencias entre las dos técnicas usadas en nuestro medio: Cirugía abierta vs laparoscópica.
Material y métodos: Estudio observacional descriptivo de carácter retrospectivo de las gastrostomías quirúrgicas realizadas entre los años 1994 y 2009 seguidas por nuestra unidad. Se han analizado las complicaciones detectadas en consulta durante el seguimiento de pacientes con SNED a través de gastrostomía quirúrgica realizada con técnica laparotómica abierta vs laparoscópica, valorando: fuga del contenido gástrico al exterior, irritación de la pared abdominal, presencia de exudado, presencia de exudado con cultivo positivo que requirió tratamiento antibiótico, quemadura o pérdida de sustancia de la zona periostomía, rotura de balón, úlcera de decúbito por la sonda y formación de granuloma.
Resultados: Durante los años 1994-2009 se realizaron 57 gastrostomías quirúrgicas: 47 por técnica laparótomica (abierta) convencional y 10 por vía laparoscópica. La edad media de los pacientes fue de 57,51 ± 17,29 años. La causa más frecuente que motivó la realización de la gastrostomía quirúrgica fue el cáncer de esófago (38,6%) seguido de alteraciones neurológicas (26,3%) y tumores de cabeza y cuello (26,3%). El 97,9% de los pacientes a los que se realizó una gastrostomía quirúrgica abierta presentaron al menos una complicación, es decir que solo el 2,1% estuvieron libres de complicaciones; mientras que el 50% de los que se sometieron a una gastrostomía laparoscópica no tuvo ninguna. Las complicaciones más frecuentes fueron la presencia de fuga del contenido gástrico y la irritación de la pared abdominal que se presentaron en el 89,4% y 83% respectivamente de las gastrostomías laparotómicas frente a la aparición de solo el 30% de ambas complicaciones en las gastrostomías laparoscópicas siendo la diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01).
Conclusiones: Tras la introducción de la técnica laparoscópica en la realización de las gastrostomías quirúrgicas se ha observado una disminución de las complicaciones que se presentan durante la Nutrición Enteral Domiciliaria relacionadas con las gastrostomías quirúrgicas.
Palabras clave: Gastrostomía. Laparoscopia. Nutrición enteral.
ABSTRACT
Aim: Exposing the complications of surgical gastrostomies used as way of home enteral nutritional support (HEN) and detecting the differences between the two techniques used in our environment: Open Surgery vs Laparoscopic Surgery. ]]>
Material and methods: Retrospective descriptive observational study of the surgical gastrostomies performed between 1994 and 2009 followed up by our unit. Have been analyzed the complications detected in our practice during the follow-up of patients with HEN performed via open laparotomy vs. laparoscopic tecniques, assessing: leaks of gastric fluid to the exterior, abdominal wall irritation, presence of exudate, presence of exudate with positive culture that required antibiotical treatment, burning or loss of substance of the periostomic zone, breach of balloon, decubitus ulcer caused by the tube and formation of granuloma.
Results: Between 1994 and 2009, 57 surgical gastrostomies were performed: 47 using the conventional laparotomic (open) tecnique and 10 laparoscopies. The average age of the patients was 57.51 ± 17.29 years old. The most common cause for the performance of surgical gastrostomy was esophageal cancer (38.6%) followed by neurologic alterations (26.3%) and head and neck tumors (26.3%). 97.9% of the patients who underwent to surgical gastrostomy presented at least one complication, meaning that only 2.1% were free of complications; meanwhile, 50% of the patients were laparoscopic gastrostomy was performed had none of these complications. The most common complications were the presence of leaks of gastric fluid and abdominal wall irritation that appeared on 89.4% and 83% respectively of the laparotomic gastrostomies versus the presence of only 30% of both complications in laparoscopic gastrostomies being the difference statistically significant (p < 0.01).
Conclusions: After the introduction of the laparoscopic technique in the performance of surgical gastrostomies has been observed a decrease of the complications occured during the home enteral nutritional support related to surgical gastrostomies.
Key words: Gastrostomy. Laparoscopy. Enteral nutrition.
Abreviaturas
SNED: Soporte nutricional enteral domiciliario.
GQ: Gastrostomías quirúrgicas.
NE: Nutrición enteral.
NED: Nutrición enteral domiciliaria.
GQL: Gastrostomía quirúrgica laparoscópica. ]]>
GQA: Cirugía laparotómica abierta.
Introducción
Desde que se describió la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) en 1980, esta se ha convertido en la técnica de elección a la hora de indicar una gastrostomía de alimentación debido al menor número de complicaciones, reservando las técnicas quirúrgicas sólo para aquellas situaciones donde las técnicas percutáneas están contraindicadas o en las que el paciente, precisa, por otro motivo, la intervención quirúrgica1,2,3.
En los últimos años se han descrito, gracias al desarrollo de la cirugía laparoscópica minimamente invasiva, nuevas técnicas para la realización de gastrostomías quirúrgicas (GQ) con el objetivo de disminuir las complicaciones postoperatorias y favorecer una recuperación e introducción de la nutrición enteral (NE) precoz. Los resultados de estas técnicas son comparables a los de la PEG4,5.
En nuestro Hospital, desde el año 2004 se ha introducido la técnica de gastrostomía quirúrgica laparoscópica (GQL), observándose en las consultas de seguimiento de los pacientes con nutrición enteral domiciliaria (NED) una disminución de las complicaciones, sobre todo de las complicaciones mecánicas relacionadas con la gastrostomía.
Objetivo
Evaluación de las complicaciones observadas en el seguimiento de los pacientes con gastrostomía quirúrgica para nutrición enteral realizadas durante los años 1994-2009. Detectar si existen diferencias en nuestra serie desde la introducción de la técnica de gastrostomía por vía laparoscópica (GQL) en relación a la técnica por cirugía laparotómica abierta (GQA).
]]> Descripción de las técnicas quirúrgicas
En cuanto al abordaje quirúrgico convencional o gastrostomía laparotómica abierta (GQA), se han descrito cuatro tipos de gastrostomías. Todas comparten aspectos técnicos comunes como son la realización de una laparotomía media supraumbilical y la exteriorización del tubo de alimentación por una contraincisión a nivel de hipocondrio izquierdo6,7:
1) Gastrostomía tubular de Witzel: Consiste en la inserción del tubo de gastrostomía mediante un túnel seroso a nivel de pared anterior gástrica.
2) Gastrostomía tipo Stamm o Fontan: Gastrostomía consistente en la invaginación del punto de inserción del catéter de gastrostomía mediante dos bolsas de tabaco.
3) Gastrostomía con sonda de balón: Técnicamente es parecida a la gastrostomía de Fontan. Se realiza una pequeña incisión en la pared gástrica para introducir el catéter, invaginándolo mediante una sutura en jareta, y la fijación al peritoneo parietal con dos puntos.
4) Gastrostomía de Janeway: Esta técnica consiste en la realización de una tubulización de pared anterior gástrica desde curvatura menor gástrica hacia la curvatura mayor de unos 10 cms de largo, exteriorizando el tubo gástrico a nivel de hipocondrio izquierdo conformando un verdadero estoma al fijar la mucosa gástrica a la piel circundante a la exteriorización de la gastrostomía. Esta tubulizacion se puede realizar manualmente o con el uso de grapadoras lineales, lo que favorece su realización por laparoscopia.
Con la evolución de la cirugía laparoscópica, al igual que en otros campos de la cirugía, este tipo de abordaje mínimamente invasivo ha sido empleado para la realización de gastrostomías quirúrgicas. La mayoría de técnicas son modificaciones de las técnicas previamente descritas como la gastrostomía tubulada de Janeway o la gastrostomía de Fontan.
En nuestra serie, las gastrostomías laparoscópicas, GQL, se llevaron a cabo según la técnica descrita por Janeway. Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito supino se realiza un neumoperitoneo mediante aguja de veress en hipondrio izquierdo a 12-14 mmHg, utilizando posteriormente 3 trócares. Se coloca un trocar de 10 mm a nivel umbilical para la óptica de 0o. A continuación se coloca un trocar de 12 mm paraumbilical izquierdo y otro de 5 mm paraumbilical derecho. Introduciendo una endograpadora lineal por el trocar derecho se realiza la tubulización gástrica mediante dos disparos con 2 cargas azules de 60 mm desde el antro gástrico hacia el fundus. Posteriormente este tubo gástrico se exterioriza a través de un orificio creado en hipocondrio izquierdo con otro trócar de 12 mm, fijando la gastrostomía a piel con puntos sueltos.
]]> Material y métodos
Realizamos un análisis retrospectivo de los datos referentes a los pacientes que reciben NED a través de cualquier tipo de gastrostomía realizada de forma quirúrgica entre los años 1994-2009.
Procedimos al análisis de las siguientes variables: edad, técnica de gastrostomía quirúrgica realizada (GQA vs GQL), diagnóstico por el que se indicó la gastrostomía, presencia de las siguientes complicaciones: fuga del contenido gástrico al exterior, irritación de la pared abdominal, presencia de exudado, presencia de exudado con cultivo positivo que requirió tratamiento antibiótico, quemadura o pérdida de sustancia de la zona periostomía, rotura de balón, úlcera de decúbito por la sonda y formación de granuloma.
El test de Chi cuadrado se empleó para comparar las variables categóricas. Aquellos casos en los que la "n" fue menor a 5, se usó la corrección de Fisher. Para comparar la medía de edad de los diferentes grupos de usó una T de student.
Resultados
Entre los años 1994-2009, se han seguido en nuestras consultas de Nutrición Clínica a 57 pacientes a los que se realizó una GQ para soporte nutricional enteral. De estas 57 intervenciones, 10 de ellas se realizaron con la técnica laparoscopia y las 47 restantes, por laparotomía convencional o abierta.
El motivo por el que fueron indicadas las GQ en nuestros pacientes se resume en la figura 1, siendo la causa tumoral la más frecuente, con el cáncer de esófago en primer lugar (38,6%) y los tumores de cabeza y cuello a continuación (26,3%), seguidos de las alteraciones neurológicas (26,3%) como tercer gran grupo de indicaciones.
La edad media de los pacientes (± desviación estándar) fue de 57,51 (± 17,29) años, siendo la media superior en el grupo que se sometió a GQA (58,96 ±16,69) que en el grupo que se realizó la GQL (50,70 ± 16,31), diferencia no significativa (tabla I).
La presencia de las complicaciones y las diferencias estadísticas según la técnica quirúrgica empleada se muestran en la tabla I. Se observaron diferencias significativas en la aparición de algún tipo de complicación (p < 0,01), siendo 97,9% el porcentaje de pacientes del grupo laparotómico con algún tipo de complicación vs 50% en los pacientes con gastrostomía laparoscópica, en la presencia de fuga de contenido gástrico (p < 0,01) y en la presencia de irritación de la pared abdominal (p < 0,01). En el resto de complicaciones no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas empleadas, GQA o GQL (tabla I).
Discusión
La NED es la que se realiza en el domicilio del paciente y deriva de la necesidad de reintegrar a los enfermos hospitalizados dependientes de NE a su medio familiar. Este tratamiento permite también una mayor disponibilidad de camas hospitalarias y reducir los gastos sanitarios8,9.
La alimentación por gastrostomía (acceso desde el exterior de la pared abdominal a la luz gástrica) en un método de soporte nutricional indicado en pacientes con el tracto gastrointestinal funcionante pero incapaces de recibir alimentación oral adecuada por disfunción neurológica o por obstrucción mecánica pregástrica, que se ha venido desarrollando de forma regular desde hace muchos años4,10.
El concepto de gastrostomía fue descrito por Egeberg en 1837. Desde entonces, se han realizado numerosas modificaciones de la técnica11. A partir de la descripción de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) en 1980, esta se ha convertido en la técnica de elección12. Posteriormente se desarrolló la colocación de la gastrostomía de alimentación con el empleo de técnica radiológica (PRG), habiéndose desarrollado diversas técnicas13. Sin embargo, la técnica quirúrgica sigue siendo necesaria en muchos cánceres de cabeza y cuello, en casos de obstrucción por cáncer de esófago y en aquellos casos donde la técnicas percutáneas estén contraindicadas, fundamentalmente por imposibilidad de paso del endoscopio o de la sonda de radiología, o por no disponer de los servicios de endoscopia o de radiología intervencionista necesarios para su colocación.
En los últimos años, con el avance de la cirugía mínimamente invasiva, se han desarrollado nuevas técnicas laparoscópicas para la realización de las GQ para dar respuesta a aquellos casos en los que las técnicas percutáneas, endoscópicas o radiológicas, están contraindicadas. Los resultados en morbilidad y mortalidad de estas técnicas quirúrgicas laparoscópicas son comparables a los de la PEG; aunque el coste del PEG es menor por lo que sigue considerándose de elección4,5. Actualmente se recomienda la técnica laparoscópica en pacientes con contraindicación para técnicas percutáneas, pacientes con tumores de cabeza y cuello con severo estrechamiento de la vía aérea que tienen riesgo de obstrucción completa de la vía aérea durante la endoscopia, pacientes a los que se vaya a llevar a cabo una resección o reconstrucción de tumores de cabeza y cuello, pacientes con trauma severo de cara y/o cuello y aquellos que vayan a requerir una intervención por vía laparoscópica. Por otra parte la gastrostomía quirúrgica abierta sigue siendo necesaria en pacientes con extensas adhesiones abdominales o que precisen una laparotomía por otro motivo10.
En el año 2010, según los registros del grupo NADYA-SENPE de nutrición enteral domiciliaria, el 27% de los pacientes recibían nutrición a través de sonda de gastrostomías colocadas con cualquier tipo de técnica8.
]]> Las complicaciones de la NE se pueden clasificar en mecánicas, gastrointestinales y metabólicas14. Dentro de las complicaciones mecánicas de la nutrición por gastrostomía destaca la fuga de contenido gástrico por el estoma con pérdida de estanqueidad del mismo, que puede deberse a una incisión inicial excesivamente amplia o a desnutrición grave. La fuga de contenido gástrico puede dar lugar a lesiones de irritación y a erosiones en la piel (una de las complicaciones más frecuentes). Si la fuga es grande, provoca un agrandamiento del estoma, que a su vez, aumenta la cuantía de la fuga produciéndose un círculo vicioso. En casos extremos, la lesión cutánea puede condicionar sobreinfección y celulitis o absceso, que puede agravar el estado clínico del paciente. Otra complicación es la formación de granulomas debidos a un exceso de tejido de granulación perisonda15. Entre la complicaciones infeccionas, la infección del estoma es relativamente frecuente; puede prevenirse con limpieza y desinfección de la zona implicada. Si a pesar de los cuidados locales, persisten los signos de infección, habría que realizar cultivo del exudado de los bordes del estoma para administrar el antibiótico adecuado en su caso15,17.Las gastrostomías colocadas con técnicas quirúrgicas están relacionadas con mayor fuga del contenido gástrico. Dentro de las quirúrgicas, las técnicas laparoscópicas ofrecen ventajas como la menor estancia media hospitalaria, menos estancia postoperatoria e introducción precoz de la alimentación enteral10,17. Aunque en algunas series, ya se apreciaba una diferencia en las complicaciones mecánicas entre las dos técnicas quirúrgicas (abierta vs laparoscópica), esta circunstancia todavía no había sido descrito en nuestro medio y sobre todo en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con gastrostomía seguidos en su domicilio para NED18.
En los últimos años, se están desarrollando nuevas técnicas de colocación mixta de la sonda de gastrostomía, como la colocación de una PEG asistida por laparoscopia19, pero los resultados aún no son claramente superiores a los de cualquiera de las técnicas, endoscópica (PEG) o laparoscópica (GQL) por separado.
De nuestro trabajo podemos concluir, a pesar de que el número de gastrostomías quirúrgicas por método laparoscópico en nuestra serie es pequeño, que la implantación del abordaje laparoscópico para la realización de gastrostomías quirúrgicas está relacionada con un menor número de complicaciones, sobre todo de fuga de contenido gástrico y de irritación de la pared abdominal, frente al abordaje abierto convencional. Siendo muy demostrativo el gran porcentaje de pacientes del grupo laparoscópico que no tuvieron ninguna complicación durante la nutrición enteral domiciliaria (el 50%). Aun así, esta técnica debe ser empleada tan solo en aquellos casos en los que este contraindicada la realización de una gastrostomía endoscópica percutánea, que sigue siendo la técnica de elección para las nutriciones enterales prolongadas.
Referencias
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Dirección para correspondencia:
María del Castillo Tous Romero
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Virgen del Rocío ]]>
Avda Manuel Siurot, s/n
41013 Sevilla. España
E-mail: mariatous2@gmail.com
Recibido: 18-III-2012
Aceptado: 27-III-2012