ORIGINAL / OBESIDAD

Efectividad de la terapia cognitivo-conductual en la pérdida de peso tras dos años de cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida

Effectiveness of cognitive behavioural therapy on weight loss after two years of bariatric surgery in morbidity obese patients

Abilés V¹, Abilés J², Rodríguez-Ruiz S³, Luna V⁴, Martín F¹, Gándara N¹ y Fernández-Santaella MC³

¹Unidad de Cirugía. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga
²Servicio de Farmacia y Nutrición. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga ]]> ³Departamento de Personalidad, Tratamiento y Evaluación. Universidad de Granada. Granada
⁴Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la efectividad de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en el éxito de la pérdida de peso postoperatoria tras 2 años de CB.
Metodología: Estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron pacientes entre 18 y 59 años candidatos a CB, entre enero de 2007 y junio de 2010, realizando seguimiento postoperatorio hasta junio de 2012. Se compararon dos grupos de estudio de acuerdo a su participación en TCC o no. Se tomaron datos de peso corporal y estatura, a partir de las cuales se calculó el IMC y porcentaje de exceso de peso perdido (Peso perdido x 100)/(Peso inicial-Peso ideal), clasificando a los pacientes como exitosos (E) los que logaron un EPP > 50% y como no exitosos (NE) aquellos con EPP < 50%. Asimismo se examinaron psicopatología general (estrés, ansiedad, depresión y autoestima) y específica de la conducta alimentaria (trastorno por atracón y ansia por la comida) mediante test validados para población española.
Resultados: De los 35 pacientes intervenidos, 30 respondieron a la valoración postcirugía. 16 de ellos pasaron por TCC antes de la CB y 14 fueron intervenidos sin recibir terapia psico-nutricional, (76% mujeres) con edad media de 41 ± 9,5 años. El IMC basal medio fue de 42 ± 10 y un 45% de los pacientes fueron clasificados como superobesos (IMC: 56 ± 6). La media de exceso de peso perdido (EPP) fue de 77%. Según el EPP se clasificaron como "exitosos" (E) a 17 pacientes (59%) y "no exitosos" a 13 (41%). De los pacientes catalogados como E, el 94% paso por TCC (15 individuos de los 17 totales) comparados con solo el 12% que no la recibió (2 individuos de los 17 totales) con diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05). Asimismo, se observo menor incidencia de trastornos psicológicos comparados con los NE. En concreto, resultaron estar significativamente menos ansiosos y estresados y tener mayor autoestima (P < 0,05). En cuanto a la psicopatología específica, por un lado, el ansia por la comida guiada por el hambre, la pérdida de control sobre la ingesta alimentaria y el sentimiento de culpa fue menor en los pacientes que lograron >50% de EPP (p < 0,04, p < 0,001, y p < 0,001, respectivamente). También se observó que este grupo de pacientes hacían menos planes para comer y comían menos por refuerzo positivo (p < 0,03 y p < 0,000, respectivamente) que el grupo de pacientes NE.
Conclusiones: Los pacientes que lograron resultados exitosos en la evolución de la perdida de peso a los dos años de CB son en su mayoría (94%) aquellos que recibieron TCC, presentando menor comorbilidad psicológica que los NE. La TCC podría influir positivamente en los resultados postoperatorios.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) in the success of postoperative weight loss after 2 years of CB.
Methods: A prospective observational study was conducted in consecutive patients with morbid obesity aged between 18 and 59 yrs and enrolled in the bariatric surgery program of the Obesity Surgery Unit of our hospital from June 2007 through June 2010, with two years postoperative follow-up. Participants were divided into two groups according to their participation in Cognitive Behavioral Therapy or not. Over a 3-month period, CBT was applied in 12 2-h sessions. The main dependent variables studied were body weight and height, from which we calculated BMI and percentage of excess weight lost (weight lost x 100)/(initial weight-ideal weight), classifying patients as successful (E ) those with EPP > 50%, and unsuccessful (NE) those with EPP <50%. Participants were also, assessed for general (stress, anxiety, depression and self-esteem) and specific (binge eating and food craving) psychopathology.
Results: Of the 35 patients with bariatric surgery, 30 responded postoperative evaluations, 16 underwent CBT before CB and 14 underwent surgery without receiving psycho-nutritional therapy, (76% female) with a mean age of 41 ± 9.5 years. The mean baseline BMI was 42 ± 10 and 45% of patients were classified as super obese (BMI: 56 ± 6). Mean excess weight loss (EPP) was 77%. According to the EPP were classified as "successful" (S) (59%) and "unsuccessful" (U) (41%). Of the patients assigned to S, 94% received CBT (15 individuals of 17 total), compared with only 12% who did not receive (2 individuals of the 17 total) with statistically significant differences (p < 0.05). Also, the S patients appeared to be significantly less anxious and stressed and have higher self-esteem (P < 0.05). Regarding specific psychopathology, the food craving guided by hunger, loss of control over food intake and guilt was lower in patients who achieved > 50% of EPP (p < 0.04, p < 0.001, p < 0.001, respectively). It was also noted that these patients were plans to eat less and ate less for positive reinforcement (p < 0.03 and p < 0.000, respectively) than the patient group NE.
Conclusions: Patients who achieved successful results in the evolution of weight loss at two years of CB are mostly (94%) who received CBT, presenting lower psychological comorbidity than NE. CBT could positively influence postoperative outcomes.

Key words: Morbid obesity. Bariatric surgery. Cognitive behavioral theraphy.

Introducción

La obesidad se ha convertido en una pandemia global con implicaciones significativas en la salud pública a nivel social, económico y sanitario¹. En España, el índice de obesidad entre la población adulta es del 13,6 % y la prevalencia de obesidad mórbida (OM) es del 0,2%². El coste del tratamiento de la obesidad supone alrededor del 7% del presupuesto nacional de salud³.

Este tratamiento quirúrgico permite una reducción de peso relativamente rápida y efectiva a largo plazo⁵. Aunque la CB no trata la etiología de OM, es una intervención efectiva que logra una reducción del 40-60% del exceso de peso⁶. Además, la cirugía contribuye al alivio de la comorbilidad somática⁷, a la mejora del funcionamiento psicosocial y al aumento de la calidad de vida⁸.

Sin embargo, este tratamiento no muestra los mismos resultados en todos los pacientes, debido a una serie de factores no quirúrgicos que pueden influir en la capacidad del paciente para adaptarse a las condiciones postoperatorias⁹.

Además del desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético, pueden coexistir con la obesidad otros factores psicológicos o conductas patológicas (ansia por la comida, atracones de comida, picar entre horas, etc.) que impiden la adherencia al tratamiento e interfieren en la puesta en práctica de las pautas terapéuticas^10-12.

De hecho, se ha constatado que la pérdida de peso derivada de la CB y el mantenimiento del peso perdido dependen de varios factores, entre ellos, el estado psicológico del paciente^10-12.

Por ello, a pesar de los beneficios de la CB en el tratamiento de la obesidad, los factores psicológicos pueden tener un papel influyente en la evolución postoperatoria^13,14 y ser predictores de los resultados de la intervención quirúrgica.

A pesar de que numerosos autores recomiendan incluir la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como complemento para lograr mejores resultados^15-18, en muy pocos casos las personas que van a someterse a este tipo de cirugía participan en un programa supervisado de pérdida de peso y de modificación de la conducta alimentaria antes de dicha cirugía.

Desde el año 2007, nuestro grupo de estudio ha incorporado la TCC como parte imprescindible y obligatoria del programa de CB en pacientes con OM.

Por tanto, en el presente trabajo nos proponemos evaluar la efectividad de la CB en la pérdida de peso postoperatoria comparando los resultados de pacientes que han recibido TCC con los resultados de pacientes que no la han recibido.

Se realizó un estudio observacional y prospectivo siguiendo nuestro trabajo en la práctica clínica habitual. No se realizó una selección previa de los pacientes del estudio.

Sujetos de estudio: Se incluyeron pacientes entre 18 y 59 años con OM del programa de CB de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, entre enero de 2007 y junio de 2010, realizando seguimiento postoperatorio hasta junio de 2012.

Tras 24 meses de la intervención quirúrgica se recogieron de forma sistematizada los criterios diagnósticos para psicopatología general y específica de los trastornos de la conducta alimentaria utilizando test psicométricos validados para la población española (tabla I).

Los pacientes firmaron un consentimiento informado para su inclusión en el estudio y todos los procedimientos aplicados fueron aprobados por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital.

Se compararon dos grupos de estudio: Grupo 1) Pacientes incluidos en el programa de CB antes de la implementación de TCC (desde enero a mayo de 2007). Grupo 2): Pacientes incluidos en el programa de CB a partir de la implementación de TCC (desde junio de 2007).

Durante la etapa preoperatoria y desde la perspectiva de un programa de intervención psico-nutricional más amplio, se aplicó TCC basada en las directrices de Faiburn et.al.^19,20 durante 3 meses en 12 sesiones de 2 horas cada una. Los procesos tratados y las técnicas utilizadas se detallan en la tabla II.

Las primeras 5 sesiones se centraron en mejorar los hábitos alimentarios y en aumentar la actividad física a través del uso de estrategias comportamentales, como el auto-registro de la dieta alimentaria y de la actividad física, estrategias de control de estímulos externos y establecimiento de metas. En las sesiones restantes, se enseñaron estrategias para mantener los nuevos hábitos adquiridos y se introdujeron técnicas de reestructuración cognitiva en donde los pacientes aprendieron a reconocer y modificar los pensamientos relacionados con el peso, a resolver problemas y a prevenir recaídas.

Cada sesión incluía: 1) control del peso y, 2) revisión de las tablas de auto-registo de la dieta alimentaria y de la actividad física. Este material permitía, a su vez y de forma secuencial, tratar diferentes aspectos cognitivos y nutricionales con los pacientes.

Variables de estudio: las principales variables dependientes estudiadas fueron el peso corporal y la estatura, a partir de las cuales se calculó el IMC y el porcentaje de exceso de peso perdido (Peso perdido x 100)/(Peso inicial-Peso ideal)^21,22

En cuanto a la comorbilidad psicológica se examinaron psicopatología general (estrés, ansiedad, depresión y autoestima) y específica de la conducta alimentaria (trastorno por atracón y ansia por la comida).

Para valorar los resultados de la evolución de la CB a los 24 meses postoperatorios, los pacientes se clasificaron según las recomendaciones de las sociedades científicas (21) como exitosos (E), aquellos que lograron perder > 50% del exceso de peso, y no exitosos (NE), los que perdieron < 50% del exceso de peso.

Análisis estadístico

Los datos numéricos se expresan en porcentajes y media ± DE. La comparación entre las variables cualitativas se realizó mediante la prueba del Chi cuadrado y la comparación entre las variables cuantitativas se realizó mediante el test de Student. El nivel de significación estadística se estableció en P < 0,05. Para la realización de los cálculos estadísticos se utilizó el programa informático SPSS^® versión 15.0 (Chicago, USA).

Resultados

La muestra inicial estaba formada por 110 pacientes que cumplían criterios de inclusión en el programa de CB. Cuatro pacientes no se intervinieron por rechazar la cirugía y 106 se mantuvieron en lista de espera quirúrgica, por lo tanto la muestra de pacientes intervenidos estaba constituida por 35 individuos.

Las intervenciones se realizaron entre junio de 2007 y junio de 2010. De los 35 pacientes operados, 30 respondieron a la valoración postcirugía. Cinco de ellos se perdieron y no se pudieron localizar para la prueba final. De estos 30 pacientes, 16 pasaron por TCC antes de la CB y 14 fueron intervenidos sin recibir terapia pisco-nutricional.

Por tanto, en el estudio se incluyeron 30 pacientes (76% mujeres) con edad media de 41± 9,5 años. A todos ellos se les realizó una tubulización gástrica. El IMC basal medio fue de 42 ± 10 y un 45% de los pacientes fueron clasificados como superobesos (IMC: 56 ± 6). La media de exceso de peso perdido (EPP) fue de 77%.

No hubo diferencia en los datos demográficos entre los E y los NE.

Las características psicológicas de los pacientes se detallan en la tabla III.

Se encontraron diferencias significativas en la incidencia de trastornos psicológicos entre los pacientes catalogados como E y NE. En concreto, los individuos E resultaron estar menos ansiosos y estresados y tener mayor autoestima que los que consiguieron un menor porcentaje de EPP (E) (P < 0,05).

En cuanto a la psicopatología específica, por un lado, el ansia por la comida guiada por el hambre, la pérdida de control sobre la ingesta alimentaria y el sentimiento de culpa fue menor en los pacientes que lograron un adecuado EPP (p < 0,04, p < 0,000, y p < 0,000, respectivamente). También se observó que el grupo de pacientes E hacían menos planes para comer y comían menos por refuerzo positivo (p < 0,03 y p < 0,000, respectivamente) que el grupo de pacientes NE. Por otro lado, si bien la sintomatología de trastornos de la conducta alimentaria (identificada mediante el cuestionario EDE-Q) no mostró diferencias significativas en la puntuación total, concretamente en las subescalas de preocupación por la comida y por el peso fue menor en el grupo de pacientes E que en el grupo de pacientes NE (p = 0,001 y p = 0,003, respectivamente).

Discusión

La literatura ha propuesto que las personas obesas llegan a padecer esta patología porque no logran controlar sus impulsos fisiológicos del hambre^23-25. Estos factores biológicos, no son sólo una manifestación orgánica, pues están modulados por factores cognitivos y/o emocionales que afectan a la ingesta impulsiva de alimentos^16,26,27. Por tanto, estos pacientes tienen una relación con la comida que va más allá de una necesidad nutricional.

Además, la obesidad está asociada a una elevada comorbilidad psicológica, siendo las manifestaciones mas frecuentes: ansiedad, depresión y trastornos de la conducta alimentaria^28-30.

Nuestros resultados demuestran que aquellos pacientes cuya psicopatología fue tratada mediante TCC lograron mayor EPP y se catalogaron casi en su totalidad (88%) como exitosos.

Igualmente, los pacientes exitosos hicieron menos planes para consumir alimentos, pues aprendieron a consumir los alimentos que "conocen" como adecuados y saludables para su enfermedad. A pesar de que podría considerarse una limitación del estudio, ya que estos cambios conductuales podrían deberse a la información psico-nutricional que se llevó a cabo de forma paralela a la TCC, cabe destacar que los pacientes controles postoperatorios (que no pasaron por la TCC) también recibieron educación nutricional y siguieron un régimen de alimentación pautado. En consecuencia, las herramientas psico-nutricionales para la adherencia postoperatoria estuvieron disponibles para todos los pacientes por igual. De hecho, puede parecer sorprendente que después de una cirugía mayor algunos pacientes tengan dificultades para adherirse a las pautas nutricionales indicadas. Sin embargo, se ha encontrado que algunos rasgos de personalidad entre las personas con OM, incluyendo hipersensibilidad y pobre control de impulsos, afecta la adherencia a las exigencias conductuales y emocionales que conlleva la CB³³.

Por otra parte, fueron también los pacientes exitosos los que buscaron menos refuerzo positivo porque quizás entendieron que el comer no tiene que estar acompañado necesariamente de emociones fuera de control, sino que puede ser un acto conciente y responsable. A su vez, dichos pacientes también sintieron menos sensación de hambre probablemente porque al "saber" qué, cómo y cuándo comer, el componente fisiológico estuvo controlado. Pues si bien tras la CB se incrementa la saciedad y disminuye la rapidez con la que se come³⁴, existe evidencia de que los pacientes con anormalidades psicológicas preexistentes continúan manifestando patrones alimentarios patológicos, como atracones y desinhibición^35-37.

Los pacientes exitosos mostraron menor desinhibición ante la comida asociada al aumento del autocontrol sin necesidad de restringir la ingesta, reduciendo así al mínimo las influencias emocionales. Posiblemente este hecho ocurra a raíz del menor sentimiento de culpa, porque cada acto relacionado con el comer se hace consciente y se trabaja para controlarlo. Por tanto, durante la etapa de post-tratamiento psicológico los pacientes comprenden que el alimento sirve para nutrir al organismo a nivel físico y no debe servir para aliviar emociones negativas (p.e.: ansiedad, depresión...).

Finalmente, los pacientes exitosos mostraron menor preocupación por la comida y por el peso que los no exitosos, por un lado, porque tal vez pasaron del desconocimiento de lo que ingerían y cómo afectaba a su estado físico a una mayor conciencia de enfermedad gracias a la TCC. Por otro lado, por la evidente pérdida de peso fruto tanto de la cirugía como de los cambios conductuales alimentarios realizados y de la estabilidad emocional conseguida³⁸. De hecho, y a pesar de que la CB es considerada por muchos profesionales como el tratamiento más exitoso de los últimos tiempos⁶, hay muchas personas con OM que no se adaptan al tratamiento y claramente fracasan en los resultados postoperatorios³⁹.

Si bien es cierto que la pérdida masiva de peso tras la CB puede mejorar el perfil psicológico de estos pacientes, y podría ser una limitación en la interpretación de nuestros datos, esta mejoría ha demostrado no ser duradera. Diversos estudios demuestran que tras algún tiempo (6, 12 ó 24 meses) la psicopatología emerge nuevamente y los pacientes se encuentran decepcionados con los resultados porque descubren que no sólo era el peso lo que alteraba su bienestar^40,41.

Por tanto, considerando el importante papel de los factores psicológicos en los resultados de la CB y el hecho de que la cirugía puede modificar profundamente la situación personal y social de los pacientes a corto y largo plazo^31,32, es fundamental que los pacientes candidatos a CB formen parte de un programa que incluya: 1) una evaluación pre-quirúrgica²⁸ y 2) un tratamiento psicológico previo y posterior a la cirugía, para promover una mayor estabilidad psicológica y favorecer el mantenimiento del peso perdido. Dichos programas deben considerar las características individuales de los pacientes como predictores de éxito/fracaso para evaluar los cambios en el manejo efectivo del control de impulsos gracias a una mayor regulación y autoconciencia emocional.

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Dirección para correspondencia:
Verónica Abilés
Unidad de Cirugía
Hospital Costa del Sol
Autovía A-7, km 187
C/ Ramón y Cajal, 7
29603 Marbella. Málaga. España ]]> E-mail: veroabiles@hotmail.com

Recibido: 25-II-2013
Aceptado: 27-V-2013.