REVISIÓN

Revisión sistemática sobre la caries en niños y adolescentes con obesidad y/o sobrepeso

Systematic review about dental caries in children and adolescents with obesity and/or overweight

María González Muñoz¹, Milagros Adobes Martín¹ y Javier González de Dios²

¹Departamento de Odontopediatría. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Valencia
²Departamento de Pediatría. Hospital General Universitario de Pediatría. Universidad Miguel Hernández. Alicante. España

RESUMEN

Introducción: Obesidad y el sobrepeso (O/SP) infantil han alcanzado caracteres de epidemia y son un factor de riesgo de enfermedades crónicas graves para la salud. El objetivo es realizar una revisión sistemática (RS) sobre la relación de O/SP con caries en pediatría.
Material y métodos: RS de la literatura 2007-2011 en fuentes de información terciaria (Trip, Cochrane y NGC), secundaria (PubMed, IME, IBECS y MEDES) y primarias (revisión de referencias).
Criterios de inclusión: Pacientes (niños de 0-18 años), factor de riesgo (O/SP) y variable de interés (primaria: caries; secundarias: resto patología bucodental).
Datos recogidos: Autor, año, país, tipo de estudio, edad pacientes, casos (con O/SP) y controles (con índice de masa corporal -IMC- normal o bajo), estado socioeconómico, prevalencia de caries y otros resultados en salud bucodental.
Resultados: Se localizaron un total de 48 documentos, de los que 37 cumplieron los criterios de búsqueda de la RS, distribuidos temporalmente: 6 artículos del año 2007, 6 del 2008, 5 del 2009, 11 del 2010 y 9 del 2011. Presentaron un grado de heterogeneidad muy amplio (en pacientes, intervención, variable principal de interés y tipo de diseño), lo que no permite aplicar síntesis cuantitativa (metanálisis) de los datos, pero si cualitativa. Los estudios son discordantes respecto a la relación entre IMC y frecuencia de caries (CAOD, caod).
Conclusiones: La RS permite al odontólogo y pediatra conocer la potencial relación entre O/SP y caries dental.

ABSTRACT

Introduction: Obesity and overweight (O/OW) in children have reached epidemic character and both are a risk factor for chronic serious health problems. This study was perfomed in order to research the relationship between O/OW and dental caries.
Matherial and methods: A SR was conducted between 2007-2011 in tertiary information sources (Trip, Cochrane and NGC), secondary (PubMed, IME, MEDES IBECS) and primary (reference checks).
Inclusion criteria: Patients (children 0-18 years), risk factor (O/OW) and outcomes (primary: caries, secondary: other oral pathology).
Data collected: Author, year, country, type of study, patient age, cases (with O/OW) and controls (body mass index-BMI-normal or low), comorbidities, socioeconomic status, prevalence of caries and other results in oral health.
Results: Forty-seven documents were located, 37 of them met the criteria of the RS, temporarily distributed in 2007 (6 articles), 2008 (6), 2009 (5), 2010 (11) and 2011 (9). They presented a very wide degree of heterogeneity (in patients, intervention, primary outcome and type of design), which does not allow to apply quantitative synthesis of data (meta-analysis). Studies are conflicting regarding the relationship between BMI and frequency of dental caries (DMFT, dmft).
Conclusions: Systematic review allows dentists and pediatricians to know the relationship between O/OW and dental caries.

Key words: Obesity. Overweight. Dental caries. Oral health. Infants. Preschool. Children. Adolescent. Systematic review.

Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia a nivel mundial y ya es uno de los problemas de salud pública más importantes del siglo XXI. El problema es mundial y la prevalencia ha aumentado a un ritmo alarmante, especialmente en los países desarrollados en donde se convierte en el cuadro clínico de malnutrición más importante en el niño y adolescente. Tanto en Europa como en EE.UU., desde los años 90 hasta hoy, la incidencia de la se ha duplicado. En España el estudio enKid estima la prevalencia de obesidad en el 13,9% y la de sobrepeso en el 12,4%; la prevalencia de obesidad es superior en varones y en el grupo de 6 a 13 años¹.

La obesidad-sobrepeso es el arquetipo de proceso multifactorial que se asocia a comorbilidades importantes en la edad pediátrica y, además, es un factor de riesgo de enfermedades en la edad adulta. Los niños obesos y con sobrepeso tienden a seguir siendo obesos en la edad adulta y tienen más probabilidades de padecer a edades más tempranas enfermedades no transmisibles y enfermedades crónicas graves para la salud, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebro-vasculares, algún tipo de cáncer y, también, peor salud bucodental (SBD)².

En relación con la SBD, la obesidad se ha visto relacionada con mayor incidencia de caries, enfermedad periodontal, pérdida de piezas dentales, xerostomía, lesiones traumáticas de dientes y otras patologías (ej. apnea obstructiva del sueño)^3-5. De todas ellas, la caries es la patología dental más estudiada en esta población de pacientes con elevado índice de masa corporal (IMC).

Parece claro que pediatras y odontólogos se tienen que implicar en la atención y cuidado de la obesidad y sobrepeso infantil, pues es una forma de mejorar la SBD de estos pacientes. Hay numerosos estudios que intentan relacionar la obesidad y sobrepeso en la infancia con la SBD, si bien la mayoría son revisiones narrativas^3-9. El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática (RS) de la relación de la obesidad y/o sobrepeso en la infancia y adolescencia con la caries.

Material y método

• Tipo de estudio: RS de la literatura sobre la presencia de caries en pacientes pediátricos (0-18 años) con obesidad y sobrepeso infantil (según la definición adoptada por los distintos estudios, en una gran mayoría planteado por medio del IMC). La revisión se ha realizado en base a las actuales normas de Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions¹⁰ y siguiendo los criterios de calidad actualizados de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)¹¹ para los artículos de este tipo de diseño.

• Periodo de estudio: últimos 5 años (2007-2011). Fecha de búsqueda: diciembre de 2011.

• Fuentes de información: búsqueda estructurada en las distintas fuentes de información bibliográfica (terciaria, secundaria y primaria), con la siguiente estructura de búsqueda.

1. Fuentes de información terciaria internacionales (Tripdatabase, Cochrane Library Plus, National Guideline Clearinghouse) y nacionales (Excelencia Clínica y GuiaSalud). Búsqueda preferencial en Advanced Search, y se han utilizado las siguientes palabras clave del Medical Subject Headings (MeSH): "obesity", "dentistry", "oral health" y "dental caries" y sus equivalentes en español.

2. Fuentes de información secundaria internacionales (PubMed y SciELO) y nacionales (Índice Médico Español, Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud y Medicina en Español). Similares palabras clave; "obesity", "dentistry", "oral health" y "dental caries" (y sus equivalentes en español). En PubMed realizamos tres tipos de búsqueda con el término booleano AND: "obesity AND dentistry", "obesity AND oral health" y "obesity AND dental caries". Utilizamos como limitadores sólo el tipo de lenguaje (inglés, francés, español) y la especie (humanos), considerando todos los tipos de artículos e intervalos de edad comprendido de 0 hasta los 18 años.

3. Fuentes de información primaria: revisión de la bibliografía relevante en cada uno de los artículos seleccionados en la búsqueda previa.

• Criterios de selección. Se realizó una selección inicial a partir del título y resumen del artículo. Tras la lectura del artículo completo por dos autores (MGM y JGdD) se incluyeron los trabajos pertinentes con el objetivo de estudio respecto a la población de estudio (niños y adolescentes entre 0 y 18 años), variable principal de estudio (caries) y factor de riesgo (obesidad y/o sobrepeso). Las discrepancias se resolvieron con el tercer autor (MAM).

• Recopilación de datos para la síntesis de resultados. De cada uno de los artículos seleccionados se extrajeron los siguientes datos: autor, año, país (y lugar de estudio), diseño del estudio, edad de los pacientes, número de pacientes (distribuidos según IMC en obesidad, sobrepeso, riesgo de sobrepeso, normopeso y bajo peso), comorbilidades asociadas, estado socioeconómico, variables principal de resultado (caries) y otros resultados de interés sobre SBD.

La variable de estudio principal fue la presencia de caries, medida con distintos índices (Anexo): CAOD (índice de caries, ausencias y obturaciones en dentición permanente), caod (índice de caries, ausencias y obturaciones en dentición temporal), CAOS (índice de caries, ausencias y obturaciones en dentición permanente por unidad de superficie), caos (índice de caries, ausencias y obturaciones en dentición temporal por unidad de superficie), COD (índice de caries y obturaciones en dentición permanente), cod (índice de caries y obturaciones en dentición temporal), COS (índice de caries y obturaciones en dentición permanente por unidad de superficie), y cos (índice de caries y obturaciones en dentición temporal por unidad de superficie).

• Análisis estadístico. Los artículos seleccionados presentaron un grado de heterogeneidad muy amplio (en pacientes, intervención, variable principal de interés y tipo de diseño de estudio), lo que no permite aplicar síntesis cuantitativa (metanálisis) de los datos. La heterogeneidad se refiere a la variabilidad que existe entre los resultados de los distintos estudios incluidos en una RS. Entre las diversas técnicas estadísticas que permiten cuantificar la existencia de heterogeneidad, hemos utilizado el test de I2, que describe el porcentaje de variabilidad en los estimadores puntuales que se debe a diferencias reales entre éstos más allá del azar. Valores < 20% representan mínima variabilidad, entre 20 y 50%, variabilidad moderada y valores > 50% representan heterogeneidad importante.

Resultados

Los estudios recuperados estaban realizados en los siguientes países: 11 en EE.UU.^7-9,15-22; 4 en Brasil^23-26; 3 en India^27-29, Suiza^30-32 y México^33-35; 2 en Alemania^36,37 e Irán^3,38; y uno solo en Francia³⁹, Finlandia¹²,Tailandia⁴⁰, Dinamarca¹³, Turquía¹⁴, Italia⁴¹, Nueva Zelanda⁴², Suecia⁴³, Chile⁴⁴ y Cuba⁴⁵.

Los artículos eran estudios observacionales, bien transversales (24 artículos), longitudinales (5), estudios de casos y controles (2) y cohortes (2).

Estos estudios correspondían a poblaciones con distintos niveles socioeconómicos, tal como se indica en las tablas I a V. Las edades de estudio son muy variables, con un intervalo que comprende entre los 0 y los 19 años y gran solapamiento. Si bien, la mayoría de los estudios se podrían clasificar principalmente en tres grupos de edad: preescolares (< 6 años)^{17,20,23,26,33,35}, escolares (6-12 años)^{12,14,22,24,25,31,34,36-38,41,46} y adolescentes (> 12 años)^{3,13,19,28,30,39,40}.

El tamaño muestral de los estudios fue muy variable, oscilando entre 82 pacientes³⁹ y 4.606³¹. La comparación de la presencia de caries y otra patología bucodental se estableció entre pacientes con IMC elevado (clasificados como obesidad, sobrepeso o riesgo de sobrepeso) y aquéllos con IMC normal o bajo (clasificados como normopeso o bajo peso).

La heterogeneidad de los diferentes estudios encontrado sólo ha permitido un análisis cualitativo de los estudios (no siendo posible aplicar metanálisis). En nuestra RS apreciamos una marcada diferencia en la dirección de los estudios: en algunos se encuentra relación entre IMC y caries (directa en unos e inversa en otros), y en otros no.

a) Artículos que encontraron relación entre IMC y caries: 19 artículos asociación, bien directa o inversa, entre IMC y caries.

a1) Artículos con asociación directa: 14 artículos^{3,15,21,25,28,30-32,35-37,39,43,45} en los que existe una relación positiva entre incremento de IMC (riesgo de sobrepeso, sobrepeso y/o obesidad) y caries.

a2) Artículos con asociación inversa: 5 estudios^{9,18,22,34,40} en donde aquellos niños con mayor IMC presentaban menor número de caries.

c) Artículos que relacionaron el IMC/caries con otras variables de interés: aunque la variable de estudio principal de nuestra RS fue la prevalencia de caries entre la población de niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad, encontramos algunos otros datos de interés relacionados con la SBD. La relación entre caries y obesidad es compleja y varía dependiendo de muchos factores, como la edad, género, raza, estado socioeconómico.

- Caries y tipo de escuelas: algunos autores detectaron diferencias entre los niños que pertenecía a escuelas públicas o privadas. En el estudio de Granvile-Garcia y cols.²³, el CAOD fue significativamente mayor en escuelas públicas que privadas (p < 0,0001); Swati Triphati y cols.²⁷ encontraron mayor frecuencia de caries en niños normopesos de escuelas públicas en comparación con los obesos (0,385 vs 0,177); también Cinar y cols.¹⁴ refieren peor SBD en las escuelas públicas y se refuerza con el hecho de que los niños de las escuelas públicas presentaban menor frecuencia de cepillado dental respecto a las privadas (32% vs 44%; p = 0,008). Todo esto es contradictorio con otros estudios, como Prashant y cols.²⁹, en donde la proporción de caries en ambas escuelas no presentó diferencias significativas (56,5% en públicas y 43,3% en privadas) y la media de caries y el número de niños obesos fue significativamente mayor en escuelas privadas. Algunos estudios^15,17,31 encuentran que un menor estado socioeconómico está asociado con un aumento en el índice de caries. Otros^12,24,38 no encontraron relación entre caries y tipo de escuela, estado socioeconómico^22,33,34 o áreas rurales y urbanas⁴⁰.

- Caries y tipo de etnia: D'Mello y cols.⁴² muestran que en relación con la etnia, los pertenecientes a las Islas del Pacifico y los Maori presentan más obesidad que europeos o asiáticos. Hong y cols.¹⁷ relacionaron caries y obesidad en hispanos (p = 0,02) y en negros no hispanos (p = 0,01). Cinar y cols.¹² aportan que los niños turcos, en comparación con los finlandeses, son más obesos (28% vs 20%; p < 0,001) y tienen peor SBD (CAOD > 0 84% vs 33%; p < 0,001).

- Caries, género y edad: algunos estudios no encontraron diferencia significativa entre sexo y estado nutricional y/o caries^35,44 y otros sí. Willerhausen y cols.³⁶detecta que los niños tienen mayor IMC (70%) frente a las niñas (30%) y se refleja con más caries a más edad (p = 0,001) y mayor IMC (p = 0,0061), y más frecuente en niños (p = 0,0334). Y concuerda con el estudio de Honne y cols.²⁸ en el que en el modelo de regresión encontraron asociación significativa para el género (niños OR = 2,09, IC 95% 1,01 a 4,33).

- Otras variables de SBD estudiadas en los artículos encontrados en la revisión: facetas de desgaste dental¹⁹, inflamación gingival⁴³, hipoplasia del esmalte²⁴, higiene y marcadores del sistema inflamatorio²¹, índice de higiene O'Leary³³, índice periodontal comunitario¹⁴, etc.

d) Prevalencia de caries: esta valoración se realiza en los distintos estudios con escalas de medida diferentes, si bien se concentran en índices para la dentición temporal y para la dentición permanente (anexo).

La frecuencia de caries fue muy heterogénea: 17,9%³⁵, 19,1%²⁷, 37%¹⁵, 56%⁷, 62%¹³, 71,8%²⁴, 77%³³ y 79,5%⁴⁴. Por países, los estudios detectados encuentran diferencias entre países: menor prevalencia en México³⁵ y mayor en Chile⁴⁴.

El caod muestra también una gran variación: 11,8, como valor máximo encontrado para niños entre 2-5 años estadounidenses²⁰ y 1,08 como valor mínimo encontrado para niños de 4-5 años mejicanos³⁵. Del mismo modo ocurre con el CAOD: encontramos el menor índice (CAOD = 0,54) en niños de 11 años en México³⁴ y el mayor índice (CAOD = 2,9) en Brasil para niños de 12 años²⁴. La edad de 12 años, es la elegida como referencia a nivel mundial para conocer y comparar la prevalencia de caries, edad en la que el recambio de la dentición temporal por la definitiva se ha realizado.

Discusión

La caries es una enfermedad infecciosa crónica, transmisible y multifactorial. Según el diagrama de Keyes (modificado por Newbrun) es el producto de la intervención de tres factores: hospedador, microbiota y dieta (y de esa interacción de los tres factores por un tiempo suficiente).

Realizamos una RS actualizada de la literatura científica en relación con la presencia de caries y un problema de salud pública de primer orden (la obesidad y/o sobrepeso). Nuestro estudio muestra que la relación entre caries y obesidad infantil no está clara: no se conoce si realmente hay asociación entre ellas o, simplemente, coexisten en el tiempo, ya que comparten etiología común y/o factores contribuyentes similares. En nuestra RS apreciamos esta misma disyuntiva en la dirección de los estudios.

Respecto a la asociación positiva directa entre caries e IMC, la mayoría de estos estudios encuentran que es debida a que el aumento de peso es por la dieta, sobre todo por la elevada frecuencia de consumo de azúcares y comidas entre horas, que da lugar a un incremento en el número de microorganismos cariogénicos. Otra posible explicación, según Modéer y cols.⁴³, es el que los niños obesos presentan menor tasa de saliva total estimulada que los normopesos (1,2 vs 2,0 ml/min, p < 0,001) y una mayor inflamación gingival (p < 0,001). Esto concuerda con Pannunzio y cols.²⁵, quienes afirmaron que niños con mayor IMC presentaron alteraciones en la composición de la saliva (concentración de fosfatos, ácido sialicílico libre, proteínas y actividad de la peroxidasa) como factores favorables para condicionar caries.

Respecto a la asociación positiva inversa entre caries e IMC, algunos autores intentar explicarlo en base a la hipótesis de que los niños que comen menos, toman más alimentos entre horas (con más azúcares) y menos en la comida principal (con más proteínas y grasas) que los que presentan obesidad/sobrepeso; ese aumento de la exposición a azúcares de las comidas entre horas es lo que aumentaría el riesgo de caries⁴⁰. Otros autores³⁴plantean hipótesis diversas para esta asociación inversa: en parte lo justifican porque los padres que identificasen a sus hijos con sobrepeso intentarían disminuir la ingesta de azúcares en la alimentación de sus hijos; y, también plantean si los niños con sobrepeso pudieran provenir de familias con mejor acceso a los servicios dentales. Y, finalmente, otros explican la alta prevalencia en caries en pacientes con bajo peso debido a que estos niños tienen un peor estado nutricional por un bajo estado socioeconómico y pocos conocimientos sobre salud general y oral²⁹.

En relación con los estudios que no encuentran asociación entre caries e IMC, es posible que pueda ser debida a una alta experiencia en caries de la muestra, caries no detectadas a esas edades o tamaño muestral reducido asociado a corto periodo de seguimiento^16,42. Los valores de caries pueden estar infraestimados debido a que en todas las exploraciones no se recogieron el peso, la talla y la presencia de caries; en otros estudios solo se tuvo en cuenta la presencia de lesiones, sin incorporar las restauraciones y las pérdidas por motivo de caries como parte de ésta, lo que llevo a encontrar baja prevalencia de caries (y, probablemente, un resultado con sesgo). Cuando la prevalencia de caries es muy baja, la relación entre obesidad/sobrepeso con caries no puede ser establecida^16,28. Por otro lado, algunos autores apoyan la teoría de que una alta ingesta de hidratos de carbono predispone a la aparición de caries de aparición temprana iniciales, dando como resultado un aumento de peso. Pero, a medida que estás caries progresan y se hacen más dolorosas, alteran la función masticatoria, disminuyen ingesta y sueño, con posterior descenso del IMC.

Otros resultados de interés merecen una reflexión, como es la peor SBD en niños pertenecientes a escuelas públicas, lo que refleja unos peores hábitos de higiene oral, visitas al dentista de forma irregular y mayor índice de caries, probablemente debido a una peor alimentación (cuantitativa y cualitativamente) que da lugar a déficits proteicos o energéticos directamente relacionados con disminución de saliva¹⁴. Todo esto es contradictorio con otros estudios, que encuentran mayor caries en escuelas privadas y plantean que puede ser debido al consumo de refrescos o chocolates (que son más accesibles y más fácilmente adquiridos en ese entorno) y se ha comprobado que está asociado a una disminución de vitaminas y minerales y a un exceso de hidratos de carbono y a comer entre horas³⁰.

Aunque la fortaleza principal es el diseño del estudio, una RS realizada en base a las normas de Colaboración Cochrane¹⁰ y la lista guía de comprobación PRISMA¹¹ en cada uno de sus apartados, lo que garantiza la sistemática de trabajo, también debemos considerar algunas limitaciones. Las limitaciones del estudio vienen condicionadas, principalmente, por la calidad de los estudios y por la heterogeneidad de los mismos.

La calidad de los estudios es generalmente baja, con diseños débiles (principalmente estudios observacionales) y, por tanto, con importante posibilidad de errores sistemáticos (sesgos) y aleatorios, además de no permitir obtener pruebas de causalidad. En algunos casos se recurre a encuestas cumplimentadas por padres y/o hijos, encuestas siempre sometidas a un alto nivel de subjetividad. No en todos los estudios los examinadores fueron previamente capacitados para la obtención de variables y en pocos trabajos se realizó formalmente un análisis de concordancia intra e interobservadores (Kappa). La baja calidad de los estudios condiciona la validez interna (o rigor) de los propios resultados.

- Paciente o población: los intervalos de edad de la población pediátrica en estudio ha variado mucho, así como la clasificación de los pacientes en base al IMC.

- Exposición o factor de riesgo: en este caso se han considerado distintos subgrupos dentro del IMC elevado (riesgo de sobrepeso, sobrepeso y obesidad) y con puntos de corte muy variables en los distintos trabajos.

- Comparación: de la misma forma se han considerado distintos subgrupos dentro del IMC normal o bajo (normopesos, delgados) y con puntos de corte muy variables en los distintos trabajos.

- Outcome o variable resultado principal: normalmente la caries, estudiada en diferentes momentos, con diferente método y con diferentes índices (si bien, los más empleados para dentición temporal y permanente vienen referidos en el Anexo). Estos índices utilizados presentan algunas limitaciones que podían haberse solventando haciendo uso de otros índices como el ICDAS II o el SiC para establecer un consenso en el criterio de detección de la caries.

- Tiempo: en el caso de los estudios transversales ha variado la edad (o edades) de estudio de los pacientes; en el caso de los estudios longitudinales también han variado los años de seguimiento.

La elevada heterogeneidad de los estudios puede condicionar la validez externa o generalización de los resultados. Asimismo, condiciona la imposibilidad de realizar síntesis cuantitativa de los resultados (metanálisis).

En conclusión y como hipótesis inicial, se sabe que el consumo frecuente de carbohidratos y azúcares refinados están frecuentemente asociados a la aparición de lesiones de caries y que tal consumo también se asocia con el sobrepeso y obesidad infantil. De esta forma, era plausible plantear que los niños con malnutrición por exceso (elevado IMC) tendrían una mayor probabilidad de tener más caries y peores indicadores de salud oral. Sin embargo, no se corrobora en nuestra RS esta hipótesis. Se ve que aproximadamente la mitad de los artículos muestran relación entre el estado nutricional y caries, mientras que el resto no encuentran tal relación. Tal situación deja al descubierto la complejidad de esta relación (si realmente existiera) o si sólo coexisten en el tiempo por tener etiología y factores comunes.

En base a nuestros resultados podemos establecer las siguientes recomendaciones:

- Recomendaciones para la práctica: aunque la asociación entre caries y estado nutricional en la infancia y adolescencia es confusa, los odontopediatras y pediatras deben seguir poniendo énfasis en educar a los padres y niños acerca de la nutrición (evitar el sobrepeso/obesidad y poner énfasis en el papel de los azúcares e hidratos de carbono refinados) y de la importancia de la higiene oral (cepillado e higiene bucal, papel de flúor, etc).

- Recomendaciones para la investigación: se precisan estudios con mejor diseño (estudios de casos y controles, cohortes prospectivas y ensayos clínicos) y adecuado tamaño muestral para poder responder a la posible relación entre estado nutricional y caries con suficiente poder estadístico.

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Dirección para correspondencia:
María González Muñoz
Departamento de Odontopediatría
Facultad de Medicina y Odontología
Universidad de Valencia
Avda. Eusebio Sempere, 6, 3.^o A
03003 Alicante. España
E-mail: gonmumar@gmail.com

Recibido: 3-III-2013 ]]> 1.^a Revisión: 9-V-2013
Aceptado: 15-V-2013