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Patrón de dieta mediterráneo y occidental en población adulta de un área mediterránea; un análisis clúster

Mediterranean and western dietary patterns in adult population of a mediterranean area; a cluster analysis

Daniel Ciprián¹, Eva M.^a Navarrete-Muñoz^1,2, Manuela García de la Hera^1,2, Daniel Giménez-Monzo¹, Sandra González-Palacios¹, Joan Quiles^2,3 y Jesús Vioque^1,2

¹Departamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández Campus San Juan. España
²CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). España ]]> ³Dirección General de Salud Pública. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana. Valencia. España

Proyectos Consellería Sanitat-Generalitat Valenciana (CTGCA/2002/06; G03/136; ACOMP/2010/115). CIBER de Epidemiología y Salud Pública.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Antecedentes/objetivo: El objetivo de este estudio ha sido identificar patrones dietéticos a partir de los datos recogidos en la Encuesta de Nutrición y Salud de la Comunidad Valenciana realizada sobre una muestra representativa de población adulta y explorar los posibles factores asociados a los patrones identificados.
Metodología: Un total de 1.803 individuos adultos (973 mujeres) participaron en la encuesta de Nutrición y Salud realizada en 1994 en la Comunidad Valenciana. La dieta fue evaluada mediante cuestionario de frecuencia alimentaria (CFA) validado de 93 ítems alimentarios. Las ingestas de alimentos se ajustaron por mil calorías y se crearon 26 grupos de alimentos usando valores estandarizados (z-scores) para la identificación de patrones dietéticos por el método análisis de k-medias prefijando 3 clúster. Se usó regresión logística multinomial múltiple para explorar la asociación entre patrones y variables sociodemográficas, antropométricas y de estilos de vida.
Resultados: Se identificaron tres patrones dietéticos denominados como Prudente, Mediterráneo y Occidental. El patrón Prudente (57,2%) se caracterizó por un consumo intermedio de los principales grupos de alimentos; el Mediterráneo (29,1%) destacó por un elevado consumo de frutas, verduras y pescado; y el Occidental (13,7%) por un alto consumo de carnes rojas, embutidos, platos preparados, croquetas, bebidas azucaradas, dulces, chocolates y bebidas alcohólicas. El patrón Mediterráneo presentó las mayores puntuaciones para varios índices de calidad alimentaria analizados y definidos a priori en la literatura. Usando como referencia el patrón Mediterráneo, los que seguían un patrón Occidental fueron significativamente más jóvenes, un mayor número de hombres y fumadores; los que seguían un patrón Prudente presentaron un mayor número de hombres, no practicaban actividad física regular y menor consumo de alcohol.
Conclusión: De los tres patrones dietéticos identificados como Prudente, Mediterráneo y Occidental en adultos de la Comunidad Valenciana a mediados de los noventa, el patrón Prudente fue el más prevalente, el Mediterráneo el que se asoció a conductas y hábitos de vida más saludables, y el Occidental el menos frecuente aunque fue más seguido entre jóvenes, hombres y fumadores. Se deberían realizar encuestas nutricionales que permitan hacer vigilancia nutricional y analizar la evolución de estos patrones dietéticos y sus posibles efectos sobre la mortalidad en población española.

ABSTRACT

Objective: To identify dietary patterns among participants in a representative nutritional survey in the Valencia Community, and to analyze the association with socio-demographic characteristics and lifestyles.
Methods: Data for this study were from 1803 participants (973 women) in the Nutrition and Health Survey conducted in 1994 on a representative sample of adult population of Valencia Community. Diet was assessed by a validated food frequency questionnaire. Foods intakes were adjusted for 1,000 calories and grouped in 26 groups. Cluster analysis was used to identify dietary patterns using standardized values of the variables (z-scores).
Results: Three dietary patterns were identified and labeled as follows: the Prudent pattern (57.2%), characterized by a low-medium intake of most food of groups; the Mediterranean pattern (29.1%) characterized by high intake of fruits, vegetables, fish, poultry, cheese, and legumes; and the Western pattern (13.7%) characterized by high intake of meat and processed meats, high fat content foods, sweets and sugar, beverages, and alcoholic beverages. The Mediterranean pattern obtained higher scores for known diet quality index defined a priori. Using the Mediterranean pattern as reference, Western pattern included significantly more young people, higher number of men and smokers, and the Prudent pattern higher number of men, lower physical activity and lower alcohol consumption.
Conclusion: Three dietary patterns were identified among participants in the Nutrition Survey of Valencia conducted in the mid-1990S: Prudent, Mediterranean and Western. The Prudent pattern was the most prevalent; the Mediterranean pattern was associated with healthier lifestyles and behaviors; and the Western pattern, the less prevalent although more frequently followed by youth, men and smokers. Further Nutrition Surveys should be carried out to make nutritional surveillance and analyze health effects of these observed patterns.

Key words: Dietary patterns. Cluster analysis. Food intake. Mediterranean pattern.

Abreviaturas
CFA: Cuestionario de Frecuencia de Alimentos.
AHEI: Alternate Healthy Eating Index. ]]> aMED: Alternative Mediterranean Diet Score.
MAS: Score de adecuación de micronutrientes.
FAO: Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la agricultura.
OMS: Organización mundial de la salud.
IMC: Índice de masa corporal.
OR: Odds ratio.
IC: Intervalo de confianza.

Introducción

La investigación de las relaciones entre dieta y salud se ha centrado tradicionalmente en explorar el papel de los nutrientes o alimentos de forma aislada sobre el riesgo de enfermedades no trasmisibles como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y cáncer^1-3. El estudio de patrones dietéticos se ha desarrollado como alternativa y complemento para evaluar el papel global de la dieta y la posible interacción entre nutrientes, alimentos y otros componentes que la integran^4,5.

Por otro lado, las técnicas a posteriori se basan en el uso de técnicas estadísticas para identificar patrones dietéticos a partir de los datos de ingesta de alimentos recogidos de la propia población de estudio. Estos análisis estadísticos fueron aplicados por primera vez por Schwerin en 1982⁷ y en la actualidad existen distintas técnicas estadísticas siendo probablemente el análisis factorial o el análisis clúster los más utilizados ya que permiten agrupar individuos según patrones dietéticos identificados empíricamente⁸. Sin embargo, es aún escaso el número de estudios que han explorado la relación de los patrones dietéticos con relación a factores socioeconómicos y estilos de vida, con unos resultados aún poco consistentes. En este sentido, patrones de dieta considerados como cercanos a una dieta mediterránea o a una dieta denominada como prudente, se han asociado con un mayor nivel socioeconómico, una mayor actividad física regular y un menor consumo de tabaco entre otros^9-14, aunque se han observado excepciones¹⁵.

No hemos encontrado publicaciones sobre patrones de dieta y sus factores determinantes o factores asociados en encuestas nutricionales de base poblacional en España. Por ello, el objetivo de este estudio ha sido identificar patrones dietéticos entre los adultos participantes en la Encuesta de Nutrición y Salud realizada en la Comunidad Valenciana a mediados de los noventa y explorar los posibles factores asociados a los patrones identificados.

Metodología

Población de estudio

Los datos de este estudio proceden de la Encuesta de Nutrición y Salud de la Comunidad Valenciana, realizada en 1994 sobre una muestra aleatoria representativa de población adulta de 15 y más años de edad (n = 2.439)^16,17. La participación global fue del 74,4% y el análisis final para este estudio se basa en 1.803 individuos (830 hombres y 973 mujeres) que proporcionaron información completa para las variables de interés.

Los participantes dieron su consentimiento para ser entrevistados por encuestadores expertos que realizaron también la exploración antropométrica y la toma de la presión arterial siguiendo protocolos estandarizados. El estudio contó con la autorización y colaboración de la Consellería de Sanidad y del Instituto Valenciano de Estadística, de la Generalitat Valenciana.

Evaluación dietética

Para evaluar la ingesta dietética se utilizó un cuestionario semicuantitativo de frecuencia alimentaria (CFA) de 93 ítems alimentarios (http://bibliodieta.umh.es/files/2011/07/CFA93.pdf), de estructura similar al utilizado por la Universidad de Harvard¹⁸. Este cuestionario ha sido validado en varias poblaciones adultas de la Comunidad Valenciana^19-21. Los participantes respondieron sobre la frecuencia de consumo habitual a lo largo del año previo para cada unidad o ración estándar de cada alimento, usando una de las 9 posibles frecuencias de consumo comprendidas entre "nunca o menos de una vez al mes" y "6 o más veces por día". Con la respuesta de cada ítem alimentario se calculó el promedio de ingesta diaria de cada uno de los participantes. A partir de estas se calculó la ingesta media diaria de cada nutriente para cada participante multiplicando la frecuencia de cada alimento por la composición nutricional de la porción especificada de cada uno de los alimentos, utilizando como fuente primaria las tablas de composición de Alimentos del Departamento de Agricultura Norteamericano²².

Se calcularon también índices alimentarios de amplio uso en la literatura como el aMED y AHEI basados en los criterios descritos por Fung et al.⁶ y el Score de adecuación de micronutrientes (MAS) basado en la recomendación de la FAO/OMS²³, que evalúa el cumplimiento de recomendaciones para la ingesta de 13 micronutrientes otorgándose para cada uno el valor 1 si se cumple y 0 si no se cumple la recomendación.

Covariables

Se recogió información sobre variables sociodemográficas, como edad, sexo (hombre, mujer), nivel de estudios (básicos, primarios, secundarios/superiores), estado civil (soltero/a, casado/a, viudos/separados) y otras variables relacionadas a estilos de vida como las horas de televisión al día, consumo de tabaco (no/si) y alcohol (gramos/día), práctica de deporte o actividad física regular (no/si). En un examen físico, se obtuvo el peso, medido en kilogramos utilizando una balanza electrónica con lectura digital (Tefal, Topline model, precision ± 100 g, y la talla, medida en metros (cm) sin zapatos y en bipedestación, utilizándose cinta métrica flexible e inextensible. Para el peso y la talla se obtuvieron 2 mediciones y cuando se observaba discrepancia se tomaba una tercera medición, tomándose la media de las dos más concordantes. Se estimó el índice de masa corporal (IMC) como el peso en kg/talla en m², y se categorizó en IMC < 25, IMC 25-29,9 y IMC ≥ 30. Se recogió información sobre si los participantes habían realizado algún tipo de dieta en el año previo a la entrevista y sobre el número de horas de sueño habituales al día incluida la siesta.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS (versión 21.0 para Windows) y el nivel de significación utilizado fue 0,05. Se realizó un análisis descriptivo de las ingestas dietéticas, índices de calidad de dieta y variables sociodemográficas, antropométricas y de estilos de vida diferenciando por los diferentes patrones, mostrando media y desviación típica para variables cuantitativas y porcentajes para variables cualitativas. Para explorar las diferencias entre los tres patrones dietéticos encontrados se utilizó Chi-cuadrado para variables cualitativas y ANOVA para variables cuantitativas.

Para obtener los patrones de dieta se utilizó el análisis clúster mediante el método de las k-medias prefijando la obtención de 3 agrupaciones o clúster, lo que genera tres grupos mutuamente excluyentes comparando distancias euclídeas entre cada sujeto y cada centro de clúster ⁷. Los clúster fueron denominados de acuerdo a los grupos de alimentos que sobre el promedio han contribuido relativamente más a la ingesta de energía total. Para estimar la asociación entre los patrones identificados y las variables sociodemográficas, antropométricas y estilos de vida se estimaron odds ratios e intervalos de confianza del 95% (OR; IC 95%) mediante regresión logística multinomial múltiple tomando como categoría de referencia el patrón Mediterráneo.

Resultados

En la tabla I se presentan los tres patrones de dieta identificados con la ingesta diaria en gramos de los distintos grupos de alimentos utilizados. Por sus características y afinidades, estos tres patrones se han etiquetado como Prudente seguido por un 57,2% de los participantes, Mediterráneo seguido por un 29,1% y Occidental seguido por un 13,7% de participantes. El patrón Prudente se caracterizó por un consumo medio o moderado para la mayoría de grupos de alimentos respecto a los otros dos patrones identificados. El patrón Mediterráneo se caracterizó por una ingesta más elevada de pescado, carnes blancas, verduras, frutas, quesos, legumbres y café. El patrón Occidental se caracterizó por el consumo más elevado de alimentos ricos en grasa y azúcares como carnes rojas, embutidos, platos preparados, croquetas, grasa animal y vegetal, azúcar, bebidas azucaradas, dulces y chocolates y además por el consumo más elevado de todas las bebidas alcohólicas (vino, cerveza y otras bebidas alcohólicas).

El patrón Mediterráneo presentó los valores medios más altos para los tres índices de calidad alimentaria definidos a priori (aMED, AHEI y MAS). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones del índice MAS entre el patrón Mediterráneo y el patrón Occidental (tabla III). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los patrones Occidental y Prudente para el índice AHEI. El patrón Prudente mostró las puntuaciones más bajas para los tres índices.

En la tabla IV se presentan las características sociodemográficas, antropométricas y estilos de vida de los participantes según los tres patrones dietéticos. Entre los que seguían el patrón Prudente se observó la mayor proporción de obesos (17,8%) y la menor proporción de práctica actividad física regular (28,6%). Entre los seguidores del patrón Mediterráneo se observó la menor proporción de menores de 24 años (12,8%) y la menor proporción con estudios secundarios (27,8%). Los que seguían el patrón Occidental presentaron la mayor proporción de hombres (67,2%), de menores de 24 años (55,9%), de solteros (64,2%) y de consumidores de alcohol, con un 47,8% consumiendo más de 6 gr, así como la menor proporción de personas que indicaron hacer algún tipo de dieta en el último año (15,0%). En el análisis multivariante, tomando como referencia a los participantes que seguían el patrón Mediterráneo, los que seguían el patrón Occidental eran significativamente individuos más jóvenes, con mayor proporción de hombres, fumadores y que no hacían ningún tipo de dieta en el último año, y los que mostraron un patrón Prudente presentaron significativamente mayor número de hombres, personas que no practicaban actividad física regular y que no consumían alcohol.

Discusión

En este estudio basado en los datos de una muestra representativa de población adulta se han identificado tres patrones dietéticos etiquetados Prudente, Mediterráneo y Occidental. El patrón Prudente fue el más seguido por personas de mayor edad y entre las mujeres, y se caracterizó por un consumo intermedio de los principales grupos de alimentos y una menor ingesta de energía y la mayoría de nutrientes. El patrón Mediterráneo fue el segundo más frecuente, seguido más por adultos de mediana y avanzada edad y por mujeres, y caracterizado por un mayor consumo de alimentos típicos de la dieta mediterránea como frutas, verduras y pescado entre otros, y consecuentemente, por una mayor ingesta de vitaminas antioxidantes. Por último, el patrón Occidental fue el más frecuente en hombres jóvenes y se caracterizó por una mayor ingesta de alimentos ricos en grasas y azucares junto a un mayor consumo de bebidas alcohólicas.

Consecuentemente, el patrón Mediterráneo presentó las mayores puntuaciones de aMED, AHEI y MAS, mientras que el patrón Prudente la puntuación más baja del índice MAS. Los factores asociados significativamente con el patrón Occidental respecto al patrón Mediterráneo fueron la edad (ser joven), sexo (ser hombre), fumar y no hacer dieta en el último año, y los asociados al patrón Prudente el sexo (ser hombre), no practicar actividad física de forma regular y no consumir alcohol.

La mayoría de estudios que han explorado patrones dietéticos mediante análisis clúster, han identificado entre dos y cinco patrones dietéticos diferenciados^24-28. El número de patrones identificados y su posterior denominación podría ser criticado por arbitrariedad ya que el número de grupos a identificar por el análisis clúster se puede prefijar como en nuestro caso, tres grupos; no obstante, el resultado final dependerá en última instancia de la propia técnica a posteriori cuando se clasifican a los individuos según su mayor o menor frecuencia de consumo de los grupos de alimentos. Aun así, puede ser aún complicado etiquetar los patrones observados a partir de los resultados obtenidos aunque hacerlo basado en el conocimiento experto en nutrición y en los resultados observados en otros estudios para facilitar comparabilidad es una buena estrategia. En nuestro caso, para etiquetar los tres grupos observados, nos hemos guiado por los mayores y menores consumos de los principales grupos de alimentos, intentando encontrar similitud con otros patrones identificados en otros estudios^24-29. En este sentido, el patrón denominado por nosotros como Prudente presenta similitudes con el patrón denominado en otros estudios como Prudente, aunque al analizar los consumos de ese patrón se han encontrado también algunas similitudes de consumo con el denominado patrón Mediterráneo en nuestro estudio y otros estudios^9,10. Sin embargo, cuando se compararon los indicadores de calidad de la dieta definidos a priori, el patrón Prudente presentó los valores más bajos del indicador de adherencia mediterránea (aMED), lo que apoyaría nuestra decisión de usar la denominación de patrón Mediterráneo para el patrón que obtuvo la mayor puntuación en los indicadores de calidad de la dieta, así como la mayor ingesta de frutas, verduras, pescado, carnes blancas y legumbres entre otros, y también por la mayor similitud con el patrón tradicional de dieta mediterránea descrito en la literatura^6,28. Por último, se decidió etiquetar el tercer patrón como Occidental por su similitud al descrito en otros estudios como "Western pattern" y presentar el mayor consumo de embutidos, carnes rojas y dulces junto al mayor consumo de cerveza, vino y otras bebidas alcohólicas.

Al igual que lo observado en otros estudios, hemos encontrado diferencias sociodemográficas y de estilos de vida entre los seguidores de los diferentes patrones identificados que pueden ser de interés en salud pública^24-26,28. Por ejemplo, el mayor porcentaje de jóvenes que seguían el patrón Occidental en nuestro estudio, podría indicar un cierto abandono del patrón tradicional de dieta mediterránea por los más jóvenes que también ha sido señalado en otros estudios^28,31,32. Del mismo modo, el mayor consumo de platos preparados observado en el patrón Occidental podría también indicar un cierto abandono de la dieta mediterránea tradicional a favor de un mayor consumo de comida rápida²⁸. Por otra parte, el patrón Occidental fue seguido en menor medida por mujeres y más por solteros cuando se comparó con el patrón Mediterráneo aunque globalmente, ni el sexo ni el estado civil, resultaron significativos en el análisis multivariable. En nuestro estudio se observado también una asociación entre el consumo de tabaco y el patrón Occidental, similar a lo observado en otros estudios²⁸. Respecto al índice de masa corporal y los patrones dietéticos, no se ha encontrado asociación lo que coincide con lo publicado por otros estudios³³.

El estudio de la distribución de los patrones dietéticos observados en una muestra representativa de población adulta a mediados de los noventa en un área típicamente mediterránea como la Comunidad Valenciana podría aparentemente carecer de interés por la antigüedad de los datos. Sin embargo, en la actualidad no existen datos más recientes publicados sobre patrones dietéticos y por tanto estos datos empíricos tendrían interés actual en salud pública como punto de referencia para hacer vigilancia nutricional y estudiar la evolución en el tiempo de los patrones dietéticos. Dado que se ha observado que una mayor adhesión a patrones como el Prudente y el Mediterráneo, supuestamente más tradicional en nuestro medio, puede reducir el riesgo de mortalidad total y cardiovascular, y que una mayor adhesión al patrón Occidental puede aumentar el riesgo entre mujeres inicialmente sanas, lo que justificaría la menor mortalidad total y cardiovascular observada en ellas⁴, este estudio supone también una buena evidencia empírica analizar en un estudio posterior las posibles consecuencias de seguir cada patrón dietético sobre el riego de los principales problemas de salud y hacer recomendaciones a población adulta española.

Con todo ello, pensamos que los tres patrones dietéticos identificados en este estudio como Prudente, Mediterráneo y Occidental, ofrecen un cuadro global de los patrones dietéticos de la Comunidad Valenciana en los noventa a partir de los datos recogidos por la Encuesta de Nutrición y Salud, así como de los factores asociados a esos patrones. Aunque el patrón Mediterráneo no fue el más prevalente, sí se asoció a conductas y hábitos de vida más saludables, lo que debería servir como referencia para estudiar posibles estrategias de intervención que eviten su abandono a nivel poblacional dados sus probados efectos saludables³⁴. Por otra parte, aunque el patrón Occidental resultó el menos prevalente, fue en cambio más seguido entre jóvenes, hombres y fumadores lo que podría conllevar un mayor riesgo de enfermedades y muerte. Sería recomendable realizar Encuestas Nutricionales de base poblacional que permitan hacer vigilancia nutricional y analizar la evolución de estos patrones dietéticos y sus posibles efectos sobre la mortalidad a medio y largo en población española.

Contribuciones de autoría

EMNM, DC contribuyeron por igual a la elaboración del manuscrito; JV, JQ fueron investigadores principales del estudio original; EMNM; DC, MGH y JV, han participado en la concepción del artículo; DGM y SGP han contribuido a la obtención de los datos nutricionales; todos los autores han participado en la revisión crítica y han aceptado la versión final.

Agradecimientos

A todo el grupo EPINUT, encuestadores y participantes en la ENCV.

Conflictos de intereses

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Dirección para correspondencia:
Eva María Navarrete-Muñoz
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